ASFIXIA EN MEDICINA LEGAL Dr. Francisco Flores Echevarria

Definición La asfixia es una condición que resulta cuando el intercambio respiratorio entre el aire de los alveolos pulmonares y la sangre se interrumpe o se dificulta en grado máximo. La continuación de este estado más allá de unos minutos altera por completo los mecanismos respiratorios, y termina con la muerte de la persona.

ASFIXIA Como consecuencia de la privación parcial o completa, rápida o gradual del oxígeno se produce la anoxemia. Esta insuficiencia depende de: una ventilación pulmonar precaria, de la viciación del aire o de la ineptitud de la sangre para fijar el oxígeno

CIENCIA QUE ESTUDIA A LAS ASFIXIAS Y SUS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN ASFIXIOLOGÍA CIENCIA QUE ESTUDIA A LAS ASFIXIAS Y SUS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Asfixia es la anulación completa del oxigeno, cuando la persona estando en condiciones físicas normales no tiene concentraciones adecuadas de oxigeno circulante llegando a la hipoxia y luego a la anoxia.

ASFIXIA La palabra asfixia (a + sphyxis) significa “sin pulso”. Desde el punto de vista médico, es una SUPRESIÓN DE LA RESPIRACIÓN. La muerte, cualquiera sea su modalidad, es siempre determinada por la asfixia, y la mayoría de las veces antecede al paro cardiaco.

TIPOS DE ASFIXIA Tres grandes categorías: Los que responden a entidades nosológicas definidas, no tóxicas ni mecánicas (ASFIXIAS CLÍNICAS) Las producidas por contacto con tóxicos (ASFIXIAS QUÍMICAS) Aquellos generados por impedimento mecánico de la función respiratoria (ASFIXIAS MECÁNICAS)

Fisiopatología y Sintomatología Fase de Irritación, 2 Periodos: Dísnea Inspiratoria Dísnea Expiratoria Fase de Agotamiento, 2 Periodos: Periodo Inicial Periodo Terminal

Fisiopatología y Sintomatología Fase de Irritación Dísnea Inspiratoria, cerca de 1 minuto de duración, sin perder la conciencia, absorbe desordenadamente grande bocanadas de aire. El sujeto nota trastornos subjetivos: vértigos, desvanecimientos, zumbido de oídos, angustia. Pasado más o menos 1 minuto y medio viene la pérdida de conocimiento, respiración lenta y pulso acelerado.

Fisiopatología y Sintomatología Fase de Irritación Dísnea Expiratoria, aproximadamente 1–2 minutos, hay inconciencia y algunas veces convulsiones debido a la acción excitatoria del gas carbónico. Aparecen movimientos peristálticos que determinan la salida de orina y materias fecales, secreción salival y sudoral, erección del pene y hasta eyaculación inconciente. La cara se hace cianótica, el corazón se lentifica, mientras que la presión arterial se eleva.

Fisiopatología y Sintomatología Fase de Agotamiento, 2 Periodos: Periodo Inicial, sobreviene el paro respiratorio durante algún tiempo (muerte aparente). Tiene duración de 1 – 2 minutos. Se detiene la respiración, insuficiencia ventricular derecha, que suma los efectos cianóticos. Periodo Terminal, ocurren los últimos movimientos respiratorios que preceden a la muerte. El corazón lento se acelera bruscamente, los latidos se vuelven irregulares, imperceptibles al pulso. Al final los ventrículos se paran en DIASTOLE. Toda la fase dura 3 minutos aproximadamente

Clasificación Asfixias Mecánicas.- Por impedimento mecánico Sofocación Sofocación Externa (manual, almohada, mordaza) Sofocación Interna (atragantamiento) Compresión Tóraco-Abdominal (Traumático) Carencia de aire respirable: Confinamiento y Sepultamiento Ahorcamiento Estrangulación Sumersión o Ahogamiento

Características de las Asfixias Mecánicas en General No hay señales patognomónicas de la asfixia y los que se describen son señales característicos, inconstantes, de valor relativo, que asociados a otros elementos, sirven para el diagnóstico. Se divide en Señales Externos y Señales Internos. SEÑALES EXTERNOS: Cianosis de la Cara, la estasis de la vena cava superior origina la Mascara Equimótica de la Cara. Es debido a la carboxihemoglobina patogénicamente aumentada en sangre capilar

Características de las Asfixias Mecánicas en General Hongo de Espuma, exteriorizado por la boca y/o nariz, y se manifiesta frecuentemente en los casos de sumersión, y se forma por la entrada de líquido en las vías aéreas y por expulsión de aire y moco. Procidencia de la lengua, se encuentra en ahorcamiento y estrangulamiento Petequias externas, son explicados por la extravasación e infiltración de sangre que se coagula en las mallas de los tejidos por ruptura de los capilares. Redondos y diminutos se localizan en la piel de los párpados, cuello, cara y tórax, y en las mucosas exteriores de las conjuntivas y de los labios Livor Cadavérico, aparece precozmente. Es rosado en la sumersión, rojo vivo cuando es oxido de carbono y oscuro en las asfixias mecánicas en general

Características de las Asfixias Mecánicas en General SEÑALES INTERNOS Los caracteres de la sangre, evaluar el aspecto, color y fluidez. En la muerte por asfixia la sangre es fluida y de color negra, excepto en el monóxido de carbono que es de color rojo vivo, y en los ahogado que ingieren gran cantidad de agua la sangre es rosada. En el corazón están ausentes los coágulos fibrinosos. Petequias Viscerales, son explicados por la ruptura de los capilares producido por el aumento de la tensión arterial como consecuencia de la excitación de los centros nerviosos bulbares por el CO. Pueden ser encontrados en las vísceras huecas y sólidas. Congestión Polivisceral, casi todos los órganos son plausibles de congestión en los diferentes tipos de asfixia

SOFOCACION Se define como la forma de interferencia en la función respiratoria debido a: oclusión de orificios respiratorios, obstrucción de vías respiratorias, inmovilización del tórax o aire inadecuado.

SOFOCACION Comprende: Sofocación Externa o por oclusión de orificios respiratorios. Sofocación Interna o por obstrucción de las vías respiratorias. Sofocación por compresión tóraco-abdominal. Sofocación por carencia de aire respirable. Confinamiento Sepultamiento

SOFOCACION a) Sofocación Externa o por oclusión de orificios respiratorios: La etiología accidental es tal vez la más frecuente, niños → bolsa nylon en la cabeza, adultos embriagados decúbito ventral crisis epilépticas cara aplicada almohada muerte por sofocación en la cuna (en niños pequeños).

SOFOCACION Anatomía Patológica: Examen Externo: Sólo en casos que se utilicen manos o algún material (equimosis, excoriaciones, estigmas ungueales a nivel perinasal y peribucal, desgarros en la cara interna de los labios al ser comprimidos contra las arcadas dentarias). Examen Interno: Signos generales de las asfixias (congestión, cianosis, petequias).

SOFOCACION b) Sofocación Interna o por obstrucción de las vías respiratorias: El bloqueo de las vías respiratorias por cuerpos extraños de diversa naturaleza. La etiología accidental es la más frecuente, (niños, personas embriagadas, ancianos, enfermos mentales con dificultad para la masticación). Anatomía Patológica: El hallazgo del cuerpo o cuerpos extraños. El lugar de la obstrucción dependerá del tamaño del cuerpo extraño. Cianosis cérvicofacial, petequias (manchas de Tardieu)

MANIOBRA DE HEIMLICH

MANIOBRA DE HEIMLICH

MANIOBRA DE HEIMLICH

SOFOCACION c) Sofocación por compresión tóraco-abdominal: Compresión extrínsica: Aplastamiento por vehículos, multitudes, derrumbes en pared torácica y abdominal, puede comprometer la dinámica ventilatoria y conducir a la muerte por asfixia. La etiología accidental es la más frecuente, sobre todo en los accidentes de trabajo. La etiología homicida es rara (niño comprimido por cuerpo del victimario).

SOFOCACIÓN d) Sofocación por carencia de aire respirable: Comprende: Confinamiento: Por agotamiento de oxígeno en espacio cerrado. Etiología accidental en minas, submarinos, baúles menos frecuente homicida o suicida. Sepultamiento: Es la exclusión del aire por la entrada de cuerpo extraño en estado de partículas finas en las vías respiratorias. Etiología accidental en epilépticos o ebrios que caen en un depósito de granos, carbón, arena, etc.

AHORCAMIENTO Es la modalidad de asfixia mecánica determinada por la constricción del cuello por un lazo cuya extremidad se halla fija en un punto dado, actuando como fuerza de tracción el propio peso del individuo

AHORCAMIENTO Patogenia Pueden existir cuatro mecanismos responsables de la muerte: Mecanismo Vascular Mecanismo Respiratorio Mecanismo Reflejo Mecanismo Raquídeo

1. Mecanismo Vascular Lazo → Compresión extrínseca → Vasos Cervicales → Interrupción del flujo Stop Venoso → Congestión pasiva cefálica. Cierre Arterial → Hipoxia/Anoxia cefálica → Pérdida de Conciencia Flujo Vascular venoso → Fuerza de 2 Kg Circulación Carotídea → Fuerza de 5 Kg Circulación Vertebral → Fuerza de 30 Kg

2. Mecanismo Respiratorio El lazo → desplaza estructuras cervicales superiores → retropulsión de la base de la lengua → adosa a planos posteriores faríngeos → obtura la vía aérea. Se necesita una fuerza de 15 Kg

3. Mecanismo Reflejo Compresión del Seno Carotídeo o nervio neumogástrico ↓ Impulsos Inhibitorios Acción depresora sobre automatismo cardiaco

4. Mecanismo Raquídeo Es necesario una suspensión completa Tracción violenta ↓ Lesión ósea cervical (Fractura/Luxación atloidoaxoideo ó C2-C3) Lesiones Bulbo-Medulares

AHORCAMIENTO MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS La muerte puede ser rápida, por inhibición refleja debido al choque laríngeo y a irritación de los senos carotídeos, y también puede ser tardíamente (hasta 10 minutos) dependiendo de la intensidad de la constricción.

Estudio del Cadáver Examen externo: Surco de Compresión Número: Generalmente único Ubicación: Habitualmente por encima del cartílago tiroides Dirección: Oblicua ascendente hacia el nudo Continuidad: Interrumpida a nivel del nudo Profundidad: Marcado en zona opuesta al nudo Ancho: Variable Fondo: Generalmente apergaminada Bordes: Ligeramente apergaminado

Examen Interno

AHORCAMIENTO TIPOS: Están en función de la posición del cuerpo y de la del nudo. COMPLETA: todo el cuerpo se encuentra suspendido. INCOMPLETA: existe contacto más o menos amplio del cuerpo con el plano de sustentación. SIMETRICA: cuando el nudo se encuentra en la linea media del cuello; ATIPICA: en posición submentoniana. TIPICA: en la parte media de la nuca. ASIMETRICA: cuando la posición del nudo es cualquier otra. Los LAZOS pueden ser blandos o duros y pueden ir cerrados por medio de un nudo fijo o corredizo.

ESTRANGULACIÓN ES LA CONSTRICCIÓN DEL CUELLO MEDIANTE LA APLICACIÓN DE UNA FUERZA ACTIVA QUE ACTUA POR MEDIO DE UN LAZO, LAS MANOS, EL ANTEBRAZO O CUALQUIER OTRA ESTRUCTURA RÍGIDA.

Etiología:   Acto criminal: Realizado por uno o varios individuos, actuando por sorpresa o mediante violencia previa.

ESTRANGULACIÓN POR LAZO Es una asfixia mecánica por constricción del cuello por lazo, traccionado por cualquier fuerza, que no sea el peso de la propia víctima

Lesiones Anatomopatológicas SEÑALES EXTERNOS Cara, en general tumefacta y violácea Hemorragias puntiforme en las conjuntivas, la cara, el cuello y en la región torácica anterior Protrusión externa de la lengua, intensamente cianótica Posible Otorragia, con o sin rotura del tímpano Posible ocurrencia de espuma sanguinolenta que recubre la boca y nariz El surco tiene que ser generalmente sobre la laringe

Lesiones Anatomopatológicas SEÑALES INTERNOS Lesiones en los planos profundos del cuello Infiltración hemorrágica del TCSC y de los músculos del cuello en banda Infiltraciones hemorrágicas en la adventicia de las arterias carótidas (Signo de Friedberg) Las rupturas transversales de la carótidas, inmediatamente debajo de la bifurcación (Signo de amussat), ocurre apenas excepcionalmente

Estrangulación por Lazo Anatomía patológica: Examen Externo: La lesión fundamental es el surco de estrangulación, cuyas características son : Dirección: Generalmente horizontal. Profundidad: Uniforme marcado en todo el contorno. Continuidad: Rodea completamente el cuello. Número: A menudo múltiple. Situación: Habitualmente a nivel o por debajo del cartílago tiroides. Aspecto de fondo: casi siempre blando, menos marcado, más pálido y raramente apergaminado.

Estrangulación por Lazo Pueden encontrarse en otras zonas corporales, diversos tipos de lesiones contusas (escoriaciones y equimosis); congestión del rostro, hemorragias petequiales muy abundantes. En ocasiones por el tipo de lazo utilizado y si éste ha sido retirado rapidamente a veces es dificil detectar el surco. Examen Interno: Infiltraciones hemorrágicas en partes blandas y rupturas osteocartilaginosas (principalmente el cartílago tiroides). En el resto del examen interno se encuentran las lesiones generales de las asfixias.

Estrangulación a mano La constricción del cuello se realiza por medio de una o ambas manos. Anatomía patológica: Examen Externo: En el examen externo del cuello destaca la presencia de equimosis pequeñas y redondeadas producidas por el pulpejo de los dedos, y escoriaciones ocasionadas por las uñas, forma semilunar (estigmas ungueales), o lineales cuando la uña no hace presa en la piel y resbala sobre ésta. A veces estas mismas lesiones se observan alrededor de la nariz y boca. La existencia de lesiones contusas en otras zonas corporales es más frecuente que en la estrangulación por lazo. Descartar agresión sexual

Estrangulación a mano Examen Interno: Las lesiones osteocartilaginosas son la regla (un porcentaje mínimo no la presentan). Infiltraciones hemorrágicas en las partes blandas del cuello (vainas musculares, tiroides, glándulas salivales, equimosis retrofaríngea). Lesiones generales de las asfixias. Lesiones carotídeas (manguito equimótico perivascular).

* Lado izquierdo: Si es diestro ESTRANGULACIÓN A MANO Se aprecian excoriaciones típicas por las uñas, según las características del victimario: * Lado izquierdo: Si es diestro * Lado derecho: Si es zurdo

SUMERSION Asfixia mecánica desencadenada por la penetración de líquidos en las vías respiratorias Inmersión Cualquier cadáver que permanece cierto tiempo dentro de un líquido presentará una serie de cambios (“Signos de inmersión”).

SUMERSION Es en la fase de disnea que, debido a los movimientos inspiratorios reflejos, el agua penetra en las vias respiratorias originando enfisema hidroaéreo pulmonar y espuma sanguinolenta intrabronquica por la agitación en burbujas de aire y por el reflujo de sangre MODALIDADES: Completa: Todo el cuerpo sumergido. Incompleta: La extremidad cefálica o los orificios respiratorios cubiertos por el medio líquido.

TIEMPO DE MUERTE DE UN AHOGADO MECANISMO DEL AHOGAMIENTO Ahogado blanco: Por síncope. Ahogado azul: Al penetrar aguas en las vías respiratorias. TIEMPO DE MUERTE DE UN AHOGADO Todo esto ocurre en un plazo de 4 – 12 minutos y depende de la salinidad del medio (la supervivencia es más prolongada en agua de mar), de la edad, la condición física, la Tª del agua.

PATOGENIA EN LA SUMERSIÓN: A. Mecanismo respiratorio: Hay anoxia cerebral por bloqueo mecánico del intercambio respiratorio por la inundación de líquido. B. Alteración Hidroelectrolítica: En agua dulce: Hay pasaje de líquido al compartimiento intravascular, hemodilusión, hemólisis, hiponatremia. Hay anemia relativa – sobrecarga cardiaca por hipervolemia, hipoxia miocardica, fibrilación ventricular y muerte En agua salada: Hay edema pulmonar hipovolemia – hemoconcentración – hipernatremia – hiperpotasemia – hipotensión – bradicardia – falla cardiaca.

SUMERSION SEÑALES EN LA ASFIXIA POR SUMERSIÓN Inspección Externa Signos Externos Atípicos Piel de “gallina” (anserina), es por apertura de folículos pilosos, por contracción de músculos erectores. Situándose en hombros, en región lateral de las piernas y los antebrazos Retracción de las mamilas Retracción de testículos y pene, por contracción del músculo cremastérico Maceración epidérmica, más acentuada en las manos y los pies Rigidez cadavérica precoz

SUMERSION Color de la cara, será acianótica de ahogados blancos y cianótico en asfixias por sumersión Destrucción frecuente de partes blandas, como boca, superciliares, parpado, globos oculares, nariz y pabellones auriculares por animales de la fauna acuática Proyección de la lengua delante de las arcadas dentarias y frecuentemente en el inicio de la putrefacción Presencia de erosiones en pulpa de los dedos y debajo de las uñas Lesiones de arrastre, como consecuencia del roce en la frente, manos, ojos, dedos de los pies

SUMERSION Señales Externos Típicos “Cabeza negra”, es propia de los ahogados en estado de putrefacción Tonalidad Rojo claro de las livideces, determinada por las alteraciones de la sangre en la asfixia por sumersión Espuma, solamente en los individuos que respiran enérgicamente dentro del agua Putrefacción, es lenta en cuanto la víctima está sumergida, se vuelve más rápida si el cuerpo es puesto en contacto con el medio exterior

CARA DE NEGRO

SUMERSION Inspección Interna Lesiones internas provocadas por el líquido en el interior del árbol respiratorio Presencia de líquido en vía respiratoria, en forma de espuma blanca, rosada o sanguinolenta, ocupando tráquea y bronquios, tiene valor para afirmar el ahogamiento y tipificar el medio líquido Presencia de cuerpos extraños en vías respiratorio, como fragmento de hojas, madera, restos alimenticios, o lodo, arcilla o plancton

SUMERSION Lesiones de los pulmones, representado por aumento de volumen, menor elasticidad, distensión acentuada, y presencia de enfisema acuoso, de la ruptura de paredes alveolares y capilares sanguíneos originando equimosis subpleurales Presencia de líquido en el aparato digestivo, frecuentemente en el estómago y duodeno Presencia de líquido en el oído medio Señales Generales de la Asfixia, representado por la congestión polivisceral de los riñones y especialmente del hígado

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causas naturales ocurridas antes del ingreso del agua: Infarto, ACV, muertes súbitas. Causa naturales ocurridas en el agua: Afecciones cadiovasculares que sorprenden a la víctima en el agua – Predisposición patológica al que se le suma el esfuerzo físico, ingestión previa de alimentos o la Tº del agua.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causas traumáticas ocurridas en el agua: Golpes contra embarcaciones, rocas, muelles. Mecanismos inhibitorios: El contacto brusco del cuerpo en agua fría produce vasodilatación, sumado la exposición solar, ingesta alcohólica. Espasmo laríngeo: El contacto líquido con las mucosas faringo nasales, genera un espasmo glótico.

Signo de Vargas Alvarado

¡ Fin !