SEDACION y analgesia EN PEDIATRIA PRESENTACION AL XIX CONGRESO DE CUIDADOS INTENSIVOS PUCON NOVIEMBRE 2001

DESARROLLO DE LA PRESENTACION Sedación por no especialistas Complicaciones Definiciones y objetivos de la sedación Equipamiento requerido Evaluación del dolor Sedación en paciente intubado

SEDACION en pediatría BIBLIOGRAFIA American Academy of Pediatrics, Comittee on drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutics procedures. Pediatrics 1992; 89: 1110-5 Zeltzer LK, . Report of the subcomittee on the management of pain associated with procedures in childrens with cancer. Pediatrics 1990; 826-831 Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. ASA. Anesthesiology 1996; 85:459-71 Coté et al. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics 2000; 106; 4:633-644

Definiciones Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV SEDACION GRADOS Sedación Mínima (ansiolísis) Tipo II Sedación/analgesia moderada (sedación consciente) Tipo III Sedación/analgesia profunda Tipo IV Anestesia General

¿Existe la necesidad de sedar fuera de pabellón? Cada vez más un manejo más racional del stress y del dolor Cada vez más demanda de procedimientos Mejor conocimiento de los medicamentos y efectos Sedación por no especialistas en anestesia

Sedación por no especialistas *en anestesia* Pediatras Médicos UCI Médicos de Urgencia Personal medico y paramedico de rescate Enfermeras

RECOMENDACIONES AAP (Pediatrics. 89110/115, 1992) Escalada entre sedación y anestesia Recomendaciones Evaluación médica pre-sedación, especialmente vía aérea Ayuno apropiado Monitorización Equipamiento y facilidades Habilidades Respaldo Registros Criterios de alta

¿Qué procedimientos? Punción lumbar Biopsia medular Cirugía menor (suturas) en urgencia Instalación cateteres arteriales, venosos, urinarios Instalación drenajes pleurales Exámenes por imágenes (scanner, resonancia) Boncoscopias Reducción fracturas Instalación catéteres centrales Gastroscopias, endoscopías

Objetivos de la sedación Minimizar el discomfort físico y mental Obtener cooperación y/o facilitar el procedimiento Preservar la seguridad del niño Devolverlo a su estado previo tan pronto como sea posible

Disconfort, falta cooperación Hipoxia, daño cerebral, PCR SEDACION. Reflejos preservados Vía aérea permeable Respuesta apropiada Pérdida reflejos Vía aérea no permeable Respuesta inapropiada Sedación consciente “Sedo analgesia” Sedación profunda Anestesia general Sedación ligera Despierto Disconfort, falta cooperación Hipoxia, daño cerebral, PCR

Complicaciones de la sedación en niños Factores contribuyentes Cualquier droga tiene complicaciones Complicaciones se producen en todas las área donde se use sedación (UCI, pabellón, urgencia, fuera del hospital) Mayor riesgo 1-6 años 80% % respiratorio Mayor parte evitables Se require habilidades y no solo normas Coté. Pediatrics 2000.

COMPLICACIONES SEDACION EVENTO ADVERSO Intrahospitalario Extrahospitalario (Pacientes más sanos y mayores) Evento primario Respiratorio 80% PCR secundario 14% 54% Resucitación inadecuada 2% 57% Muerte o daño neurológico 37% 92%

COMPLICACIONES Los pacientes que estaban monitorizados con oxímetro de pulso tuvieron menos daño Evento Intrahospitalario + oxímetro pulso: MENOR DAÑO

Complicaciones de la sedación en niños Factores protectores? ... compliance with the AAP guidelines for monitoring during sedation resulted in prompt recognition and treatment of the airway problems without sequelae. Pediatrics. Octubre 2001.

TIPO 1. Sedación mínima (ansiolísis, analgesia) ESTADO Conciencia Normal, responde ordenes Vía Aérea No afectada Ventilación espontánea Cardiovascular

TIPO 1. Sedación mínima (ansiolísis, analgesia) Indicaciones: Lograr cooperación, disminuir stress Premedicación preoperatoria Procedimientos menores: Punción venosa, toma muestra ¿Qué administrar? Midazolam oral (nasal) AINE ASA I y II (III) No requiere supervisión mayor No requiere ayuno

TIPO 2. Sedoanalgesia moderada (sedación consciente) ESTADO Conciencia y respuesta Respuesta apropiada a la estimulación verbal o táctil Vía Aérea NO requiere apoyo, reflejos mantenidos Ventilación espontánea Adecuada Cardiovascular Generalmente no afectada

TIPO 2. Sedoanalgesia moderada (sedación consciente) Indicaciones: ??? Muchos procedimientos van a requerir sedación profunda Personal entrenado en apoyo de la ventilación Requiere ayuno

TIPO 3. Sedación profunda ESTADO Conciencia Respuesta sólo a la estimulación verbal o táctil intensa Vía Aérea Puede requerir apoyo (sonda nasofaríngea, levantar mandíbula) Ventilación espontánea Puede no ser adecuada Cardiovascular Generalmente no afectada

TIPO 3. Sedoanalgesia profunda Indicaciones: > parte procedimientos Broncoscopias Gastroscopias Reducción fracturas Curación inicial quemaduras Quién puede administrar: personal médico entrenado Donde: donde existan facilidades BOX de reanimación UCI Salas equipadas

Sedación profunda Problema: niño COMBATIVO que no sabe farmacología Objetivo: niño que permanece inmóvil e inconsciente durante el procedimiento pero que puede ser despertado por un estímulo vigoroso Difiere de la anestesia general en que La analgesia puede ser insuficiente Reflejos protectores no siempre alterados Problema: niño COMBATIVO que no sabe farmacología

TIPO 4. Anestesia General ESTADO Conciencia NO Respuesta a la estimulación verbal o táctil repetida o dolorosa Vía Aérea Generalmente requiere apoyo Ventilación espontánea Frecuentemente inadecuada Cardiovascular Puede estar afectada

RECOMENDACIONES Monitorización: PANI Oxímetro pulso ECG (pulso)

RECOMENDACIONES Equipamiento e infraestructura Algún sistema para proporcionar O2 en concentración elevada Algún sistema aspiración y sondas apropiadas Medicamentos de emergencia

Medicamentos para sedación y analgesia Anestésicos locales Ansiolíticos y sedantes Midazolam Hidrato cloral Barbitúricos Opioides Morfina Meperidina Fentanyl Anestésicos generales Ketamina Propofol N2O ELECCION DE DROGA Y TECNICA EXPERIENCIA NECESIDAD O NO DE PRODUCIR INCONSCIENCIA

Hipnóticos (propofol, pentotal) Opioides Inhalatorios RNM Sedación mínima y moderada Fentanyl, morfina Midazolam Diazepam Lorazepam Sedación Profunda Barbitúrico Ketamina Propofol Hidrato cloral Opioide Anestesia General Hipnóticos (propofol, pentotal) Opioides Inhalatorios RNM

RECOMENDACIONES. Criterios Alta Score ALDRETE Actividad Respiracion Circulacion Conciencia Color Responsable Indicaciones post-procedimeinto

Escalas evaluación dolor CONDUCTUALES FLACC FISIOLOGICAS Frecuencia cardiaca Presion arterial Tamaño pupilar Glicemia, cortisol AUTOREPORTE EVA, CARITAS Cualquier edad >4 años Sin disturbar paciente Requieren exámenes Pacientes que verbalizen Reproducible Pacientes intubados Fácil aplicación Parámetros reflejan no solo dolor No discriminarian dolor ansiedad

F l a c c

MEDICIONES POR AUTO-REPORTE EVA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin leve moderado severo muy severo peor dolor imposible

Sedación y Analgesia en Paciente Intubado

INDICACIONES SEDACIÓN en Paciente Intubado (UCI) Soporte respiratorio y de otros órganos (VM, hemofiltración etc.) Manejo postquirúrgico complejo (cirugía cardíaca, trasplantes, cirugía neonatal) Para realizar procedimientos (intubación, instalación cateteres, drenajes, etc)

Evaluación dolor en el paciente paralizado Tamaño pupilar Variabilidad latido a latido Conductancia de la piel

Dolor en paciente intubado: evaluación Tamaño pupilar Paralitic Holiday FLACC Signos vitales: alteraciones desde la basal “Paciente estable “ aumentar dosis analgésicos 10%-15% cada 3 - 4 días

Tamaño pupilar Valor en paciente paralizado Tamaño pupilar: balance simpático- parasimpático  actividad simpática  dolor Agentes ciclopléjicos Menor nivel plasmático opiodes NO es útil ICP RNPT extremos

OPIOIDES, Vida media contexto dependiente FENTANYL 0 150 300 Vida media (min) Alfentanyl Sufentanyl Remifentanyl 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Duracion infusion en hrs.

Sedación en UCI Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and analgesia of children in the pediatric intensive care unit. Tobias JD - Crit Care Med - 2000 Jun; 28(6): 2122-32 Tolerance, physical dependency, and withdrawal can occur after the prolonged administration of any agent used for sedation and analgesia in the PICU population.

ERRORES MAS FRECUENTES Sedar en ambiente no adecuado (facilidades, monitorización) Inapropiada combinación drogas Indaecuada evaluación riesgo Sedación por personal inexperto y no entrenado (madres) Alta precoz

A QUE PACIENTES NO SEDAR ASA III o IV Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia amigdalianao adenoidea importante) Obesidad mórbida Cardiopatia descompensada Prematurez (< 60 sem postgestacionales) Neurológico:> Sd. convulsivo no controlado, apneas centrales Estómago lleno y sedación profunda