EMBARAZOS EN EDADES AVANZADAS “ CURSO ANUAL PRESENCIAL EN CLIMATERIO 2015” Promoviendo y Mejorando la Salud y Calidad de Vida de la Mujer EMBARAZOS EN EDADES AVANZADAS Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz Prof. Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) - Corrientes

Objetivos de la clase Definir el embarazo en edades avanzadas Frecuencia Determinar los riesgos perinatales relacionados al mismo Manejo obstétrico: Cuidado preconcepcional y control prenatal. Conclusiones Bibliografía recomendada Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

CÓMO DEFINIMOS AL EMBARAZO EN EDADES AVANZADAS Embarazo en edad avanzada o Embarazada añosa, cuando la gestación ocurre después de los 35 años. Embarazo en edad muy avanzada, cuando la gestación se produce después de los 45 años. Actualmente y gracias a la FLASOG, la denominación “añosa” fue dejada de lado y actualmente se llama a éstas embarazadas: “embarazo en el extremo final de la vida reproductiva” Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

FRECUENCIA País % Encuestador Argentina 3,27 OMS Brasil 1,87 Cuba 2,07 Ecuador 2,11 México 1,67 Nicaragua 0,99 Paraguay 3,4 Perú 3,16 En Estados Unidos de Norteamérica se ha observado un aumento de los embarazos del primer hijo en los últimos 20 años: Edad % 35-39 36 40-45 70 Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

Riesgos Perinatales Patologías preexistentes Patologías propias del embarazo o concurrentes MECANISMO BIOLÓGICO: Efecto directo relacionado con el empobrecimiento del lecho vascular uterino que incide sobre la perfusión uteroplacentaria Enfermedades crónicas diagnosticadas o desconocidas, como: HTA previa, DBT, trastornos tiroideos, trastornos tromboembólicos y sus complicaciones (tromboembolismo pulmonar, parto pretérmino y pérdida de embarazos). Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

Factores de Riesgo: COMPLICACIONES PREVIAS AL EMBARAZO: FERTILIDAD COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: 1- PÉRDIDAS TEMPRANAS: a. Aborto espontáneo: hasta 93% a partir de los 45 años. b. Embarazo ectópico: 4-8 veces más a partir de los 35 años. c. Gestación múltiple d. Anormalidades cromosómicas (Down u otra aneuploidía): de 1/1000 a los 25 años hasta 1/119 por debajo de los 45 años y 1/30 por encima de los 45 años. e. Malformaciones congénitas, como las cardíacas. f. Malformaciones no cromosómicas: que llegan al 5%. Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

Factores de Riesgo: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: 2- COMPLICACIONES TARDÍAS: a. HTA: principalmente Preeclampsia, de 3-4 en jóvenes, a 5- 10% en menores de 40 años y hasta 35% en mayores de 45 años. b. DBT: ambas aumentan, desde 3% en población general, hasta 7-12% después de los 40 años y hasta 20% después de los 50 años. c. Problemas placentarios: DPPNI de 0.8% en mujeres jóvenes hasta el 6% a partir de los 40 años; Placenta Previa, de 1.6% en mujeres jóvenes hasta 4.4% a partir de los 40 años. 3- MORBILIDAD MATERNA: aumenta 5 veces a partir de los 40 años. 4- MORTALIDAD PERINATAL: a. Fetos muertos mayores de 37 semanas. b. Bajo peso al nacer. Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

Factores de riesgo COMPLICACIONES DEL PARTO: 1- Cesáreas y partos distócicos: desde un 25% en la población general, hasta 50% entre 40-45 años y por encima del 80% a partir de los 50 años. 2- Malas presentaciones fetales: 11% por encima de los 40 años.- Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

Manejo Obstétrico CONTROL PRECONCEPCIONAL: Métodos diagnósticos para detección de malformaciones y asesoramiento genético Buscar las patologías varias con diagnóstico serológico Actualización del carnet de vacunación Exámen odontológico completo Diagnóstico precoz de DBT e hipertensión y cualquier endocrinopatía. Solicitar TSH Interrogatorio completo sobre medicación o droga que se pueda estar consumiendo. Ingesta de ácido fólico Los MAC mientras programa el embarazo Evaluar peso y talla para el BMI y asesoramiento nutricional. Riesgos del tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones. Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

Manejo Obstétrico CONTROL PRENATAL A- Primer trimestre: historia clínica completa con factores de riesgo asociados por antecedentes personales y familiares. Interrogar durante la misma la forma de concepción (natural o asistida) y la medicación que recibe en consecuencia (AAS, anticoagulantes y otras). Exámen físico (BMI), TA, signos de infección urinaria (PPLB) Exámen mamario, colposcopia y Papanicolaou. Rutina habitual de embarazo. Métodos de tamizaje para cromosomopatías ecográficas y bioquímicas. Screening de enfermedades cromosómicas: técnicas invasivas (amniocentesis y punción de vellosidades coriales) sólo en mujeres de alto riesgo por antecedentes; screening utilizando suero materno (PAPP-A y free B) y evaluación ultrasonográfica (entre las 11 y 13,6 semanas) para evaluar translucencia nucal ajustando el riesgo a la edad. Estas últimas para pacientes de bajo riesgo. Screening de Preeclampsia con controles de TA y velocimetría Doppler de las arterias uterinas (11-14 semanas) Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

DIAGNÓSTICO PRENATAL SIN RIESGO Método Realización Detección Para síndrome de Down Ecografía con traslucencia nucal (TN) 11 - 14 sem 70% Marcadores bioquímicos(PAPP-A + B-HCG libre) 11 - 12 sem 75% NT PLUS 11-14(ecografía + marcadores bioquímicos) 85% Triple test(B-HCG + estriol + alfa feto proteína) 15 - 20 sem Para malformaciones congénitas Ecografía (scan fetal) 16 - 20 sem 90% Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte DIAGNÓSTICO PRENATAL CON RIESGO Método Realización Detección Para síndrome de Down Amniocentesis 16 sem 99,5% Biopsia coriónica 11 - 14 sem Link: http://www.babysitio.com/embarazo/salud_prenatal_genetico.php#ixzz3ciOWxtXv 

Manejo Obstétrico CONTROL PRENATAL B- Segundo Trimestre: A- Rutina habitual de embarazo más detección de DBT gestacional con P75. B- Control físico con TA y signos de infección urinaria, edemas y peso. C- Ecografía obstétrica: Scan fetal ecográfico (20-22 semanas); Doppler arterias uterinas (20-24 semanas); Ecocardiografía fetal (24- 28 semanas) y control de crecimiento fetal, valoración del LA y maduración placentaria. Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

Manejo Obstétrico CONTROL PRENATAL C- Tercer Trimestre: a- Hasta 40 años: monitoreo fetal semanal a partir de las 36 semanas hasta las 38, y a partir de ahí, cada 72 horas. Velocimetría doppler desde las 36 semanas. Culminación al término con Bishop favorable; Bishop desfavorable, internación y programar cesárea a las 41 semanas. b- Después de los 40 años: monitoreo fetal semanal a partir de las 36 semanas hasta las 38, y a partir de ahí, cada 72 horas. Velocimetría doppler desde las 36 semanas. Internación para la finalización a las 39 semanas, dada la curva de mortalidad fetal. Realizar Ecografía con biometría fetal, evaluación del volumen del LA y madurez placentaria y doppler. Bishop desfavorable, estimular con misoprostol cervical y finalización dentro de las próximas 72 horas. c- La vía de finalización: se considerará el estado materno y fetal. Se tomará en cuenta el deseo materno. d- Consejería: postparto y seguir norma de anticoncepción. Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

Conclusiones En países subdesarrollados, cerca del 35% de las mujeres se embarazan con más de 35 años, debido a altos índices de ignorancia, analfabetismo, bajo nivel educacional, pobreza y falta de acceso al sistema de salud. En países desarrollados, cerca del 40% de las mujeres se embarazan con más de 35 años, por decisión relacionada al más alto nivel socio, económico y cultural. La maternidad tardía se asocia a complicaciones por patologías preexistentes y se complican con las patologías dependientes del embarazo. Las mujeres mayores de 35 años tienen más probabilidades de sufrir un aborto espontáneo o una muerte embrionaria precoz. También a mayor incidencia de embarazos múltiples. Aumenta la incidencia de aneuploidías. Aumenta la incidencia de DBT Gestacional y Preeclampsia. La vía de finalización más común es la cesárea, las probabilidades son el doble sobre la paciente menor, llegando a alcanzar el 47% por encima de los 40 años.- Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

Lectura recomendada Valenti E et al: Recomendaciones para el manejo de embarazos con edad avanzada. Cl. Perinatológicas Arg. Edic. ASAPER 2015; 2:59-80 Messina A: El embarazo en mujeres de más de 40 años. Obstetricia, Nassif. Edit. Panamericana 2012; 18:119-121. Ruoti A: Embarazo después de los 40 años. Obstetricia y Perinatología. Edic. EFACIM-EDUNA 2000; 8:863-865. Adorno Ma.: Embarazos en los extremos de la vida y Resultados Perinatales. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. 2011; N° 207. Reyes Durón F: Perfil epidemiológico: embarazadas mayores de 35 años. RevMedPostUNAH 1998; Vol. 3 No. 3. Nolasco-Blé AK: Hallazgos perinatales de embarazos en edad materna avanzada. Ginecol Obstet Mex 2011; 2012; 80(4):270-275. Chamy P: Riesgo obstétrico y perinatal en embarazadas mayores de 35 años. Rev Chil Obstet Ginecol 2009; 74(6): 331 – 338. Varela Ruiz FJ et al: Morbilidad en gestantes de edad avanzada. Medicina de Familia (And) 2002: Vol. 3, N.º 1. Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte

El Congreso está auspiciado por           Ponentes Internacionales:  Calaf Alsina (ES), Pedro Barri (ES), Julio Casoy (US), Alessando Genazzani (IT), Andrea R. Genazzani (IT), Silvia Gonzalez (ES), Santiago Palacios (ES), Tommaso Simoncini (IT) Prof Dra Alejandra Elizalde Cremonte