Guía Mexicana del Asma 2016 Clic para editar Désirée Larenas Linnemann Hospital Médica Sur, México DF Coordinadora Nacional Guía Mex. Asma y ARIA México Chair International Societies Council European Academy EAACI Expresidente comité de inmunoterapia de la AAAAI Presidente del comité de ITx CMICA, Mexico Miembro del comité de inmunoterapia World Allergy Org (WAO)

Guía Mexicana del Asma 2016 GU MA I 2016 Guía Mexicana del Asma Dra. Carmen Cano Salas Inst. Nac. de Enfermedades Respiratorias Alergóloga y neumóloga pediatra Dra. Désirée Larenas-Linnemann Hospital Médica Sur Alergóloga y pediatra Coordinadoras generales GUIMA: Guía Mexicana del Asma

Caso 1 Ant: Fem 9 años, asmática desde niña de 3 años. Fácilmente se descontrola durante los meses de primavera. Buen control este invierno con 100-100mcg BUD x IPS. Después de una gripa, lleva 2 semanas con prograsivamente más tos nocturna, ahora también disnea con ejericicio físico. Ya no hay datos de infección; tiene buena adherencia al manejo, no otros factores desencadenantes. A ¿Cuál será el ajuste en su medicación de mantenimiento? Subir dosis del esteroide inhalado a 200-200mcg BUD x IPS Combinar 100-100mcg BUD x IPS con antileucotrieno Combinar 100-100mcg BUD + LABA x IPS

Mismo inhal MANT + rescate Caso 1 Ant: Fem 9 años, asmática desde niña de 3 años. Fácilmente se descontrola durante los meses de primavera. Buen control este invierno con 100-100mcg BUD x IPS. Después de una gripa, lleva 2 semanas con prograsivamente más tos nocturna, ahora también disnea con ejericicio físico. Ya no hay datos de infección; tiene buena adherencia al manejo, no otros factores desencadenantes. A ¿Cuál será (el ajuste en) su medicación de rescate? Subir dosis del esteroide inhalado a 200-200mcg BUD x IPS Combinar 100-100mcg BUD x IPS con antileucotrieno Combinar 100-100mcg BUD x IPS con FORM . +SABA +SABA+Br.Ipr + SABA +SABA+Br.Ipr + SABA +SABA+BI Mismo inhal MANT + rescate

LOS QUE DICEN LAS GUIAS… Paso 3 en niños 6-11 años: BTS: Combinar CEI dosis bajas + LABA GINA 2015: Duplicar dosis de CEI de dosis bajas a medias GEMA: Combinar CEI dosis bajas + LABA Rescate paso 3 en niños 6-11 años: BTS: SABA Bromuro ipratropia en casos muy aislados que no toleran SABA O: En paciente ya manejado con CEI+FORM, rescate con el mismo. GINA: [O: En paciente ya manejado con CEI+FORM, rescate con el mismo]

Guía Mexicana de Asma 2016 Desarrollo y estructura

Guía Mexicana del Asma 2016 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) Director General: Dr. Jorge Salas Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax (SMNyCT) Dr. Juan Carlos Vázquez Grupo Nuclear de Desarrollo de la Guía: Grupo independiente de especialistas en neumología, alergología y además metodología de desarrollo de guías Grupo de Desarrollo de la Guía (GDGamplio) Especialistas en neumología y alergología Especialistas en otras patologías respiratorias (ORL, SMTResp) Médicos de 1er contacto: pediatras, MG y MF.

Métodos para desarrollo de guías -1990 ‘Opinión del experto’ 1990-2005 EBM = evidence based medicine (Shekelle*) Categorías de evidencia I-IV Ia Evidencia de metanalisis de estudios controlados con asignación al azar (RCTs**) Ib Evidencia de por lo menos un ensayo RCT** IIa Evicencia de por lo menos un estudio controlado, sin asignación al azar. IIb Evidencia de por lo menos un tipo de estudio cuasi-experimental III Evidencia de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos IV Evidencia de reportes de comités de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respectadas Fuerza de la recomendación: Basada directamente en evidencia categoría I. Basada directamente en evidencia categoría II o extrapolada de evidencia categoría I. Basada directamente en evidencia categoría III o extrapolada de evidencia categoría II. Basada directamente en evidencia categoría IV o extrapolada de evidencia categoría III. LB Laboratory-Based on reasoning from first principles (bench research or animal studies) NR Not rated 2005- GRADE Calidad de evidencia científica + otros factores * Shekelle PG, et al. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318:593-6.3 ** RCT = randomized controlled trial = estudio controlado con asignación al azar

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation En Grade la fuerza de la recommendación es prioridad; la calidad de la evidencia es sólo una de las herramientas para sostentarla.

Calidad metodológica de literatura Pregunta clínica Calidad metodológica de literatura Nivel de evidencia ●○○○ - ●●●● El nivel de evidencia depende directamente de la calidad metodológica de los estudios que sostienen lo dicho Seguridad Preferencia paciente Costo Fuerza de la recomendación

Adaptación de Guías: trans-culturización METODOLOGÍA ADAPTE

Pasos en el proceso de transculturización Establecer el enfoque de la guía (SCOPE) Búsqueda de literatura (Guías) Evaluación calidad de guías existentes AGREE-II Formulación preguntas clínicas clave: PICO Contestación preguntas: según evidencia en guías Madre Cooperación con el Grupo amplio del Desarrollo de la Guía Aprobar evaluación de la evidencia segun guías madre por grupo nuclear Ajustar algoritmos de diagnóstico y manejo propuestos por grupo nuclear Aprobar texto final de la guía. Elaboración manuscrito Proceso Delphi

SCOPE Objetivo del SCOPE:

SCOPE Primer documento a desarrollar Define el enfoque exacto de la guía en relación a Patología Diagnóstico intervención o ambos Grupos etarios Grupos especiales (embarazadas, co-morbes, etc) Grupos étnicos Nivel de atención médica

Instrumento AGREE Evaluación de guías existentes con respecto a Diseño Calidad científica Base amplia: participación de varios grupos Médicos especialistas Médicos 1er contacto Pacientes Adaptabilidad a cierta población

Preguntas clínicas clave: PICO Definir el algoritmo o mapa de decisiones de manejo del problema clínico. Seleccionar las preguntas que hay que responder. Formulación de las preguntas en formato PICO. P = Pacientes I = Intervención C = Comparación O = Resultados

Guía Mexicana del Asma Base amplia SMNyCT CMICA CMNP COMPEDIA SMTResp SMORL FESORMEX CONAPEME SMP AMP ANMGyMF CENAPRECE Institutos

Guía Mexicana del Asma 2016 Grupo de desarrollo de la Guía (GDG) CMICA: 5 expertos COMPEDIA: CENAPRECE 3 expertos SMTResp: SMNyCT: 5 expertos CMNP: SMORL: 3 expertos FESORMEX: Grupo Nuclear: JA Ortega, J Luna-Pech, B del Río, E López, M Fernández, J Romero Coordinan: D. Larenas – C. Cano CONAPEME: 3 expertos SMPed: 3 expertos AMPed: 3 expertos ANMG-MF: 3 expertos (se está buscando el Aval de CENETEC)

Fases del desarrollo Guía Mex Asma Grupo nuclear del desarrollo de la guía Borrador Preguntas Clínicas clave INER COMPEDIA SMNyCT CMICA COMPEDIA CMNPed Grupo amplio del desarrollo de la guía: Presidentes de los 13 Gremios asignan participantes SMORL ANMGyMF FESORMEX CENAPRECE SMP Institutos SMTResp CONAPEME AMP Proceso Delphi Experto externo? Opinión acerca de las preguntas clínicas clave de todos los miembros de los 11 Gremios: Surveymonkey REUNIÓNintermedia: GDG amplio REUNIÓN FINAL: GDG amplio : + pacientes Versión final de la Guía

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GUIMA enfoque: población Para asma estable: Niños 0-5 años Niños 6-11 años Adultos Para crisis asmática Lactantes Niños Grupos especiales de población: embarazo, lactando, adolescentes

GUIMA enfoque: prevención-Dx-Tx Prevención del asma Primaria Secundaria Diagnóstico del asma 1er nivel: PEF 2o nivel: pruebas de función respiratoria 3er nivel: FENO, pletismografía, prueba de reto con metacolina Manejo del asma No farmacológico Tratamiento escalonado Crisis asmática Diagnóstico Tratamiento

GUIMA enfoque: patologías Asma estable Asma en crisis Asma ocupacional Asma por ejercicio Enermedad Resp. Exacerbada por aspirina (EREA) Síndrome de asma-EPOC Co-morbilidades que puedan afectar gravedad del asma (tabaquismo, rinitis alérgica, ERGE, infecciones virales, obesidad)

GUIMA enfoque: nivel de atención Centro de Salud/Clínica Hospital general Hospital regional Hospital de especialidad Médicos: Médico de 1er contacto Médico especialista (no respiratorio) Médico especialista de vías respiratorias bajas (Neumo, Alergo)

Desarrollo de la Guía Mexicana del asma Búsqueda y selección de guías Base Búsqueda de guías de asma en PubMed y Embase y website de Guías de Asma publicadas en los últimos 8 años Se encontraron 40 posibles documentos con lineamientos adecuados. Evaluación inicial se seleccionaron 11 para evaluación con AGREE-II: Saudi Canadiense adultos Canadiense niños GEMA GINA EPR-3 Australian Japanese, adults Japanese, children BTS/SIGN ATS/ERS

British Thoracic Society British Guideline on the Management of Asthma 2012 Revision Therapeutic guidelines respiratory version 4 http://www.globalasthmanetwork.org/management/guides/bosnia_and_herzegovina/asthsumm.pdf: NIH Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Clinical Guideline for the Diagnosis, Evaluation and Management of Adults and Children with Asthma (New York State Department of Health) WHO: Prevention and Control of Noncommunicable Diseases: Guidelines for primary health care in low-resource settings Brazillian Guidelines for Management of Asthma2006 Brazillian Society of Pneumology Brazillian Guidelines for Asthma Management 2012 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3) http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines http://www.respiratoryguidelines.ca/2015-diagnosis-and-management-of-asthma-in-preschoolers-a-canadian-thoracic-society-and-canadian-pae http://www.respiratoryguidelines.ca/canadian-thoracic-society-asthma-management-continuum-–-2010-consensus-summary-for-children-six-year Standard treatment guideline of asthma for districts hospital in Ethiopia Finnish Current Care Guidelines for Asthma Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Toscana Linee guida sull’asma bronchiale Guidelines for the Management of Asthma 2009 Diagnosis and treatment of adult asthma PALESTINIAN GUIDELINES FOR DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF BRONCHIAL ASTHMA Abordagem e controlo da asma The Saudi initiative for asthma - 2012 update: Guidelines for the diagnosis and management of asthma in adults and children. Guidelines for the management of chronic asthma in adolescents and adults GEMA 2009: Guía Española para el manejo del asma Andalusia regional guidelines

National standards for asthma self-management education. GINA Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014. Japanese Guideline for Adult Asthma 2014. British guideline on the management of asthma. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3) http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines (del NAEPP) página 2008 con cambios: http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/current/asthma-guidelines/full-report/changes Management of acute loss of asthma control in the yellow zone: a practice parameter. Guideline for the management of acute asthma in children: 2013 update. Guideline for the management of acute asthma in adults: 2013 update. Canadian Thoracic Society 2012 guideline update: Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults: executive summary. Concise guidance: diagnosis, management and prevention of occupational asthma. Guidelines for the management of work-related asthma. Specific challenge tests in occupational asthma--guidelines by the Finnish Expert Group on Occupational Lung Diseases]. Y [Peak expiratory flow monitoring--the basis for diagnosing occupational asthma--guidelines by the Finnish Expert Group on Occupational Lung Diseases]. Asthma in childhood: drug therapy. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma (ATS) Eur Respir J 2014; 43: 343–373 Australia GEMA 2015: Guía española de asma 

Evaluación con AGREE II Británica = 6.3 * 6 GINA = 5.5 * 6 GEMA = 5.7 * 6

Guías Base para GUIMA 3 Guías seleccionadas: BTS/SIGN 2014 (RU) GINA 2015 (EUA/WHO) GEMA 2015 (España) Desarrollo preguntas clínicas clave Recomendaciones / sugerencias Algoritmo de Dx y Tx

Mapa de decisiones en el manejo del asma Guía Mexicana del Asma 2016 Nivel 3: Hospital regional, institutos de alta especialidad, Médicos: Alergólogo, neumólogo Nivel 1: Centro de salud, clínicas rurales, atención primaria Médicos: MG,Mfamiliar, consultorio privado Nivel 2: Hospitales generales, pediátricos, Médicos: Especialista no de rama bronquial

Diagnóstico: sospechar Diagnóstico diferencial 1 Diagnóstico: sospechar Diagnóstico diferencial 2 Nivel 1: PEF y reversibilidad 3 Diagnóstico: ‘confirmar’ Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 2: FEV1 y reversibilidad Nivel 3: estudios de alta especialidad (pletismografía, FeNo, Eos x LBA, etc) Diagnóstico detallado: Nivel de control actual Gravedad 4 Nivel 1: grupo especial (adolescentes) Nivel 2: co-morbilidades, grupos especiales (embarazadas, anciano) Nivel 3: grupos especiales (EREA) Está en crisis asmática? Sí No 11 Diagnóstico crisis: Evaluar gravedad de crisis Tratamiento: Control de síntomas actuales 5 Leve Grave Mod Tratamiento: Mantener el Control Control ambiental Medicación Educacion Nivel 1+2: pasos 1-3 Tx crisis Domicilio 12 13 Tx crisis Hospital 14 Tx crisis TIntens 6 7 Nivel 3: paso 4-5 8 Evaluar nivel de control 9 Aceptable Ajustar tratamiento (-) control Referir  nivel 10

Metodología PICO: ejemplo

Metodología PICO: ejemplo

Guía Mexicana del Asma Difusión e implementación

Base amplia, líderes en Salud Pública

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Difusión de la GUIMA MA GU 2016 Guía Mexicana del Asma Congresos Nacionales de las diferentes Asociaciones, Colegios y Sociedades participantes. Primer nivel de contacto: CENAPRECE (Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades) Conducir e implementar los programas sustantivos para la prevención y control de enfermedades Secretaría de Salud Pública Apoyo Dr. Ortiz Aldana/INER Dr. Salas CENETEC PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

I Difusión de la GUIMA GU MA 2016 Guía Mexicana del Asma Instituciones formadoras de Recursos Humanos en Salud (Facultades de Medicina, Residencias) Evaluación del impacto de la implementación de la GUIMA Cambios en las políticas nacionales para mejorar la atención integral de pacientes con asma Morbilidad y Mortalidad por Asma

Caso 1b A ¿Cuál será (el ajuste en) su manejo de la crisis? Misma niña: 9ª manejada MANT con BUD 100mcg /FORM c12h Se fue con amiga fin de semana a casa de campo. Después de alberca, inició con rinorrea, estornudos, tos seca en accesos En la noche ataque de tos que no quiere parar ni con 1 inhalación RESCATE La llevan a urgencias, ya con tiraje intercostal…. A ¿Cuál será (el ajuste en) su manejo de la crisis? Nebulizar con Salbutamol Nebulizar con Salbutamol-Bromuro de Itrapropio Administrar b2 agonista 2-4 inhalaciones cada 30min con Inhalador Dosis medida + Espaciador. GINA GEMA BTS

I GU MA 2016 Guía Mexicana del Asma ¡GRACIAS!