Dra. Marisol Ahumada O. Presidenta Posición de la Asociación Chilena para el Estudio del Dolor y Cuidados Paliativos Boletín 11.237- 11 que modifica el Código Sanitario para incorporar y regular el uso medicinal de productos derivados de cannabis Dra. Marisol Ahumada O. Presidenta Dra. María Antonieta Rico P. Experta ACHED-CP es el capítulo chileno de Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, IASP

Conflictos de interés No hemos recibido financiamiento de ningún tipo de la industria farmacéutica, ni del mercado relacionado con cannabis (ni nuestros familiares cercanos)

TEMARIO I. Mitos II. Evidencia científica en dolor III. Postura sociedad ante modificación código sanitario para incorporar y regular el uso medicinal de productos derivados de cannabis

MITO 1 LOS PACIENTES CON DOLOR NO TIENEN ACCESO A TRATAMIENTOS EFECTIVOS Y NECESITAN CANNABIS

Garantías Explícitas de Salud (GES) 80 patologías Constituyen un conjunto de beneficios garantizados por ley Atención “oportuna, garantizada,financiada ,Guías Clínicas” Alivio del dolor y cuidados paliativos Atención del gran quemado Analgesia del trabajo de parto Politraumatizado Artritis reumatoide Artrosis leve a moderada de rodilla y cadera Infarto del miocardio Todas estas patologias tienen garantizado el Tratamiento del Dolor De acuerdo a la evidencia actual

Desarrollo histórico PAD y CP COLABORACIÓN NACIONAL ACHED, INTERNACIONAL IASP, IAHCP, ALCP, SED, SECPAL énfasis en alivio del dolor y cuidados paliativos en el manejo de pacientes oncológicos, con manejo gradual y enfoque integral Listado de medicamentos esenciales incluye opioides 1994: nace programa nacional de alivio del dolor por cancer y cuidados paliativos 2005: incorporación al sistema de acceso universal de garantías explícitas (ges) 2016: incorporación a ges de nueva garantía para manejo dolor en todas las etapas de enfermedad oncologica

289.374 pacientes Servicio Público Número de Personas Ingresadas por año red pública Programa Cuidado Paliativo MINSAL 1995 - 2014 Año Base GES 289.374 pacientes Servicio Público Base de datos producción FONASA

Bases del Programa + Evaluación del dolor y otros síntomas Escalera analgésica OMS + Educación Autocuidado Paciente y familia www.redcronicas.cl

UNIDADES CUIDADOS PALIATIVOS EN CHILE SERVICIO DE SALUD Establecimientos para Tratamiento AD y CP Arica 1 Iquique Antofagasta 5 Atacama 2 Coquimbo 8 Valparaíso 3 Viña del Mar 4 Aconcagua M. Norte M. Occidente 7 M. Central M. Oriente M. Sur M. Sur Oriente O’Higgins SERVICIO DE SALUD Establecimientos para Tratamiento AD y CP Maule 7 Ñuble Concepción 3 Arauco 5 Talcahuano Biobio 4 Araucanía Norte Araucanía Sur 14 Valdivia 1 Osorno Reloncaví Chiloé Aisén 2 Magallanes TOTAL: 115 centros

MITO 2 MARIHUANA Y CANABINOIDES SON LO MISMO Cannabinoides ≠ Cannabis

EVIDENCIAS CIENTIFICAS PARA EL USO DE CANNABINOIDES EN DOLOR

Análisis de la Evidencia Científica

¿Por qué es complejo analizar el beneficio del uso médico? Gran cantidad de información variada, a veces no rigurosa Estudios con múltiples formas de cannabis natural y sintética en muchas patologías y tipos de Dolor ¿Qué podemos concluir del análisis de la literatura?

Canabinoides serian equivalente a un un opioide “débil “ 4 mg de Nabilona son tan eficaces como 60 mg de Codeína Dosis mayores tienen el efectos adversos no deseados Canabinoides serian equivalente a un un opioide “débil “ R. clínica CAS Septiembre 2015

Efectos adversos de cannabis y cannabinoides Neurológicos Alteración cognitiva y de memoria Mareos , Confusión Disminución de habilidad motriz y atención Trastornos de ansiedad (pánico) Riesgo de Esquizofrenia (adolescentes jóvenes) Insomnio Conducta violenta Dependencia: 7 a 10 % de consumidores habituales Adicción, Síndrome de Privación. Cardiovasculares Esto es más probable con el uso de productos herbales de composición desconocida sin un adecuado seguimiento clínico

Evidencias de Cannabinoides y Dolor Crónico (No Oncológico)

2011 Pain Medicine Vol 10, N° 8, 2011

Sobre Dolor Crónico: 28 RCT: 2454 pacientes (27 RCT vs Placebo) Dolor crónico, Náuseas/Vómitos, Peso, Apetito, Espasticidad, Depresión, Ansiedad, Psicosis, T. Sueño, Sd. Tourette Sobre Dolor Crónico: 28 RCT: 2454 pacientes (27 RCT vs Placebo) 17 RCT: dolor neuropático (3 oncológicos) Meta análisis final: 8 RCT

Existe evidencia de moderada calidad a favor del uso de canabinoides en el manejo de dolor crónico neuropático u oncológico, *** considerar que canabinoides son agregados a los opioides en pacientes de cáncer

FIBROMIALGIA MAL COMPRENDIDA SOBREDIAGNOSTICADA FACTORES BIOLOGICOS Y SICOSOCIALES PRESCENCIA DE COMORBILIDADES

R. clínica CAS Septiembre 2015 60 trabajos - 2 seleccionados 72 pacientes x 30 días Nabilona / Placebo / Amitriptilina Conclusión: Eficacia baja en dolor y fatiga En sueño es mejor Amitriptilina Eventos Adversos: mareos, boca seca, náuseas Preocupa la falta de información a largo plazo en riesgo de mal uso y/o abuso Hoch 2015 Volkow 2014 R. clínica CAS Septiembre 2015

Evidencias de Canabinoides y Dolor Neuropático

Evidencias de Cannabinoides en Náuseas / vómitos y Anorexia

Mensaje No está claro si canabinoides agregan beneficio en control de nauseas y vómito por QT porque la certeza de la evidencia es muy baja Probablemente el uso de cannabinoides se asocia a un aumento de efectos adversos

Evidencias de Cannabinoides y Dolor Oncológico

Cannabinoides en Dolor Ocologico 9 estudios /1560 pac Definicion respondedor= > 30 % ↓ Dolor : Grupo Cannabinoides 118/387 (30,5%) Grupo Placebo 34/150 (22,7%) 95 % CI: 0.01 - 0.16; p = 0.07 Cannabinoides en Dolor Ocologico NO SE DEMOSTRO UN EFECTO ANALGESICO SIGNIFICATIVO

CONCLUSIONES Los cannabinoides no reemplazan los tratamientos existentes, para alivio del dolor en Chile A la fecha no están considerados en las “guías cliínicas de manejo de dolor” en el mundo Podrían ser considerados como coadyuvantes en Dolor , con débil a moderada evidencia de su utilidad Consideramos recomendable favorecer la investigación en Chile No usar fármacos derivados de cannabis (estupefacientes o psicotrópicos ) sin la aprobación del ISP ( como cualquier fármaco en Chile)

CONCLUSIONES No es seguro facilitar la siembra de cannabis en domicilios particulares, ni en terrenos municipales. El aumento de la disponibilidad ha reportado consumos accidentales en niños y adolescentes (intoxicaciones) y desviación potencial hacia el mal uso , abuso y tráfico. Las plantaciones al aire libre y las producciones artesanales tienen riesgo de contaminación química y/o bacteriológica. No recomendables en pacientes oncológicos en quimioterapia e inmunodeprimidos. La extracción estandarizada farmacéutica bajo normas de buenas prácticas de manufactura evitaría riesgos de contaminación a los pacientes y a la población. No es aconsejable recetar productos de origen herbal de los que no conocemos su composición y su concentración de principios activos .

Nuestra opinión es que NO es recomendable modificar el Código Sanitario para incorporar y regular el uso medicinal de productos derivados de cannabis ARTÍCULO 1 Incorpórese una letra g al artículo 11 del Código Sanitario: “g) Solicitar al Servicio Agrícola y Ganadero la autorización a que se refiere el artículo 9 de la Ley N° 20.000, con el fin de poder cultivar productos estupefacientes, psicotrópicos y demás substancias que generen efectos análogos, que provengan de cualquier especie, subespecie, variedad del género cannabis, y con el único y exclusivo objeto de producir medicamentos debidamente certificados por el organismo de salud correspondiente.” Nos parece un error plantear que 345 Municipios puedan solicitar autorización para cultivar estupefacientes, psicotrópicos y cannabis. Será necesario proveer medidas de seguridad suficientes para cautelar el destino médico de la producción. Estamos en línea con las Regulaciones de mundiales de OMS y JIFE sobre estos temas ( reunión mundial de expertos Mayo 2018)

Nuestra opinión es que NO es recomendable modificar el Código Sanitario para incorporar y regular el uso medicinal de productos derivados de cannabis ARTÍCULO 2° Incorpórese un nuevo artículo 98 bis al Código Sanitario: Artículo 98 bis.- Tratándose de los productos estupefacientes, psicotrópicos y demás substancias que produzcan efectos análogos, que provengan de cualquier especie, subespecie o variedad del género cannabis destinados a la atención de un tratamiento médico, deberán ser prescritos por un profesional de la salud habilitado, mediante la correspondiente receta expedida de conformidad a lo dispuesto en el presente Código y reglamentos vigentes . La receta a que hace referencia el inciso precedente constituirá autorización suficiente para lo dispuesto en el artículo 9 de la ley 20000 cuando especifique, las dosis necesarias, el tiempo de duración del tratamiento y corresponda a alguna de las enfermedades susceptibles de ser tratadas  mediante estos productos No está claro que se entiende por profesional de salud habilitado?, es médico u otro profesional? quien lo habilita?  Quien determinará cuales son las enfermedades susceptibles de ser tratadas, existirán guías de tratamiento?

Nuestra opinión es que NO es recomendable modificar el Código Sanitario para incorporar y regular el uso medicinal de productos derivados de cannabis Incorpórese un nuevo artículo 98 bis al Código Sanitario: Artículo 98 ter.-Los productos farmacéuticos o medicamentos que se obtengan de los cultivos a que hace referencia el artículo 11 letra g) de la presente ley tendrán como únicos objeto su destinación a la atención de un tratamiento médico, el cual deberá ser prescrito por un profesional médico habilitado , mediante la correspondiente receta  expedida según lo disponga la presente ley y los reglamentos pertinentes.   hay ambigüedad con articulo anterior en quien hará la prescripción ( médico, otro profesional de la salud) importante aclarar. Si se define que es un médico, quien lo habilita?, SEREMI? Qué conocimientos deberá certificar? Creemos que el Ministerio de Salud debe estar presente en la discusión de temas tan relevantes para la Salud Pública y de la población.

Qué esperamos para Chile Rigurosidad científica en nuevas leyes Responsabilidad en las políticas de salud Luchar por ampliar el acceso de analgésicos útiles y validados por la guías clínicas Proteger a la población vulnerable de los daños de las drogas