Dr.Mauricio Martí Brenes. VEJIGA HIPERACTVA Dr.Mauricio Martí Brenes.

Incontinencia urinaria Pérdida involuntaria de orina, a través de la uretra, objetivamente demostrable que origina un problema social o higiénico

Incontinencia urinaria ANATOMIA DEL SUELO PELVICO: Diafragma pelviano Fascia endopélvica Musculo elevador del ano Diafragma urogenital Plano profundo Tr. Prof. del periné Plano superficial Bulbocavernoso Isquiocavernoso Tr. Sup. del periné

Incontinencia urinaria -INERVACIÓN DEL TUI Eferente Nucleo PS ef sacro(S2-S4)N. Pelviano Nucleo S ef espinal (D12-L2)N. Hipogastrico Nucleo de OnufN. Pudendo Esfinter estriado Aferent VejigaN. Pelvianos M. Sacra Trigono y c.vesicalN. HipogastricoM.toracolum Uretra anteriorN.pudendo Haces espinotalamicos y cordones posteriores hacia el talamo y zona pontinomesencefalica Detrusor Esf. Liso Trigono Uretra proximal La inervación autónoma del TUI esta formado por los nervios pelviano e hipogástrico, el nervio pelviano esta formado por raices del nucleo sacro parasimpatico de S2 a S4 y el nervio hipogástrico por raices del nucleo simpático de D12 a L2, ambos inervarán el detrusor, el trígono, el esfinter liso y la uretra proximal. El nervio pudendo nace en el núcleo de onuf tambie a nivel sacro inervará el esfinter estriado voluntario. La inervación aferente propioceptiva de la vejiiga através del nervio pelviano se introduce en la médula a nivel sacro, el trígono y e cuello vesical a través del nervio hipogástrico alcanzará la médula a nivel lumbotorácico. La información sensitiva de la uretra anterior se vehiculiza através del nervio pudendo y alcanza la médula a nivel sacro. Toda la información será trasportada a través de los haces espinotalámicos y cordones posterioreshacia tálamo y zona pontino-mesencefálica. A nivel subcortical se realiza la interrelación de vías aferentes y eferentes en la región M o centro de Barrington de donde parten los impulsos FACILITADORES DEL DETRUSOR ( A través del núcleo sacro parasimpatico se produce la contracción del detrusor y atraves del nucleo de Onuf la relajación del esfínter estriado) La región L o de almacenamiento pontino a través del nucleo de Onuf contrae el esfínter facilitando la fase de llenado También participan el cerebelo y los núcleos basales en el mantenimiento del tono del suelo pélvico, de los esfínteres y del detrusor.

Incontinencia urinaria FISIOLOGIA DE LA MICCIÓN Para que una mujer sea continente es imprescindible una integridad del SNC y periférico, de la vejiga, uretra y de todos los elementos que componen el suelo pélvico. 1.Teoría de la transmisón de presiones: cuando el soporte uretral es normal, cuando aumenta la presión abdominal se transmite esa presión a la vejiga y a la uretra: continencia Cuando la uretra está descendida: al aumentar la P abdominal, aumenta la P vesical pero esta no se transmite a la uretra y se produce la IU Teoría de la hamaca: la cara anterior de la vagina es el soporte uretral. Cuando este soporte es fuerte: cuando aumenta la p abdominal, comprime la uretra contra la vagina hasta cerrarse al uretra. Cuando el soporte es débil, laxo, móvil: el aumento de p abdominal hace descender la vagina y la uretra : incontinencia Teoría integral: la vagina y su relación con los músculos y ligamentos próximos a ella es la responsable de que la mujer sea continente o no.

Incontinencia urinaria TIPOS: IUE: perdida involuntaria de orina coincidente con aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física Hipermovilidad uretral Disfunción uretral intrínseca IUU: perdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo miccional (urgencia) Polaquiuria Nocturia Contracciones involuntarias del detrusor IU Mixta: pérdida de orina asociada a urgencia y esfuerzo IU continua IU oculta o latente Cuando estas contracciones se objetivan en un estudio urodinámico: Hiperactividad del detrusor: Neurógena Idiopática

Incontinencia urinaria TIPOS: IUE: perdida involuntaria de orina coincidente con aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física Hipermovilidad uretral Disfunción uretral intrínseca IUU: perdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo miccional (urgencia) Polaquiuria Nocturia Contracciones involuntarias del detrusor IU Mixta: pérdida de orina asociada a urgencia y esfuerzo IU continua IU oculta o latente VH Cuando estas contracciones se objetivan en un estudio urodinámico: Hiperactividad del detrusor: Neurógena Idiopática

INTRODUCCIÓN: “VEJIGA HIPERACTIVA” Definición “Urgencia, con o sin incontinencia de urgencia, generalmente acompañada de polaquiuria y nicturia en ausencia de patología local o factores metabólicos que puedan ser responsables de estos síntomas” ICS 2002

INTRODUCCIÓN: -Disfunción del tracto urinario bajo -Reunion de la ICS (International Continence Society) 1999 Prevalencia >1000 mill pobl. Mundial >frec Asma, DM, osteoporosis o Alzheimer. Impacto sobre la calidad de vida Urgencia, polaquiuria e incontinencia Impacto emocional Limitación de la actividad diaria Vergüenza, diminución de autoestima Problemas sexuales Depresión La VH actualmente se considera como un síndrome basado fundamentalmente en síntomas sugestivos de disfunción del tracto urinario inferior. Aunque el interés por esta patología data de mucho antes, ha sido en la reunión de la ICS de 1999 cuando se decidió sentar las bases de la misma como síndrome basándose en la alta prevalencia de la enfermedad en la población mundial, hablamos de mas de 1000 mill de afectos en todo el mundo. Su frecuencia supera la de enfermedades como el asma, la osteoprosis o la enfermedad de alzheimer. Supone un importante impacto sobre la calidad de vida de los pacientes afectos, tanto la urgencia, como la polaquiuria, y mucho mas la incontinencia suponen un impacto emocional importante para el paciente afecto, limitando su vida diaria causando vergüenza, disminución de la autoestima, problemas sexuales o depresión

Calidad de vida En esta diapositiva vemos las distintas esferas de la calidad de vida en que se ven afectados estos pacientes

Edad INTRODUCCIÓN: -Prevalencia variable según estudios y poblaciones EEUU: NOBLE 16,5% Europa: 16,6% Asia: 14-29,9% Latinoamérica: 18-13% España: 2006 21,5% >40 a -Prevalencia observada menor que la real 50-80% no consultan Normalización del síntoma Aumento del coste global de la enfermedad EEUU 16,4 bill $/a Calidad de vida estadísticamente mas baja, peor calidad de sueño y mayor estatus depresivo. Edad La prevalencia estratificada va a ser variable según los estudios y poblaciones consultadas, asi en EEUU se habla del 16%en el estudio noble, en un estudio multicéntrico europeo sobre 5 paises se habla de una prevalencia del 16,6%. En asia entre el 14 y el 29% según el estudio, en latinoamérica entre el 18 y el 13% y aquí en españa en un estudio de Castro en 2006 se cifra la prevalencia en el 21,5%. En todos los casos la prevalencia está modulada con la edad, asi que irá aumentando según aumenten los grupos etarios. Aún asi se estima que la prevalencia real es mucho mayor que la observada, ya que entre el 50 y el 80% de los pacientes no consultan sobre el síntoma, tienden a pensar que es una cosa normal que viene con la edad y que no va a tener solución. Esto supone un aumento del coste global de la enfermedad, tanto económico, en EEUU supuso 16,4 bill $ en 1999, como personal, estos pacientes tienen una calidad de vida estadísticamente mas baja, peor calidad de sueño y mayor estatus depresivo.

FACTORES DE RIESGO: -Insuficientemente conocidos -Sexo: doble riesgo frente al sexo masculino -Paridad: probabilidad dx 60% en multíparas frente a nulíparas -Enfermedades neurologicas: Parkinson, EM, Demencia, tumores, traumatismos -E. Metabólicas: DM, osteoporosis -E. Infecciosas: Herpes Zoster, aracnoiditis, poliomielitis, tabes dorsal. -Estrés, tabaquismo, menopausia, sedentarismo, obesidad -Congénitos: E.Bífida, Escoliosis sacra, agenesia sacra, malformaciones medulares, S. Arnold-Chiari, etc Los facores de riesgo son aún insuficientemente conocidos. Pero se sabe que afectará el doble al sexo femenino, que la paridad es un factor de riesgo importante, asi como las enfermedades neurológicas como el parkinson, la esclerosis múltiple, demencia, etc. Enfermedadesmetabólicas o infeccionas que afecten al canal medular o al sistema nervioso periférico, el estrés, el tabaco, la menopausia, el sedentarismo, la obesidad, etc

DIAGNOSTICO: -Hª clínica: -Exploración fisica: Dirigida, duración, desencadenantes, agravantes Cuestionarios de calidad de vida (ICIQ UI-SF, KING´S HEALTH) Valoración de complicaciones (dolor, hematuria, infecciones, disf de vaciado, prolapso, cirugia prev, RT, fistulas,…) -Exploración fisica: IMC Masas o cicatrices abdominales Exploración perineo-vulvar (movilidad uretral, prolapso) Contractilidad SP (cierre de introito, oxford) Evaluación neurológica: L1-2, S1-2-3 Reflejo anal y bulbocavernoso Test de esfuerzo, Test de Boney, PAD-Test Básico de orina Para el diagnóstico nos vamos a basar en la Hª clínica, la exploración y las px complementarias. Tenemos que hacer una historia clínica dirigida al síntoma , duración, desencadenantes y agravantes,etc Nos podemos ayudar con los cuestionarios de calidad de vida como el cuestionario corto sobre incontinencia y calidad de vida de la ICS o el king´s health cuestionary. (ICIQ UI-SF) este quiza sea el mas recomendado por su sencillez y el tiempo invertido en rellenarlo, no mas de 3 min. El kings h es mucho mas completo pero se tardan unos 15 min por lo que la mayoria de los profesionales tienden a no usarlo Valorar la existencia de complicaciones como la hematuria, el dolor, las fístulas, disf de vaciado, cirugia previa, RT, etc y muy importante realizar un análisis básico de orina para descartar una iTU que esté simulando los síntomas de una VH Valorar el IMC, exploración abdominal en busca de masas o cicatrices, exploración perineovulvar, contractilidad del sp, evaluación neurológica, L1-2 labios menores, S1 planta del pié, S2 cara posterior del muslo y S3 periné Los reflejos anal y bulbocavernoso evaluarán la integridad del arco reflejo sacro. Realizaremos un test de esfuerzo para las pérdidas que pueda tener con el esfuerzo Test de Boney ( colocar dos dedos para estabilizar la uretra y ver si la incontinencia es debida a hipermovilidad uretral o a déficit esfinteriano

DIAGNOSTICO: DIARIO MICCIONAL De las herramientas mas útiles, 3 días El tercer pilar para el estudio de la paciente con VH va a ser el diario miccional y preferiblemente recoger la información a evaluar de 3 dias Es una herramienta facil de usar, el paciente lo puede rellenar con facilidad y nosotros podemos sacarle mucho partido Desde una valoración inicial del estado del paciente: frecuencia, urgencia, incontinencia, cantidad de líquidos, tipo, etc Hasta para valorar la evolución teniendo un dato objetivo que analizar

DIAGNOSTICO: -Cistomanometría de vaciado ESTUDIO URODINÁMICO -Flujometría libre (menos invasivo) Qmax, volumen eliminado, morfología de la curva mono o polifásica Valoración del residuo postmiccional (ECO): detrusor hipoactivo u obstrucción infravesical -Cistomanometría de llenado Sensibilidad, capacidad y acomodación vesical Hiperactividad del detrusor  Pdet>15mmHg en fase de llenado Correlación del 50% respecto a VH 17% de casos en pacientes asintomáticos -Cistomanometría de vaciado Función uretral Pdet fuga, Pabd fuga Perfil uretral: P de cierre uretral (54 cmH2O) La urodinamia la vamos a reservar a los casos mas complicados, cuando veamos un caso de VH refrectaria al tratamiento farmacológico, para confirmar la presencia de un detrusor hiperactivo, dudas sobre la función uretral, etc.

TRATAMIENTOS DE SEGUNDA LINEA CONSERVADOR FARMACOLÓGICO QUIRURGICO TRATAMIENTOS DE SEGUNDA LINEA

TRATAMIENTO CONSERVADOR -Primera línea de tratamiento, ICS (Abrams et al. 2010) -Diario miccional -Cambio de hábitos y modificación del estilo d vida  IMC Eliminar irritantes  ingesta de líquidos (?) -Entrenamiento para control de síntomas de incont. y VH Reeducación vesical: orina programada Ejercicios de Kegel Control de la intensidad de los síntomas Conos vaginales Biofeedback Electroestimulación Estimulación del tibial posterior Cualquier tratamiento no farmacoógico ni quirurgico Iritantes: café, acidos, tabaco Limitar la ingesta en caso de que exceda los 2 litros en 24h o se incremente a partir de las 29h en los casos de nicturia Orina programada basandonos en el diario miccional e ir incrementando el tiempo entre dos micciones en 15 o 20 min por semna Ejercicios de kegel: en varias posturas, empezando con la paciente tumbada sobre una superficie plana y con las dos plantas de los pies apoyadas en el suelo y las rodillas dobladas. Esta es la mejor forma de aislar la muscularura del suelo pélvico. De 8 a 12 contracciones 3 veces al dia que duren entre 4 y 20 segundos cada una, incrementando la frecuencia según se vayan dominando los ejercicios. Después la paciente puede hacer los ejercicios en otras posturas. Mejora la IUE Controlar la intensidad del sintoma de urgencia con tecnicas de relajación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO -Terapéutica de primera línea, no excluye al anterior. -Anticolinérgicos: Inhibidores competitivos de la ACo M2-M3  la capacidad contráctil de la vejiga, bloqueando contracciones no inhibidas del detrusor Actividad a nivel aferente (Yocoyama et al. 2005) ANTIMUSCARÍNICOS AChE ACh El tratamiento farmacológico tambien es considerado de primera línea y no excluyente con el anterior. El grupo farmacológico mas usado y con el que existe mas experiencia son los anticolinérgicos, que son inihibidores competitivos de la acetilcolina, actúan a nivel de los receptores muscarínicos M2-M3 provocando relajación muscular y por lo tanto inhibición de las contracciones no controladas del detrusor. Yocoyama escribio un artículo en el 2005 en el que habla de una posible acción a nivel aferente disminuyendo la sensibilidad vesical al llenado M3 M2 RELAJACIÓN

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Recomendado en VH con o sin HD Dosis farmacológica mas efectiva con menor efectos secundarios Contraindicación: glaucoma de ángulo cerrado, estreñimiento, sdme seco, ancianos frágiles con riesgo de confusión. Efectos adversos: sequedad bucal, visión borrosa, estreñimiento, prurito, nauseas Residuo postmiccional <1% Es un tratamiento que podemos usar tanto si hay hiperactividad del detrusor como si no. Y siempre a la dosis farmacológica mas efectiva y que ocasione el menor número posible de efectos secundarios- Los antimuscarínicos estan contraindicados en glaucoma de angulo cerrado, estreñimiento y sdm seco. Y los efectos secundarios mas frecuentes son la sequedad bucal, hasta en un 54% de los pacientes, visión borrosa, estreñimiento, prurito y nauseas. La probabilidad de encontrarnos con un residuo postmiccional aumentado con estos farmacos es menor del 1%

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO -Urgencia miccional como síntoma principal en el dx de VH Estudio VENUS Estudio SUNRISE Se compara la percepción de episodios de urgencia con la solifenacina respeto a placebo. La piedra angular en la sintomatología de estos pacientes es la urgencia, así tomando como ejemplo la solifenacina vemos como en dos estudios demostró un mayor nivel de mejoria de síntomas frente a placebo

Cambio en la mediana de Warning Time (seg) TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Warning time 35 30 31.5 25 20 Cambio en la mediana de Warning Time (seg) 15 10 Otro dato de importancia en la VH es el warning time Mide el tiempo desde la primera sensación de urgencia hasta el vaciado Con la solifenacina este tiempo aumenta considerablemente lo que le da mayor autonomia y seguridad a la paciente Aumentar el warning time puede suponer menos episodios de IU y puede ser clinicamente significativo para pacientes con VH para los que el miedo a la incotinencia es su mayor preocupación. 12.0 5 p=0.008 Solifenacina (n=280) Placebo (n=272)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO -Otros fármacos: Beta adrenérgicos (terbutalina, salbutamol), relajación de fibras musculares actuando sobre los receptores beta En la actualidad no hay recomendación de uso para la VH por FDA Antidepresivos (imipramina, duloxetina) Estrógenos Desmopresina Análogos de la vasopresina Disminución de la diuresis por reabsorción de agua en la medula renal mediante los receptores V1 V2 Nicturia Toxina botulínica Otros Beta adr: receptores beta3, aumentan la AMP y provocan relajacion de la fibra muscular probablemente atraves de los receptores muscarínicos, actualmente en estudio en distintos ensyos clínicos por lo que no se pueden dar recomendaciones de uso al respecto La imipramina se usa desde los años 80en la hiperactividad vesical, aunq hoy dia el AD mas usado es la duloxetina que es un inhibidor selectivo de recaptación de la serotonina y NA que produce mejoria de la incontinencia através de aumentar la actividad sacra en el núcleo de Onuf. Muy recomendado en pacientes con VH con alto componente depresivo o doloroso. Toxina botulínica: neurotoxina producida por clostridium botulinum que actua en la placa neural impidiendo la fusión de las vesículas presinápticas con la membrana neuonal lo que produce una paralisis muscular transitoria (3-9 meses). Indicado en la Hiperactividad vesical de origen neurógeno.

TRATAMIENTO QUIRURGICO IUE Marshall-Marchetti-Krantz Burch (todavía en uso auq pref por vía lps, con resultados parecidos a la TVT) TVT (1996) TVT-O, in-out TOT out-in Minislings Miniarc TVT-secur IUE recidivada: REMEX IUE con uretra fija TVT(tensión free vaginal tape): Incisión vaginal suburetral y disección del espacio para uretral, inserción de agujas que llevarián la banda atraves del espacio de Retzius, atravesando los musculos abdominales, la fascia abdominal y la piel. Es una cinta macrospora y monofilamento que no precisa puntos de sujeción y se integra muy bien en el tejido. Riesgo elevado de lesión vesical. El TVT es mas eficaz que el burch. TVT-O: pasa a través del agujero obturador, la membrana obturatriz y y el pliegue inguinal a la altura del clítors a un centímetro del pliegue inguinolabial.

TRATAMIENTO TRATAMIENTOS DE SEGUNDA LINEA TOXINA BOTULÍNICA Actúa mediante parálisis parcial y temporal del detrusor Se inyecta entre 20 y 30 puntos distintos en toda la superficie de la vejiga Resultados alentadores, pero solo para casos refractarios a otros tratamientos por su irreversibilidad temporal NEUROMODULACIÓN SACRA Estimulación directa de las raíces sacras y por lo tanto inhibición del reflejo de la micción. Dispositivo implantado en la nalga con electrodos a nivel S3 Se usa en casos refractarios, incontinencia fecal,etc NEUROESTIMULACIÓN DEL N. TIBIAL POSTERIOR Corriente de baja intensidad q estimularía el nervio tibial posterior q tiene los mismos raíces sacras que el centro sacro de la micción produciendo inhibición del arco reflejo sacro. Buenos resultados a corto y medio plazo. Baja adherencia al tratamiento

CONCLUSIONES La VH es un diagnóstico clínico de inicio.

CONCLUSIONES La VH es un diagnóstico clínico de inicio. La orientación diagnóstica nos la dan los síntomas de urgencia, polaquiuria y nicturia, tanto en presencia o no de incontinencia.

CONCLUSIONES La VH es un diagnóstico clínico de inicio. La orientación diagnóstica nos la dan los síntomas de urgencia, polaquiuria y nicturia, tanto en presencia o no de incontinencia. La mayoría de los pacientes afectos no consultarán, PREGUNTAR

CONCLUSIONES La VH es un diagnóstico clínico de inicio. La orientación diagnóstica nos la dan los síntomas de urgencia, polaquiuria y nicturia, tanto en presencia o no de incontinencia. La mayoría de los pacientes afectos no consultarán, PREGUNTAR Los cuestionarios de CdV y el diario miccional son herramientas diagnósticas muy útiles y fáciles de administrar. Nos servirán tanto para el diagnóstico como para el seguimiento

CONCLUSIONES La VH es un diagnóstico clínico de inicio. La orientación diagnóstica nos la dan los síntomas de urgencia, polaquiuria y nicturia, tanto en presencia o no de incontinencia. La mayoría de los pacientes afectos no consultarán, PREGUNTAR Los cuestionarios de CdV y el diario miccional son herramientas diagnósticas muy útiles y fáciles de administrar. Nos servirán tanto para el diagnóstico como para el seguimiento El tratamiento debe ser individualizado en función de la gravedad y de las enfermedades concomitantes de la paciente.

CONCLUSIONES La VH es un diagnóstico clínico de inicio. La orientación diagnóstica nos la dan los síntomas de urgencia, polaquiuria y nicturia, tanto en presencia o no de incontinencia. La mayoría de los pacientes afectos no consultarán, PREGUNTAR Los cuestionarios de CdV y el diario miccional son herramientas diagnósticas muy útiles y fáciles de administrar. Nos servirán tanto para el diagnóstico como para el seguimiento El tratamiento debe ser individualizado en función de la gravedad y de las enfermedades concomitantes de la paciente. El tratamiento conservador y farmacológico son sinérgicos entre si.

CONCLUSIONES La VH es un diagnóstico clínico de inicio. La orientación diagnóstica nos la dan los síntomas de urgencia, polaquiuria y nicturia, tanto en presencia o no de incontinencia. La mayoría de los pacientes afectos no consultarán, PREGUNTAR Los cuestionarios de CdV y el diario miccional son herramientas diagnósticas muy útiles y fáciles de administrar. Nos servirán tanto para el diagnóstico como para el seguimiento El tratamiento debe ser individualizado en función de la gravedad y de las enfermedades concomitantes de la paciente. El tratamiento conservador y farmacológico son sinérgicos entre si. Los antimuscarínicos son el fármaco que aporta mayor evidencia en el tratamiento.

CONCLUSIONES La VH es un diagnóstico clínico de inicio. La orientación diagnóstica nos la dan los síntomas de urgencia, polaquiuria y nicturia, tanto en presencia o no de incontinencia. La mayoría de los pacientes afectos no consultarán, PREGUNTAR Los cuestionarios de CdV y el diario miccional son herramientas diagnósticas muy útiles y fáciles de administrar. Nos servirán tanto para el diagnóstico como para el seguimiento El tratamiento debe ser individualizado en función de la gravedad y de las enfermedades concomitantes de la paciente. El tratamiento conservador y farmacológico son sinérgicos entre si. Los antimuscarínicos son el fármaco que aporta mayor evidencia en el tratamiento. El tratamiento de los casos complicados de incontinencia y de VH debería tener tener un soporte multidisciplinar.

CONCLUSIONES La VH es un diagnóstico clínico de inicio. La orientación diagnóstica nos la dan los síntomas de urgencia, polaquiuria y nicturia, tanto en presencia o no de incontinencia. La mayoría de los pacientes afectos no consultarán, PREGUNTAR Los cuestionarios de CdV y el diario miccional son herramientas diagnósticas muy útiles y fáciles de administrar. Nos servirán tanto para el diagnóstico como para el seguimiento El tratamiento debe ser individualizado en función de la gravedad y de las enfermedades concomitantes de la paciente. El tratamiento conservador y farmacológico son sinérgicos entre si. Los antimuscarínicos son el fármaco que aporta mayor evidencia en el tratamiento. El tratamiento de los casos complicados de incontinencia y de VH debería tener tener un soporte multidisciplinar. ?

Casos clínicos

Caso 1 -Mujer 45 años remitida desde MC por incontinencia urinaria -AP: Hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox, IQx hernia inguinal derecha/NAMC -Fumadora de 10 cigarrillos/dia -AGO: G2 A1 P1 (RN 3250g) FM: 7-8/25-28, con hipermenorrea -Citologías normales -Limpiadora Anamnesis: -Refiere incontinencia desde hace varios años, que en los dos últimos años ha empeorado. -Pierde orina con la tos y los esfuerzos, como fregar o coger peso. -Debe ir a orinar con mucha frecuencia, y a veces no le da tiempo a llegar al baño y se le escapa la orina.

Caso 1 -Durante el sueño nocturno no precisa levantarse para orinar, pero nada mas levantarse debe acudir rápidamente al baño. -Orina sin dificultad, “quedándose a gusto” tras la misma. -Debe usar 3 o 4 salva-slip al día -Pierde orina todos los días, muy poca cantidad. -Se le entrega un cuestionario ICIQ-IU SF -ICIQ IU-SF: 16

¿QUÉ INFORMACIÓN PODEMOS EXTRAER DE ESTA ANAMNESIS? Caso 1 -Durante el sueño nocturno no precisa levantarse para orinar, pero nada mas levantarse debe acudir rápidamente al baño. -Orina sin dificultad, “quedándose a gusto” tras la misma. -Debe usar 3 o 4 salva-slip al dia -Pierde orina todos los dias, muy poca cantidad. -Se le entrega un cuestionario ICIQ-IU SF -ICIQ IU-SF: 16 ¿QUÉ INFORMACIÓN PODEMOS EXTRAER DE ESTA ANAMNESIS?

Caso 1 -Refiere incontinencia desde hace varios años, que en los dos últimos años ha empeorado. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO -Pierde orina con la tos y los esfuerzos, como fregar o coger peso. -Debe ir a orinar con mucha frecuencia, y a veces no le da tiempo a llegar al baño y se le escapa la orina. FRECUENCIA Y IUU -Durante el sueño nocturno no precisa levantarse para orinar, pero nada mas levantarse debe acudir rápidamente al baño. NO NICTURIA -Orina sin dificultad, “quedándose a gusto” tras la misma. -Debe usar 3 o 4 salva-slip al dia NO SINTOMA DE DISF. DE VACIADO -Pierde orina todos los dias, muy poca cantidad. -Se le entrega un cuestionario ICIQ-IU SF -ICIQ IU-SF: 16

Caso 1 -Exploración: -Peso: 80 kg Altura: 165 cm IMC: 29,38 -Expl. neurológica: sensibilidad perineal conservada, reflejos anal y bulbocavernosos presentes. -Expl. Ginecológica: Periné normal, cicatriz de EMLD. Apertura de introito 15 mm, buen trofismo Cistocele grado I, no prolapso uterino ni rectocele Tacto bimanual: útero irregular y aumentado de tamaño Test de esfuerzo+ Uretra móvil Oxford 2/5 -.ECO ginecológica: Útero polimiomatoso, el mayor intramural-subseroso de 5 cm en cara anterior. Endometrio de segunda fase, ovarios normales

Caso 1 ¿qué pruebas complementarias solicitarías para hacer una evaluación básica de la IU que refiere la paciente? Diario miccional Análisis de orina Orina residual Todas las anteriores

Caso 1 ¿qué pruebas complementarias solicitarias para hacer una evaluación básica de la IU que refiere la paciente? Diario miccional Análisis de orina Orina residual Todas las anteriores

Caso 1 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -Sistemático de orina: negativo -Diario miccional Frecuencia 10 Nicturia 0 Ingesta diaria 2300 ml Intervalo miccional 1h y media Episodios de urgencia 1-2/dia Episodios de incontinencia 5-6 al dia -Orina residual 22cc .

Caso 1 ¿CUÁL SERÍA EL DIAGNÓSTICO MAS ACERTADO? IUE IUU IU mixta de predominio de esfuerzo IU mixta de predominio de urgencia No tengo datos suficientes

Caso 1 ¿CUÁL SERÍA EL DIAGNÓSTICO MAS ACERTADO? IUE IUU IU mixta de predominio de esfuerzo IU mixta de predominio de urgencia No tengo datos suficientes

Caso 1 ¿CUÁL CONSIDERAS QUE SERIA EL TRATAMIENTO INICIAL MAS ADECUADO? Rehabilitación del suelo pélvico Reeducación vesical Tratamiento con anticolinérgicos Reducción de la ingesta de líquidos Todos los anteriores

Caso 1 ¿CUÁL CONSIDERAS QUE SERIA EL TRATAMIENTO INICIAL MAS ADECUADO? Rehabilitación del suelo pélvico Reeducación vesical Tratamiento con anticolinérgicos Reducción de la ingesta de líquidos Todos los anteriores

Caso 1 -Se indicó tratamiento de IUM con: Rehabilitación del suelo pélvico Reeducación vesical: iniciando con su intervalo habitual e incrementándolo cada semana Solifenacina 10 mg Reducción de la ingesta de líquidos: 1,5-2 litros/dia Se indicó tratamiento con Amchafibrin 500 los dias de menstruación CONTROL EN 3 MESES

Caso 1 -A LOS 3 MESES Refiere discreta mejora de los síntomas urinarios, pero sigue con reglas muy abundantes y persiste la incontinencia. Oxford: 5/5 ETV: sin cambios respecto a la anterior ICIQ IU-SF: 12 Diario miccional Frec 8 Nicturia no Ingesta 1700 Intervalo miccional 2h Episodios de urgencia 1 Episodios de incontinencia 3-4 sin asociación a urgencia

Caso 1 ¿SOLICITARIAS CONTROL URODINÁMICO? SI NO

Caso 1 ¿SOLICITARIAS CONTROL URODINÁMICO? ESTUDIO URODINÁMICO SI, incontinencia refractaria al tratamiento inicial NO ESTUDIO URODINÁMICO Qmax 22 ml/s OR:34 Ausencia de contracciones involuntarias del detrusor Sensibilidad normal Perdidas urinarias con el esfuerzo, VLPP 80 cm H20 Función miccional normal, no residuo postmiccional patológico Dx: IUE Qmax normal>15 Orina Residual normal<30-50 ml VLPP presión de fuga uretral von el valsalva Presión de cierre normal de la uretra respecto a la presión vesical normal normal de 54+/-25 cm de H2O

Caso 1 -DADA LA PERSISTENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA Y SU PROBLEMA DE MIOMAS ASOCIADO A LA AMENORREA,¿QUÉ TRATAMIENTO OFRECERIAS A LA PACIENTE? Tratamiento quirúrgico de su patología ginecológica asociada a la corrección de la IUE. En primer lugar, trataría su problema de miomas. Seguiría con rehabilitación del suelo pélvico. Seguiría con tratamiento farmacológico. Ninguna de las anteriores.

Caso 1 -DADA LA PERSISTENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA Y SU PROBLEMA DE MIOMAS ASOCIADO A LA AMENORREA,¿QUÉ TRATAMIENTO OFRECERIAS A LA PACIENTE? Tratamiento quirúrgico de su patologia ginecológica asociada a la corrección de la IUE En primer lugar, trataría su problema de miomas Seguiría con rehabilitación del suelo pélvico Seguiría con tratamiento farmacológico Ninguna de las anteriores

Caso 1 CONTROL A LOS 6 MESES Paciente asintomática -Se realiza histerectomía total abdominal asociada a la colocación de una banda libre de tensión tipo TOT -Alta al 4º día postquirúrgico, sin complicaciones. CONTROL AL MES POSTOPERATORIO -No refiere síntomas urinarios de IUE, ni de urgencia -ICIQ IU-SF: 0 -Tampoco refiere síntomas de disfunción de vaciado -Diario miccional: frec 5-6 CONTROL A LOS 6 MESES Paciente asintomática Los úteros aumentados de tamaño por la presencia de miomas (sbt los grandes subserosos localizados en cara anterior baja), pueden causar síntomas urinarios por compresión de la vejiga urinaria. Haney AF. Clinical decision making regarding leiomyomata: what we need in the next millenium. Environ Health Perspect. 2000 Oct;108 Suppl 5:835-839. La sintomatología urinaria asociada a los miomas puede ser de: - Aumento de la frecuencia miccional, nocturia, urgencia miccional. -Puede agravar una Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE). -Los miomas que comprimen el cuello vesical pueden provocar disfunción de vaciado e incluso en casos excepcionales puede producirse una rención urinaria aguda.

Caso 2 MOTIVO DE CONSULTA Mujer de 46 años, abogada en una multinacional. Fuma unos 10 cigarros/día, no refiere hábitos farmacológicos. Acude al especialista, porque desde hace dos meses siente necesidad de vaciar la vejiga de manera repentina varias veces al día (>3), además refiere frecuencia miccional (12 veces/día, incluyendo 1-2 por noche). Con algún episodio de IUU (1-2/semana). No refiere pérdida de orina al toser o hacer esfuerzos. El miedo a la sensación de urgencia repercute en su vida laboral

Caso 2 ANAMNESIS HISTORIA CLÍNICA Bebedora habitual (2 vinos o cervezas/día) Consumidora de 2-3 tazas de café/día Fumadora 10 cigarros/día. Talla: 162cm. Peso: 58 Kg IMC:22 Nº de embarazos: 1, PN1 Sin antecedentes quirúrgicos Sin alergias medicamentosas conocidas

Caso 2 ¿Qué diagnóstico podríamos pensar que tiene nuestra paciente? Cáncer de Vejiga Infección del tracto urinario Vejiga Hiperactiva Tumor pélvico Esclerósis múltiple Todas

Caso 2 ¿Qué diagnóstico podríamos pensar que tiene nuestra paciente? Cáncer de Vejiga: Factor de riesgo –tabaquismo- y sintomatología irritativa Infección del tracto urinario: Presenta frecuencia Vejiga Hiperactiva: Sintomatología de llenado Tumor pélvico: Presencia de frecuencia Esclerosis múltiple: Sintomatología de llenado Todas : Por su sintomatología podría ser cualquiera de las patologías

Caso 2 REALIZAMOS PRUEBAS ADICIONALES Eritrocitos (-) Leucocitos (-) Examen físico: Buen estado general, sin signos de insuficiencia cardiaca. Examen neurológico normal: Reflejos conservados Examen pélvico normal Analítica de orina: Eritrocitos (-) Leucocitos (-) Nitritos (-) Glucosa (-) Proteinas (-)

Caso 2 REALIZAMOS PRUEBAS ADICIONALES Eritrocitos (-) Leucocitos (-) Examen físico: Buen estado general, sin signos de insuficiencia cardiaca. Exámen neurológico normal: Reflejos conservados Exámen pélvico normal Analítica de orina: Eritrocitos (-) Leucocitos (-) Nitritos (-) Glucosa (-) Proteinas (-) Descartamos tumores pélvicos y EM Descartamos ITUs y hematuria

Caso 2 ¿EN QUE DIAGNÓSTICO PODRÍAMOS PENSAR TRAS LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS ADICIONALES? Cáncer de Vejiga Infección del tracto urinario Vejiga Hiperactiva Tumor pélvico Esclerósis múltiple Todas

Caso 2 ¿EN QUE DIAGNÓSTICO PODRÍAMOS PENSAR TRAS LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS ADICIONALES? Cáncer de Vejiga Infección del tracto urinario Vejiga Hiperactiva Tumor pélvico Esclerósis múltiple Todas

Caso 2 ¿INICIAMOS TRATAMIENTO? No (tratamiento conservador: reducir ingesta de líquidos y ejercicios de suelo pélvico) Sí (tratamiento farmacológico) Ambos

Caso 2 ¿INICIAMOS TRATAMIENTO? No (tratamiento conservador: reducir ingesta de líquidos y ejercicios de suelo pélvico) Sí (tratamiento farmacológico) Ambos Se trata de una paciente con una sintomatología grave y afectación de la CdV, por lo que está recomendado iniciar un tratamiento Los antimuscarínicos son el tratamiento farmacológico de elección en VH Iniciamos tratamiento con Solifenacina 5mg/día y citamos para dentro de 1 mes

Caso 2 VALORAMOS LA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE EN 1 MES DESPUÉS DE INICIAR EL TRATAMIETNO: Refiere que sus síntomas han mejorado pero considera que aún podría mejorar más. Tolera bien el tratamiento. ¿QUE HACEMOS?

Aumentamos la dosis de Solifenacina a 10 mg/día Caso 2 VALORAMOS LA EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE EN 1 MES DESPUÉS DE INICIAR EL TRATAMIETNO: Refiere que sus síntomas han mejorado pero considera que aún podría mejorar más. Tolera bien el tratamiento. Aumentamos la dosis de Solifenacina a 10 mg/día

Caso 2 Largo plazo VOLT VERSUS Aproximadamente la mitad de los pacientes incluidos en los estudios solicitan un aumento de dosis, disponible con solifenacina Vesicare 10 mg permite optimizar el tratamiento del paciente con Vejiga Hiperactiva

FIN GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN