INFECCIONES PARASITARIAS Y MICOTICAS EN EL EMBARAZO Dr. Jorge Echeverría E.

Candidiasis vaginal Las infecciones por cándida ocurren en el 30% de las mujeres embarazadas Los factores que contribuyen a la candidiasis durante el embarazo incluyen: Aumento de estrógenos Aumento del glicógeno en la vagina Aumento de la acidez vaginal Depresión en la inmunidad celular

Candidiasis vaginal No se ha implicado a la candida en la corioamnioitis Tratamiento Nistatina Imidazolicos en ovulos o en crema No se recomienda el uso de imidazólicos orales. Alta tasa de recurrencia

Parasitosis Humanas Phylum Clase Ord/Fam Genero Protozoa Rhizopodea Entamoeba Trichomonas Giardia Zoomastigophorea Trypanosoma Leishmania Ciliata Balantidium Sporozoa Pneumocystis Toxoplasma Plasmodium Nematoda Aphasmidea Ascaris Necator Phasmidea Strongyloides Enterobius Platyhelmintos Cestoidea Taenia Hymenolepis Schistosoma Fasciola Trematoda Paragominus

Parasitosis Intestinales Ascaris, Necator, etc. Tratamiento Mebendazol 100 mgr bid VO por 3 días Amebiasis intestinal Metronidazol 500 mgr c 8 hrs VO x 3-5 días

Tricomoniasis 180 millones de nuevos casos al año en el mundo 2-3 millones en los USA. Afecta 80.000 embarazos en los USA Tasas de infección más altas en mujres de 30 años que en adolescentes. Mayor incidencia en mujeres con múltiples comp. sex. y en poblaciones con alta incidencia de ETS.

Tricomoniasis Síntomas 50% Asintomática 23-82% Prurito 50-75% Leucorrea 10-50% Dispareunia Signos Leucorrea abundante Coloración verduzca amarillenta Inflamación o eritema de la vulva y vagina

Tricomoniasis Período de incubación 4-7 días Varía de 2 a 28 días. Transmisión Relaciones sexuales Organismo puede sobrevivir varias horas en ambiente húmedo y caliente fuera del cuerpo humano

Tricomoniasis Protozoo flagelado Incrementa el riesgo de RPM, parto prematuro y bajo peso al nacer. Infección 2do trimestre riesgo 30% 3er trimestre riesgo 40% Incrementa el riesgo de transmisión de VIH. Mecanismos: Aumenta la presencia de CD4 en vagina Disrupción de la integridad de la pared de la vagina.

Tricomoniasis Diagnóstico Clínico Frotis (62-80% sensibilidad) Pap (61% sensibilidad Cultivo 3-7 días. (95% sensibilidad) PCR (95% sensibilidad)

Tricomoniasis Tratamiento Metronidazol 2 gr VO Stat luego de la semana 12 de gestación 500 mgr VO c / 12 hrs por 7 días 5% de resistencia CDC Tinidazol No debe usarse en el embarazo Tratar al compañero sexual

Toxoplasmosis USA 3300 Niños al año que nacen con toxoplasmosis congénita Incidencia 0.5-8 por mil mujeres embarazadas

Toxoplasmosis Causada por el protozoario Toxoplasma gondii El huésped definitivo son los gatos Oocisto, Quiste y Trofozoito o taquizoito Trofozoito requiere ambiente intracelular Los gatos excretan el oocisto, en las heces Los seres humanos ingieren los oocitos que se convierten en trofozoitos pudiendo infectar múltiples órganos. Después de la invasión los organismos se multiplican llenando el citoplasma de las células hasta estas se rompen

Toxoplasmosis Luego la reacción inflamatoria genera la producción de quistes Se pueden formar tan temprano como al 8vo día de infección y pueden persistir toda la vida del huésped. Los lugares más frecuentes de infección latente son: músculo esquelético, corazón y cerebro. El huésped definitivo es el gato. En el intestino del gato es donde se producen los ovocitos. Una vez eliminados forman esporas, haciendose infecciosos. Con suelos húmedos y climas templados pueden permanecer vivos hasta por un año.

Toxoplasmosis Transmisión Alimentos contaminadas con oocitos (heces de gato)  oocitos Carne inadecuamente cocida (vegetarianos tienen menos incidencia de toxoplasmosis) -> quistes tisulares Transplacentaria Todas las formas del parásito son destruidas con calor o congelación Los quistes tisulares y los oocitos son resistentes a la digestión

Toxoplasmosis La mayoría de las infecciones maternas son asintomáticas. Signos clínicos: adenopatías y cansancio sin fiebre significativa Ganglios más afectados cervicales, suboccipitales, supraclaviculares, axilares e inguinales. Rara vez se afetan bazo e higado.

Toxoplasmosis Si una mujer embarazada desarrolla toxoplasmosis, existe un riesgo de 40% que el feto esté infectado. La mayoría coincide en que el riesgo de transmisión es menor al 50% Entre más tarde ocurra la infección mayor el riesgo de transmisión vertical, pero menor el riesgo de severidad de la infección I trimestre 15% III trimestre 60% Es en particular, rara la transmisión en las primeras 8 semanas de gestación La mayoría de los niños están asintomáticos pero cerca de un 15% serán severamente afectados Los hallazgos pueden incluir: corioretinitis, sordera, ceguera, convulsiones, hidrocefalia, microcefalia, fiebre, hepatoesplenomegalia, etc. Tríada Clásica: hidrocefalia, corioretinitis y calcificaciones cerebrales.

Toxoplasmosis Estudio prospectivo 5 años de neonatos demostró: 85% retardo mental 75% convulsiones, espasticidad 50% alteraciones visuales 15% trastornos de audición

Toxoplasmosis Test de Sabin Feldman Prueba serológica, anticuerpos que impiden al azul de metileno ingresar al citoplasma del toxoplasma Suero de persona enferma se mezcla con trofozoitos de Toxoplasma. El suero tiene Acs que previene que los trofozoitos se impregnen del azul de metileno y por ende, los trofozoitos no se manchan. Resultado Positivo

Toxoplasmosis Diagnóstico a través de determinación de anticuerpos antitoxoplasmosis IgG IgM IgG Anticuerpos aparecen, a la 1-2 semanas y pican a los 1-2 meses y usualmente persiste de por vida. Los niveles puedan alcanzar de 300 a 3.000 UI/mL. IgM aparecen a los 10 días y persiste por varios meses. Test de avidez de IgG. Mide la fuerza de la unión antígeno anticuerpo que aumenta con la duración de la infección En los USA, se aconseja como método diagnóstico la PCR.

Toxoplasmosis Hallazgos por ultrasonido Ventriculomegalia Ascitis Calcificaciones intracraneales Hepato esplenomegalia

Toxoplasmosis Tratamiento Espiramicina 500 mgr c/ 8 hrs VO 3 semanas de tx y una de descanso por mes Sulfadiacina 1gr c/ 6 hrs VO + 25 mgr diarios de pirimetamina

Toxoplasmosis Recomendaciones Cocinar la carne hasta dejarla bien cocida Lavado de manos Lavado de frutas y verduras Si realiza jardineria protegerse manos con guantes Veterinarias o familias con gatos en la casa. Evitar el contacto directo con las heces de los gatos y hervir sus receptáculos de heces

Malaria Factores asociados al embarazo 350 a 500 millones de episodios al año en el mundo. La mayoría en Africa Causada por Plasmodium Falciparum, vivax, malariae, ovale Factores asociados al embarazo Mujer embarazada tiene una depresión en la inmunidad celular Mayor tendencia a la hipoglicemia debido a una mayor actividad b pancreatica, hiperrinsulinemia materna, demandas de glucosa por parte del parásito y aumento de demandas metabólicas maternas durante la fiebre

Malaria La infección ocurre por la picadura del mosquito Anopheles (vector). Los esporozoitos están en las gládulas salivales del mosquito Hembra, que requiere sangre para la reproducción de sus huevos Pero también a través de: transfusiones, transplantes, parto o agujas contaminadas Los esporozoitos entran a los hepatocitos, donde se transforman en su estado exoeritrocítico (esquizoitos) Llegan al hígado en menos de 30 minutos El estado exoeritrocítico es asintomático. Puede durar de 7 a 30 días

Malaria Luego los merozoitos sales de los hepatocitos e invaden los glóbulos rojos, entrando en la fase eritrocítica y produciendo la replicación a través del proceso denominado esquizogonia. Los merozoitos no pueden volver a invadir los hepatocitos La fiebre y escalofríos son causados por la ruptura de los glóbulos rojos. La esquizogonia dura 48-72 hrs. Los merozoitos producen entonces gametocitos femeninos y masculinos, que cuando son ingeridos por un mosquito se combinan en el intestino del mosquito reiniciando todo el ciclo nuevamente. 10 días después de la fertilización ya se han formado los esporozitos que viajan las glándulas salivales

Malaria El plasmodium falciparum invade eritrocitos jóvenes y seniles, produciendo una mayor parasitemia. El plasmodium vivax y ovale, pueden permanecer latentes en el hígado y causar reinfecciones posteriores El plasmodium falciparum tiene el mayor efecto en morbimortalidad materna y fetal

Malaria Laboratorio Diagnóstico Frotis de sangre periférica Cuadro clinico (fiebre, escalofríos) 7-30 días luego de la picadura Fiebre dura por episodios de 6-10 horas Frío, Calor Sudoración Síntomas desaparecen y recurren 36 – 48 hrs Laboratorio Frotis de sangre periférica

Malaria Malaria Placentaria Se refiere a la acumulación de eritrocitos infectados por Plasmodium en el espacio intervelloso de la placenta, causando cambios histológicos entre ellos daño de la membrana basal coriomaniótica mediado por leucocitos. La malaria placentaria junto con la anemia pueden generar P.P. y RCIU.

Malaria Efectos en el embarazo: Aumenta el riesgo de aborto y parto pretérmino Bajo peso al nacer (RCIU) En áreas donde la malaria es endemica, contribuye en un 8-36% al bajo peso al nacer Afecta más severamente a las primigrávidas Muerte fetal intrautero Malaria congénita 0.5-40%

Malaria Los eritrocitos infectados con malaria se unen a receptores específicos en la placenta, especialmente a los receptores de Condroitin sulfato A, interfiriendo con el transporte de oxígeno y nutrientes a través de la placenta Las pacientes que desarrollan inmunidad parcial, desarrollan anticuerpos IgG que impiden la adhesión de eritrocitos infect.

Malaria Tx Cloroquina (Aralen, Sanofi Aventis) Dosis Total: 1500 mgr Inicial: 600 mgr, 6 hrs 300 mgr, 24 hrs 300 mgr, 48 hrs 300 mgr Pirimetamina (combate forma exoeritrocítica) Debe suministrarse en el postparto 15 mgr/día x 15 días Hidroxicloroquina (Plaquinol, Sanofi Aventis) y Clindamicina En caso de Plasmodium falciparum hay una gran resistencia Pirimetamina 25 mgr Sulfadoxina 500 mgr 3 tabletas VO Sulfato Quinina 10 mgr/kgr c 8 hrs VO por 3-10 días Clindamicina

Malaria OMS Recomienda para malaria no complicada la clindamicina CDC Recomienda para infecciones severas quinidina y clindamicina

Malaria ACT Artemisin Combination Therapy Nueva terapia Datos no concluyentes de seguridad en primer trimestre La artemisina y sus derivados actúan sobre las formas sexuales y asexuales del parásito y tiene poca tendencia a generar resistencia

Malaria Prevención CDC recomienda no viajar a áreas donde la malaria sea endémica mientras se encuentre embarazda Si tiene que viajar, utilizar profilácticamente Mefloquina Cloroquina

Malaria Prevención para viajeros Utilizar blusas con manga larga y pantalones largos Permancer dentro de la habitación al amanecer o al atardecer Utilizar repelente con DEET (N, N-diethyl-m-toluamida) o Picardina. El «off» contiene DEET

Malaria Prevención en áreas endémicas para prevenir y controlar malaria durante el embarazo Tratamiento preventivo intermitente TPI Redes tratadas con insecticidas Tratamiento efectivo de la malaria durante el embarazo TPI (tratamiento preventivo intermitente) Administración en intervalos de antimaláricos Sulfadoxina Pirimetamina (2do o 3er trimest).