DERRAME PLEURAL Derrame Pleural

Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva. En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente. En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304-308

Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) 223.000 proteínas totales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinas séricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae. Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39

Derrame Pleural

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Derrame Pleural Definicion: líquido en cavidade pleural. Anatomia Pleura parietal: superfície interna del tórax. Costal. Diafragmática. Mediastinal. Pleura visceral: reviste los pulmones. Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras Derrame Pleural

Líquido Pleural Volumen 5 – 15 ml Células (mm3) 1000 - 5000 % mesoteliales 3 – 70 % % linfocitos 2 – 30% % granulocitos 10% Proteínas 1 – 2 g/dl Glucose 60% plasma DHL 50% plasma Renovacion 1 – 2 litros / dia Derrame Pleural

Líquido Pleural Origen del líquido pleural: Intersticial Peritoneal Capilar a partir de la pleura parietal (Ley de Starling) F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa Derrame Pleural

Líquido Pleural Destino del líquido pleural Vasos linfáticos parietales Absorcion de proteínas (lagunas) Cantidad 2000 ml/d Pleura visceral: Starling Derrame Pleural

FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL PEP Flujo-0,01ml/k/h Media liquido 0,1-0,2ml/k Capacidad de reabsorción 0,22-0,28ml/k/h Derrame Pleural

Derrame Pleural Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o absorcion del líquido: Aumento de la P hidrostática: ICC. Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia. Aumento da presion negativa: atelectasia. Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia filtracion de proteína) Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural / linfática Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos (ascitis) Derrame Pleural

Etiologia Derrame pleural de causa dudosa  investigacion. Toracentesis Material para análisis (diagnóstico). Promover vaciamiento (drenaje) de la cavidad pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica). Biopsia pleural Derrame Pleural

Derrame Pleural Fisiopatología

Análisis del LP Características macroscópicas Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso Aspecto: turbio, fluído, espeso Características microscópicas Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies > 100.000 mm3. Contenido de leucocitos: normal menos de 5.000 mm3. Linfócitos Polimorfonucleares Eosinófilos Concentracion de células epiteliales Derrame Pleural

Análisis del LP Análisis Químico Proteína total: Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5  exudado. Menor que 0,5  transudado. DHL: Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6  exudado (destruccion celular). Menor que 0,6  transudado. Glucose: reducida cuando se ha consumido o alterado el transporte pH: reducido cuando existen residuos acidos Derrame Pleural

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Análisis del LP Análisis Químico Tests bacteriológicos Amilasa: semejante al plasma. Complemento y anticuerpos: semejante al plasma. Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl. ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30 UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible. Tests bacteriológicos Bacterioscopia directa (Gram). Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios). BAAR y hongos. Cultivo para BAAR y hongos Derrame Pleural

Análisis del LP Tests citológicos Citologia oncótica: cuando positiva indica envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral. Derrame Pleural

Etiologia 90% de todos los derrames pleurales son por: ICC. Pneumonia. Malignidad (metástasis o compromiso linfático). Embolia pulmonar. Tuberculosis pleural. Derrame Pleural

Transudado Exudado X Derrame Pleural

Etiologia Transudados (pobre en proteínas) Causas Aumento de presion capilar sistemica. Aumento de presion capilar pulmonar. Reduccion de presion osmótica del plasma. Reduccion de presion intrapleural. Causas ICC (> 90%) Sd. Nefrótico Cirrosis hepática Hidronefrosis Diálisis peritoneal Derrame Pleural

AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA ICC Taponamiento Cardíaco Cor Pulmonale Derrame Pleural

ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA Atelectasia PEP P.oncótica Cirrosis Hepática Síndrome Nefrótico Derrame Pleural

Etiologia Exudados (rico en proteínas) Causas Parapneumonico Aumento de permeabilidad capilar (inflamacion). Reduccion del drenaje linfático Causas Parapneumonico Malignidad Embolia pulmonar TBC Trauma Inx abdominal Colagenosis Otras Derrame Pleural

X ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR X X Linfoma Pneumonia Metástasis Mesotelioma Tuberculosis Colagenosis TEP Derrame Pleural

Transudatos Principal causa es la ICC. Tratar la causa de base. Drenaje en disnea significativa. Derrame Pleural

Derrame Pleural Cuadro clínico Exame físico Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora conforme aumenta el líquido. Fiebre. Sensibilidad de las paredes. Disnea: volume de reserva. Exame físico Expansibilidad diminuida FTV diminuído o ausente. Mate a la percusion. MV diminuído, egofonia. Desvio mediastinal Derrame Pleural

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HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Derrame Paraneumónico no Complicado pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram (-) Cultivos (-) LDH < 1000 UI/ml PMN entre 10.000 a 50.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

Derrame Paraneumónico Complicado pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) PMN > 50.000/ml

Empiema Pleural pH < 7,20 – 7,10 Tinción de Gram (+) Presencia de pus Loculación LDH > 1.000 UI/ml Glucosa < 40 mg/dl PMN > 50.000

GRACIAS Derrame Pleural

DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 1 PEQUEÑO <10mm Rx DECUBITO NO TORACENTESIS CLASE 2 >10 mm GLU >40mg/dL pH>7,2 Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS CLASE 3 BORDERLINE 7,0<pH<7,2 LDH>1000 GLU>40 mg/Dl TORACENTESIS SER. CLASE 4 SIMPLE COMPLICADO pH<7 o GLU<40 mg/dL Gram y Cul (+) NO LOCULADO TORACOSTOMIA ANTIBIOTICOS CLASE 5 COMPLEJO COMPLICADO MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOL ANTIBIOTICOS-TORACOSCOP Derrame Pleural

DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 6 EMPIEMA SIMPLE PUS NO LOCULADO TORACOSTOMIA DECORTICACION CLASE 5 EMPIEMA COMPLEJO MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOLISIS Derrame Pleural