ALERGIA AL Luisa Lacosta Torrijos Residente 4º año Anestesia y Reanimación HUMS 2010

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

CLINICA: (zonas del organismo donde hay más mastocitos) Reacciones de HS tipo I (IgE): Leves: Piel -----Eritema, urticaria, edema… Moderadas: Respiratoria, Cardiovascular, Digestiva ---nauseas, vómitos, estridor, disnea, hipoTA… Graves: Shock anafiláctico ----(hipoxia e hipoTA severas, compromiso neurológico)

ANAFILAXIA “Reacción alérgica, a menudo de inicio explosivo, producida por la liberación al torrente circulatorio de gran cantidad de mediadores biológicos procedentes de la degranulación de mastocitos y basófilos, actuando sobre diferentes órganos diana, dando lugar a múltiples manifestaciones clínicas”. Precisar sensibilización previa Salvo situaciones de reacciones cruzadas

IMPORTANCIA 1/3 de los PROBLEMAS GRAVES PERIOPERATORIOS se relacionan con la ANESTESIA Las reacciones alérgicas son uno de los factores que más contribuyen morbimortalidad Imprevistas… pueden llegar a ser muy graves → → secuelas anóxicas y muerte Implicaciones legales F. Escolano Villén.(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 67-70) Reacciones alérgicas durante la anestesia. Situación actual y perspectivas de futuro

REACCIONES ALÉRGICAS EN ANESTESIA (TORRES) Los síntomas más frecuentes: Cutáneomucos 80% Cardiovascular: 53% (hipoTA, taquicardia) Broncoespasmo 35% 10-14% sólo afectan a un sistema---- dificulta el diagnóstico

Mertes PM, Laxenaire MC. Épidémiologie des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes peranesthésiques en France. Septième enquête multicentrique (Janvier 2001-Décembre 2002. Ann Fr Anesth Réanim; 2004;23(12):1133-1143. Colapso vascular ----único signo en 21,7% de las reacciones anafilácticas graves En los casos de alergia con parada cardíaca, en el 51,7% aparece aislada sin otros síntomas acompañantes Cuando aparezca parada cardíaca, colapso vascular, broncoespasmo, aunque sean signos aislados debemos poner en marcha el protocolo diagnóstico inmediato

> GRAVEDAD En Tto con β bloqueantes, IECAS Bajo anestesia espinal Asmático de base Pacientes cardiópatas

Escolano F, Valero A, Huguet J, Baxarias P, de Molina M, Castro A, et al. Estudio epidemiológico prospectivo de las reacciones anafilactoides perioperatorias ocurridas en Cataluña (1996-97). Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49(6):286-293 Navarro J, Escolano F, Sanchez JC, Mansilla R, Castillo J. Incidence of severe perioperative anaphylactoid reactions. Eur J Anaesthesiol 2003;20 (Suppl30):A-26 ESPAÑA: 2 únicos estudios prospectivos realizados “incidencia de reacciones alérgicas” 1/ 7.085 anestesias 1/ 10. 263 anestesias (sólo anestesia general 1/ 6.973) El 56- 87% de las reacciones alérgicas intra y postoperatoriamente son moderadas o severas

DIAGNÓSTICO REACCIÓN ALÉRGICA Historia clínica compatible Pruebas cutáneas positivas Prueba IgE específica (limitación---no hay para todos los fármacos) Triptasa > 25 µgr/L

10-28% anamnesis de los pacientes refieren alergia a algún fármaco F. Escolano Villén.(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 67-70) Reacciones alérgicas durante la anestesia. Situación actual y perspectivas de futuro 10-28% anamnesis de los pacientes refieren alergia a algún fármaco Alergias + frec en población general: Antibióticos (50%) AINES (22%) Contrastes radiológicos ( 7%) Sólo en los estudios de España y Dinamarca aparecen publicadas reacciones a AINES. Estos estudios incluyen período en sala de Reanimación Metamizol (+ frec) no está comercializado en la gran mayoría de los países

Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, et al Mertes PM, Laxenaire MC, Lienhart A, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia: guidelines for clinical practice. J Invest Allergol Clin Immunolol 2005; 15:91-101. Según estudios de SFAR desde 1984 -2002 7 encuestas(4000 pacientes) Anestesia General 54- 70% ------------BNM 15-22% ----------Látex 14,7% -----------Antibióticos 2,8% -----------Expansores del plasma (Dext-Glfnd) 2,4% -----------Opiáceos 0,8% -----------Hipnóticos (Propofol-huevo) 0,6% -----------Anestésicos locales 2.4% -----------Otros F

Látex 2º causa de reacción anafiláctica en adultos Pero la 1ª causa en los niños

ALERGIA AL LATEX

La alergia al látex ha sido identificada hace relativamente pocos años. Años 70 alarma! Enf. Transmisión Parenteral (VIH…) Sanitario ↑ empleo de guantes de látex Nutter AF. Contact Urticaria to rubber. . Br J Dermatol 1979; 101: 597-8 La Food and Drug Administration (FDA) en 1991 dirigió la atención hacia este sentido. Gran problema sanitaro. Enfermedad de declaración obligatoria.

El látex proviene del árbol del caucho Hevea Braziliensis en el Amazonas. Vulcanización, 130ºC, + productos químicos 240 péptidos de los cuales 50 pueden fijar IgE-alérgenos Uso cotidiano: Guantes, globos, preservativos…

INCREMENTO EN INCIDENCIA Mertes PM, Laxenaire MC – Allergic reactions occurring during anaesthesia. Eur J Anaesthesiol, 2002; 19: 240-262 Jacqmarcq O, Karila C, Carli P — Látex-induced anaphylactic shock following graft reperfusion during renal transplantation. Ann Fr Anesth Reanim, 2005;24:547-550. INCREMENTO EN INCIDENCIA Reacciones Anafilácticas Severas atribuibles al látex 1980 ----- 0,5% 1990 -----15% La mayoría ocurren en el período perioperatorio En la población sanitaria la incidencia sigue ↑. Principal factor responsable de la sensibilización -----GUANTES

La prevalencia en la población general es 1% http://www.asahq.org/publicationsAndServices/latexallergy.pdf. 2004 Konrad C, Fieber T, Gerber H et al - The prevalence of latex sensitivity among anesthesiology staff. Anesth Analg, 1997;84:629-633. PREVALENCIA La prevalencia en la población general es 1% La prevalencia en anestesiólogos: 12,5 -15,8% sensibilizados sin síntomas 2,4% sensibilizados con síntomas de alergia 24% dermatitis de contacto

Vías de contacto: Piel- Mucosas Vía respiratoria Intravenosa Serosas . Vías de contacto: Piel- Mucosas Vía respiratoria Intravenosa Serosas Vísceras

Se ha demostrado Reacción Cruzada con Puesta al día: Alergia al látex. Diagnostico y aspectos terapeuticos. Allergol Immunopathol (Madr). 2001 Sep-Oct;29(5):212-21. Sanchez EPIDEMIA 3-25% del personal sanitario es alérgico al látex SÍNDROME LATEX- FRUTA Se ha demostrado Reacción Cruzada con Plátano * Kiwi * Aguacate Castaña * Tomate * Patata DIAGNOSTICO: Prick Test (más útil, más rentable)

Axon AD, Hunter JM. Editorial III: anaphylaxis and anaesthesia— all clear now? Br J Anaesth 2004; 93: 501–4 Kroigaard M, Garvey LH, Menne T, Husum B. Allergic reactions in anaesthesia: are suspected causes confirmed on subsequent testing? Br J Anaesth 2005; 95: 468–71 La identificación del agente causal es difícil y muchas veces NO SE HACE!!! “SUPONER” la sustancia responsable NO es la forma más segura de actuar y pone en riesgo innecesario un significativo número de pacientes Usamos ↑↑ fármacos Interacciones Molécula-(epítope) entre los ≠ metabolitos DESCONOCIDA

Prick TEST/ TEST INTRADÉRMICO Singapore Med J. 2008 Jun;49(6):483-7. Anaphylaxis during general anaesthesia: one-year survey from a British allergy clinic. Chong YY, Caballero MR, Lukawska J, Dugué P. . Prick TEST/ TEST INTRADÉRMICO “Gold estandar” Incluye las drogas que habitualmente usamos en anestesia salvo ag. Inhalatorios. Alta Sensibilidad y Especificidad. Pero aun así puede tener FP y FN. Podemos necesitar otro test de confirmación IgE ESPECÍFICA (enzimoinmunoanálisis CAP, RAST…) En el momento de la reacción y unas semanas después No está disponible para todos los fármacos usados en anestesia Alta Especificidad, baja Sensibilidad

TRIPTASA en suero UTIL EN REACCONES ATÍPICAS O DUDAS Indicador de degranulación de mastocitos inmune o no inmune. Su positividad nos indica etiología anafiláctica o MASTOCITOSIS Si sale negativo no descarta causa alérgica porque puede ser reacción muy leve Ayuda al Diagnóstico diferencial. Descarta otra enfermedad concomitante o efectos secundarios de los fármacos como causa de la hipoTA y broncoespasmo. Postmortem ayuda legal Niveles en CN: 2- 14 ng/ml. Positivo > 25 ng/ml o µgr/L Especificidad 93% VVP 95%. UTIL EN REACCONES ATÍPICAS O DUDAS Fisher MM, Baldo BA. Mast cell tryptase in anaesthetic anaphylactoid reactions. Br J Anaesth 1998; 80:26-9

CITOMETRÍA DE FLUJO. BASOTEST. FAST-FLOW-CAST Los test in vivo e in vitro pueden fallar Necesitamos un test ALTERNATIVO: Rápido, seguro, barato, ↑S y ↑E Información sobre posibles pruebas cruzadas Alternativas más seguras Estudio in vitro. Expresión CD63 en basófilos Test de activación de basófilos al exponerlos a un determinado antígeno Ideal para Reacciones de HS tipo I (IgE) Entre 6 semanas ----- 12 meses tras la exposición LATEX------ S: 93%, E: 91,7%

Antibióticos β Lactámicos: Perioperative anaphylaxis from locally applied rifamycin SV and latex D. G. Ebo1, G. Verheecke2, C. H. Bridts1, C. H. Mertens1 and W. J. Stevens1* Br J Anaesth 2006; 96: 738–41 Antibióticos β Lactámicos: 21 pacientes Relajantes NM: 22 pacientes Reactividad cruzada entre Rocuronio y Vecuronio Alternativa segura Cisatracurio % S E IgE 38 87 C.F. 50 94 % S E C.F 91,7 100

% S E IgE C.F. HC de alergia + PrickTest IDR + 37’9 93 50 Torres MJ, Blanca M, Fernandez J, et al. Diagnosis of immediate allergic reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy 2003; 58:961-72 HC de alergia + PrickTest IDR + No significación estadística % S E IgE 37’9 93 C.F. 50 Uniendo ambos test se alcanzan S: 81%

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anafilactoides Por activación del complemento Histaminoliberación Succinilcolina, Morfina, Atracurio, Tiopental Contrastes yodados, Protamina… Mastocitosis sistémica Estímulos: tª, trauma, F TTº= antiH1, H2. Corticoides. CromoglicatoNa2 Edema angioneurótico (déficit Ez inh C1 adquirido, hereditario) edema no pruriginoso ± grave generalmente sin trigger TTº: administrar EZ periQ, danazol,amchafibrin, plasma?, ALR,protección Vía Aérea

GUIA DE ATENCION SANITARIA EN LA ALERGIA AL LATEX JUNTA DE CASTILLA Y LEON 2009

Promover ambientes seguros Detectar el mayor número de casos de riesgo alto de alergia al látex y derivarlos para estudio diagnóstico HOJA DE REGISTRO Promover ambientes seguros (ej. Sustitución de guantes empolvados por otros sin polvo y libres de látex o con bajo contenido en proteinas) Exigir certificados al proveedor Comité multidisciplinar de alergia al látex Carro de paradas libre de látex en cada servicio detallado En estas áreas “Listado de material específico”

UNIDADES O SERVICIOS QUE DISPONDRAN DE ZONA LIBRE DE LATEX Urgencias Paritorios Cuidados Intensivos Reanimación Pediatría Ginecología y Obstetricia Medicina Interna (1 habitación para ≠ especialidades médicas) Cirugía (1 habitación para ≠ especialidades Q) Quirófano

FUNCIONES DEL COMITÉ Promover la asistencia segura a todos los pacientes alérgicos al látex a través de la aplicación continua de las medidas propuestas, basadas en el uso de material y un ambiente libre de látex Evitar el uso de guantes empolvados en todo el entorno sanitario Fomentar carros de paradas en centros sanitarios incluso vehículos en toda la Comunidad Autónoma Exigir certificado en todo producto susceptible de llevar látex Formación de todos los profesionales

CARTEL: “ALÉRGICO AL LATEX” paciente cama habitación quirófano

COCINA: MANIPULADORES DE ALIMENTOS Recomendación de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN)

SUPERVISORA: Encargada de advertir al personal sanitario y no sanitario (celadores, cocina, limpieza…) de la existencia de paciente alérgico al látex. JEFES DE SERVICIO Y SUPERVISORA: Encargados de disponer del material necesario. Listados Colchón Sistemas de Infusión Fonendoscopio Llaves de 3 pasos Manguito de tensión Sondas (alim, urin) ECG Fármacos Gafas, mascarillas de O2 Jeringas, Ersmach…

PACIENTES QUIRÚRGICOS Programarla 1ª de la mañana. Limpieza (guantes!) y ventilación a P+ con puertas cerradas mínimo 6h antes Informada Anestesia y Supervisora de quirófanos de la llegada de paciente alérgico al látex preparado todo el material Todo personal sanitario del circuito informado Puertas cerradas con cartel Mínimo trasiego de personal a este quirófano Calzas, ropa, cubrir mesa de quirófano con doble sábana incluídos reposabrazos

Elegir F de baja liberación de histamina Utilizar mínimo nº de fármacos posible, administrarlos de forma lenta y diluída Elegir F de baja liberación de histamina Atentos a cualquier posibilidad de aparición de un cuadro grave (preparados medicación necesaria para Tto urgente) En caso de aparición de reacción alérgica grave extraer 20ml de sangre y congelar el suero a -20ºC bajo cero 1-2h Analítica completa Metilhistamina en orina Complemento IgE total Triptasa 6h 24h

LISTADO DE MATERIALES

REACCIÓN ANAFILÁCTICA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO REACCIÓN ANAFILÁCTICA

premedicación No existe una normativa estandar La reacción anafiláctica únicamente puede evitarse con el NO CONTACTO de la sustancia implicada La eficacia de la premedicación no está claramente demostrada salvo para cuadros de histaminoliberación no específica o anafilactoides por activación del complemento Disminuye la gravedad del cuadro anafilactoide Enmascara y retrasa el diagnóstico de la reacción No sabemos si ↓ la morbimortalidad Sánchez Palacios A, Ortiz Ponce M, Rodríguez Pérez A — Allergic reactions and pseudoallergies in surgical interventions with general anesthesia. Allergol Immunopathol, 2000;28:24-36

premedicación 24- 36h antes de la cirugía Mantenerse antihistamínicos 3 días, corticoides 1 semana Difenhidramina 30- 50mg/8h vo Ranitidina 150mg/12h vo Prednisona 20mg/8h vo

Tratamiento inicial shock anafiláctico Interrumpir la administracion de la/s sustancia/s sospechosas Mantener permeable la vía aérea O2 100% Suspender la administración de anestésicos, sangre, antibióticos Administrar fluidoterapia ≈30ml/kg en la primera hora Ojo cardiópatas! Administrar ADRENALINA bolos 0,1µgr/kg iv (según respuesta) adultos Adrenalina Endotraqueal x 10 veces dosis iv Adrenalina im o sc: 300-500 µgr (10µ/kg niños) cada 15’

Tratamiento secundario shock anafiláctico Corticosteroides: Hidrocortisona: 5mg/kg iv . 2,5 mg/kg 6h después Metilprednisolona: 1mg/kg iv. 0,8mg/kg 6h después Antihistamínicos: Desclorfeniramina: 5mg iv lento. Repetir 7 8h Ranitidina: 50mg iv diluída en 5’ β adrenérgicos inhalados Apoyo de drogas vasoactivas si precisa Vigilancia constante de Vía Aérea- Ventilación UCI Glucagón si toma β bloqueantes: 5-15µgr/min en S glucosado al 5%

INMUNOTERAPIA Inmunoterapia es especialmente útil en enfermedades profesionales Exposición del/los alérgeno/s responsables en cantidades suficientes y constantes para producir desensibilización con el tiempo Finalmente son capaces de tolerar la exposición al látex en un porcentaje significativo de los pacientes No está exenta de riesgos (se han descrito reacciones anafilácticas) Valls A, Pascual CY, Caballero MT et al. Latex allergy. Allergol Immunopathol (Madr) 2004;32:295-305 Inmunoterapia sublingual, desensibilización en síndromes látex-fruta Nucera E, Pollastrini E, Buonomo A, Roncallo C, Del Ninno M, Milani A, Pollastrini E, Patrirca G. Sublingual desensitization in latex allergy. Allergy 2001;56:88-9

INMUNOTERAPIA La inmunoterapia con látex produce más reacciones sistémicas que la inmunoterapia con alergenos convencionales, sobre todo en pacientes con síntomas respiratorios La dosis de 1 microgramo al mes parece ser una dosis razonable para el mantenimiento Los síntomas cutáneos disminuyen significativamente durante las pruebas de provocación cutáneas, así como los síntomas nasales y bronquiales tras la provocación inhalatoria Sastre J, Fernández Nieto M, Rico P, Martín S, Barber D, Cuesta J, de Las Heras M, Quirce S. Specific immunotherapy with a standarized latex extract in allergic workers: A double- blind, placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;111:985-94. (24 pacientes)

CASOS CLÍNICOS

En UCI y 6h tras este episodio Varón, 30 años. Programado para Q de artrodesis. Antecedente destaca una urticaria en el postoperatorio un año antes. No estudios al respecto Anestesia General (Propofol, Sulfentanilo y Cisatracurio) sin incidencias. 90’ después, durante la desinfección de la herida quirúrgica con rifamycina tópica justo antes de la educción Hipotensión, Taquicardia, Broncoespasmo y Angioedema En UCI y 6h tras este episodio Urticaria y angioedema 6 semanas después Prick Test + para Rifamycina y Látex IgE + para ambos Citometría de flujo + para ambos Perioperative anaphylaxis from locally applied rifamycin SV and latex D. G. Ebo1, G. Verheecke2, C. H. Bridts1, C. H. Mertens1 and W. J. Stevens1* Br J Anaesth 2006; 96: 738–41

Se comunica a hematología para descartar reacción transfusional Niña de 5 años, antecedente de insuficiencia renal secundaria a malformación urológica ASA III y alergia al látex diagnosticada al año de edad con edema, eritema facial y disnea confirmada con Test intradérmico y IgE específica. Alérgica al plátano y patatas. Transplante renal de donante vivo. Los 2 quirófanos libres de látex con mínimo trasiego de personal entre ambos. Al finalizar la intervención se constata una Hb 6,5 mg/dl por lo que se transfunde sangre usando un presurizador. Unos minutos tras iniciar la transfusión la paciente presenta rush cutáneo generalizado. Se suspende transfusión, se cambia el sistema de gotero y se retira presurizador del quirófano. La paciente responde positivamente al tratamiento con fluidoterapia y corticoides. Presurizador procedía de otro quirófano y no había sido limpiado convenientemente. Se comunica a hematología para descartar reacción transfusional Reação anafilática durante transplante renal intervivos em criança alérgica ao látex: relato de caso. Glória Maria Braga et al. Rev. Bras. Anestesiol. [online]. 2009, vol.59, n.2, pp. 210-218.

Estudio de alergia: IgE (CAP System) positiva para látex Mujer de 74 años, HTA, obesa, artropatía degenerativa. Multioperada. Ultima intervención recambio de patela de rodilla izqu, con cuadro compatible a reacción alérgica que se atribuyó al diclofenaco. Programada para exérisis patelar con anestesia intrarraquídea (Bupivacaína). Al soltar el manguito de la isquemia, coincidiendo con la administración iv de cefazolina, cuadro de hipoTA, taquicardia a 110lpm, sudoración, nauseas. Tratamiento inicial con fluidoterapia agresiva y efedrina (2 bolus de 6mg). Seguidamente la enferma presenta reacción urticarizante y broncoespasmo severo. Tratamiento: Desclorfeniramina 5mg, 100mg de Hidrocotisona, 10mg de salbutamol en mascarilla reservorio. Estudio de alergia: IgE (CAP System) positiva para látex negativa para diclofenaco y cefazolina Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006 Oct;53(8):514-5. Reaccion anafilactica al latex al finalizar la intervencion y soltar el manguito de isquemia.Conde P., Sarmiento L.E., Parramon F., Corominas J.M., Villalonga A.,

QUÉ DEBEMOS HACER

Anamnesis aporta gran cantidad de información Mertes PM, Laxenaire MC. Épidémiologie des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes peranesthésiques en France. Septième enquête multicentrique (Janvier 2001-Décembre 2002. Ann Fr Anesth Réanim; 2004;23(12):1133-1143. Anamnesis aporta gran cantidad de información “Estudio alergológico” preanestésico: Grupos de riesgo de sensibilización al látex Sujetos con reacción sospechosa no estudiada en anestesia anterior 28% de las reacciones alérgicas al látex podrían ser evitadas con un buen interrogatorio en el preoperatorio

GRUPOS DE RIESGO Malformaciones urogenitales Defectos del tubo neural: Espina bífida, meningocele… Traumatismo medular Vejiga neurógena Pacientes sometidos a múltiples procedimientos en los que se utiliza látex (cateterización vesical repetida, derivaciones ventrículoperitoneales…) Personal sanitario de quirófano, laboratorio, dentistas Trabajadores de la industria del látex, peluqueros… Hª de alergia a frutos Hª de atopia Presencia de clínica ante la exposición al látex

Prevención primaria en niños que van a ser sometidos a múltiples intervenciones

www.sfar.org/article/57/prevention-du-risque-allergique-peranesthesique www.aagbi.org/anaphylaxisdatabase.htm SFAR 2001 Y AAGBI 2003, elaborado unas guías para el Dx y manejo de la reacción anafiláctica. Francia, Inglaterra, Noruega, Australia y Dinamarca tienen Centros de Referencia Estudio inmediato---- muestra de sangre Estudio retardado-----pruebas sobre el paciente

No tenemos un protocolo bien definido, sencillo y estandarizado F. Escolano Villén.(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 67-70) Reacciones alérgicas durante la anestesia. Situación actual y perspectivas de futuro Escolano F, Castillo J, Sánchez JC, Navarro J. Utilidad de los protocolos diagnósticos en las reacciones alérgicas perioperatorias. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48(3):157-158. No tenemos un protocolo bien definido, sencillo y estandarizado Ni anestesistas ni laboratorio tiene clara la sistemática de recogida de muestras HC: Antecedentes, secuencia cronológica de administración de fármacos, descripción de la reacción detallada, sospecha Pruebas de laboratorio inmediatas- 24h Consulta de alergoanestesia

Metilhistamina urinaria F. Escolano Villén: Anexo protocolo para evitar la pérdida o mal uso de la muestra: Dejar coagular la sangre 30’ centrifugación 5’ a 3000 rpm, suero sobrenadante congelarlo a < 20º C al igual que la muestra de orina Pruebas Determinaciones de laboratorio a solicitar < 30 min 1 – 2h 6h 24h Histamina * Triptasa sérica Metilhistamina urinaria Complemento C3, C3a, C4 IgE al látex Hemograma, hemostasia

GRACIAS