Asistencia Circulatoria Prolongada Dr. Julio Morón Castro Departamento de Cirugía Cardiovascular - INCOR Departamento de Cirugía de la UNMSM y UPCH

ASISTENCIA CIRCULATORIA Problemática Imposibilidad de terminar by pass. Falla cardiaca aguda : IMA, infección Manejo de la ICC terminal

Antecedentes históricos En 1812, Le Gallois propuso la idea de un dispositivo para mantener la circulación. En los 1930’, Lindbergh y Carrel discutieron y planearon un corazón artificial. En los 1940, Dennis y Gibbon trabajaban en la máquina corazón – pulmón.

DR. JOHN GIBBON Jr. 1937 Gibbon presentó en los “Archives of Surgery“ un prototipo de máquina corazón – pulmón y reportó una serie de experimentos animales con éxito.

En 1963, Dr M. DeBakey en Baylor implantó un dispositivo de asistencia ventricular en un paciente de 42 años que había sido sometido a cambio aórtico, que hizo PC y vivió por cuatro días. En 1966 otro paciente de 37 años sobrevivió después de 11 días de asistencia.

1966

Balón de Contrapulsación En 1961, Clauss y col., desarrollan un sistema de contrapulsación externo. En 1962, Moulopoulos, Topaz y Kolf desarrollan el balón inflable de látex. En 1968, Kantrowitz reporta el uso clínico del balón de contrapulsación.

LIOTTA TAH En 1969, D. Cooley en THI, implantó este dispositivo en un paciente de 47 años, que recibió TC a las 64 h.

Dispositivo Abdominal Asistencia Ventricular Izquierda (ALVAD) En 1978, D. Norman et. Al, en el THI implantaron este dispositivo en pacien- te de 21 años como soporte ventricular izquierdo como puente para TC durante 5 días.

AKUTSU III TAH En 1981, D, Cooley en el THI implantó este dispositivo como puente para TC.

JARVIK - 7 TAH DeVries inició su uso clínico en 1982 en Utah University. Hacia fines de los 80’ más de 16 centros en USA habían implantado más de 70 de estos dispositivos como puente para trasplante cardiaco.

ASISTENCIA CIRCULATORIA Soporte Temporal Soporte Prolongado : Puente para TC Terapia de destino

Pennintong G, et al.: Permanent ventricular assist device support vs cardiac transplantation. Ann Thor Surg 1999; 68: 729-733

Selección del dispositivo Asistencia corta ? Asistencia prolongada? Puente para transplante? Terapia permanente? Asistencia uni o biventricular?

ASISTENCIA CIRCULATORIA CLASIFICACION Balón de contrapulsación. Dispositivos no pulsátiles. Bombas centrífugas, hemopump, Jarvik 2000. 3. Dispositivos pulsátiles. Neumáticos o eléctricos ( Heartmate, Novacor) 4. Corazón artificial total (TAH)

DISPOSITIVOS PULSATILES PARACORPOREOS

THORATEC Thoratec Corporation , Berkeley, CA Dispositivo externo neumático para soporte ventricular D - I. Flujos de 1.3 a 7.2 L/min. Tiene aprobación de la FDA. Indicado para períodos corto y prolongado de soporte ventricular. Como puente para TC desde 1995 y como soporte post cardiotomía desde 1998.

Soporte Univentricular y biventricular con Thoratec VAD como puente para trasplante cardiaco. DJ Farrar and JD Hill Department of Cardiovascular Surgery, California Pacific Medical Center, San Francisco 94120. As of October 1991, the Thoratec ventricular assist device (VAD) system has been used in 154 transplant candidates who were in imminent risk of dying before donor heart procurement at 39 medical centers in 10 countries. The VAD system consists of a prosthetic ventricle with a 65- mL pumping chamber made from Thoratec's BPS-215M polyurethane, cannulas for atrial or ventricular inflow and arterial outflow connections, and a pneumatic drive console. The devices can be used for partial or complete support of the pulmonary, systemic, or both circulations. In all patients (average age, 42 years; range, 11 to 64 years), the pumps were placed in a paracorporeal position on the anterior abdominal wall and connected to the heart and great vessels by cannulas crossing the chest wall. Biventricular support was used in 120 patients (78%) and isolated left VADs were used in 34. Average flow rate was 5.0 +/- 0.9 L/min for the left VAD and 4.3 +/- 0.8 L/min for the right VAD. The most frequent complications were bleeding (42% incidence, 7% mortality) and infection (36% incidence, 8% mortality). 98 patients (65%) recovered sufficiently to undergo heart transplantation after 8 hours to 226 days of support (average, 17.5 days), and 3 are waiting on VADs for transplantation. 82 patients who received transplants have been discharged. This is an 84% early post-transplantation survival and a 54% overall survival. The actuarial survival 1 year after transplantation is 82%, comparable with that of conventional heart transplantation.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS) The Annals of Thoracic Surgery, Vol 55, 276-282, Copyright © 1993 by The Society of Thoracic Surgeons

DISPOSITIVOS PULSATILES IMPLANTABLES

HEART MATE (IP LVAS) Titanio texturizado Poliuretano texturizado

HEART MATE (IP LVAS) Sistema de asistencia ventricular (Thoratec Co, Pleasanton, CA) Sistema de asistencia ventricular izquierda neumático implantable Diseñado en 1975, pero se inició su uso clínico en 1986 en el THI. Primer dispositivo en ser aprobado por la FDA como puente para TC Volumen de expulsión 85 ml con un flujo máximo de 12 L/m para el IP-LVAS y de 10 L /m para el VE- LVAS. Consta de un diafragma de poliuretano flexible dentro de una caja de titanio.

HEART MATE VE LVAS Desarrollado en paralelo con el Heart Mate IP LVAS por Thermo Cardiosystem ,Inc y el Texas Heart Institute. Inició uso clínico en 1991. Ambos modelos dan 60 – 70% de so- brevida al TC.

HEART MATE VE LVAD Trial REMATCH comparó tx médico vs. este dispositivo.

REMATCH Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure Estudio prospectivo 1998 - 2001 para evaluar la sobrevida, calidad de vida, costos, del dispositivo HertMate (implante permanente) en 129 pacientes con ICC grado IV, no candidatos para TC y comparado con tratamiento médico.

Sobrevida REMATCH Sobrevida media LVAD : 408 días ( 27 sobrevivientes) Sobrevida media tx médico : 140 días (7 sobrevivientes)

UNIVERSITY OF PITTSBURGH MEDICAL CENTER AMONG FIRST TO RECEIVE MEDICARE APPROVAL TO IMPLANT HEART ASSIST DEVICE AS "DESTINATION THERAPY“ UPMC only center in region to use HeartMate XVE Left Ventricular Assist System for patients who are not candidates for heart transplants PITTSBURGH, Nov. 3, 2003 - The University of Pittsburgh Medical Center

NOVACOR LVAS Dispositivo implantable pulsátil. (World Heart Corp. Ottawa, Canadá) Dispositivo implantable pulsátil. Es activada eléctricamente. Aprobada para puente para TC Usada desde 1984. Tiempo medio de uso 100 días (max. 1512)

Dispositivos de Flujo Axial

Nueva Generación de bombas axiales

MICROMED-DEBAKEY Desarrollado en los 80’ en conjunto con la NASA. Empezó uso en Europa en 1998 y EEUU en junio 2000. FDA Approves New 2:1 Randomization Format for Destination Therapy Clinical Trial of the MicroMed DeBakey VAD® DELTA Trial HOUSTON -- January 21, 2004 MicroMed Technology Inc

JARVIK 2000 Bomba axial eléctrica, sin valvulas

JARVIK 2000 Bomba Intraventricular de flujo axial Modelo adulto da flujo de hasta 10 L/min con una bateria de 7 a 10 watts. Los estudios en ovejas 16 adultos y 1 pediátricos no requirieron de anticoa- gulación. 12 sobrevivieron entre 3 y 198 días ( m=44) Ocurrió trombosis aguda en un caso de interrupción agu da de energía.No se detectó hemólisis importante, fun ción renal normal,. No tromboembolismo renal ni cerebral.

JARVIK 2000 Bomba axial eléctrica El Jarvik 2000 ha sido usado en más de 100 pacientes en USA y Europa.De estos el 79 % se indicó como puente para trasplante cardiaco y el 21% como implante definitivo, con pacientes severamente enfermos y moribundos. Cerca del 70% de pacientes indicados como puente para TC se trasplantaron y los otros continuaron con el soporte prolongado

HEARTMATE II Thoratec Corp, Pleasanton, CA. Implantado en julio del 2000 en Israel. Hecho de Titanio con un Rotor que da flujos de hasta 10 L/min a 10000 rpms.

Corazón Artificial Total (TAH)

CARDIOWEST (THA)

CARDIOWEST (THA) El Cardiowest TAH ha sido usado exitósamente en USA, Canadá y Francia. Mundialmente , el 63% de los pacientes con soporte con CardioWest, fueron trasplantados exitósamente y el 92% de estos salieron de alta.

Reempazo cardiaco con TAH como puente para trasplante. Jack G. Copeland, M.D., Richard G. Smith, M.S.E.E., C.C.E., Francisco A. Arabia, M.D., Paul E. Nolan, Pharm.D., Gulshan K. Sethi, M.D., Pei H. Tsau, M.D., Douglas McClellan, B.S.M.E., Marvin J. Slepian, M.D., for the CardioWest Total Artificial Heart Investigators Results: 81 patients received the artificial-heart device. The rate of survival to transplantation was 79 percent (95 percent confidence interval, 68 to 87 percent). Of the 35 control patients who met the same entry criteria but did not receive the artificial heart, 46 percent survived to transplantation (P<0.001). Overall, the one-year survival rate among the patients who received the artificial heart was 70 percent, as compared with 31 percent among the controls (P<0.001). One-year and five-year survival rates after transplantation among patients who had received a total artificial heart as a bridge to transplantation were 86 and 64 percent. Conclusiones : El implante del TAH mejoró la sobrevida al TC y la sobrevida después del TC. Este dispositivo previene la muerte en los pacientes críticamente enfermos que tienen falla biventricular irreversible y son candidatos para TC NEJMM Volume 351:859-867     August 26, 2004 Number 9

ABIOCOR (ABIOMED Inc, MA)

Abiocor Heart Implanted in 12th Patient March 04, 2004 ABIOCOR (ABIOMED Inc, MA) Cirujanos estadounidenses implantan el primer corazón artificial totalmen te autónomo en un ser humano La intervención, realizada en el Hospital Judío de Louisville a un paciente en estado terminal, es la primera de una serie de cinco con el corazón AbioCor 04/07/2001 10:10 Abiocor Heart Implanted in 12th Patient March 04, 2004

Resumen de la experiencia con Abiocor al 2002 Patient Implantation date No. days supported Age (y) Institution/city Outcome 1 July 2, 2001 151 59 Jewish Hospital, Louisville, KY Died 2 September 13, 2001 474 70 Alive 3 September 26, 2001 142 68 THI/St. Luke's Episcopal Hospital, Houston, TX 4 October 17, 2001 56 74 UCLA, Los Angeles, CA 5 November 5, 2001 294 51 MCP Hahnemann University Hospital, Philadelphia, PA 6 November 27, 2001 79 7 April 9, 2002 61 Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003:.

Complicaciones Sangrado Infección Tromboembolismo Falla mecánica Insuficiencia cardiaca derecha Falla multiorgánica

PRESENTE Y FUTURO ¿ Terapia de destino ?

Implantes de LVAD….¡un gran reto!

¡Muchas gracias!