Dra. Roxana Villacorta Acosta Morfofisiología I - UPAO FISIOLOGIA DEL DOLOR Dra. Roxana Villacorta Acosta Morfofisiología I - UPAO

El sistema somático sensorial se ocupa de 4 modalidades principales: El tacto discriminativo : reconoce el tamaño la forma, textura de los objetos y sus movimientos a través de la piel. Propiocepción: posición estática y dinámica de los miembros del cuerpo. Nocicepción: percibe señales de daño tisular La sensación térmica: frío y calor.

Definición El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño, real o potencial a los tejidos. (Fields HL, 1998; Cohen ML, 1998). file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

FISIOLOGIA DEL DOLOR

Importancia Médica del Dolor Mantiene alerta de algún daño en el tejido. Protección: - Movimiento de retirada - Induce a cuidados para prevenir daño futuro. Induce respuesta conductual y emocional. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Categorías del Dolor AGUDO: Sinónimos: punzante, eléctrico, intenso. Se percibe 0.1 seg después del estímulo. No se percibe en casi ningún tejido profundo. Ejemplos: - Hincar con aguja la piel - Cortar piel con cuchillo - Quemadura aguda - Descarga eléctrica (piel) file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Categorías del Dolor CRÓNICO: Sinónimos: Sordo, pulsátil, nauseoso Se percibe >1 seg después del estímulo. Aumenta de intensidad en sg. o min. Se acompaña de destrucción de tejidos. Provoca sufrimiento prolongado Es percibido por la piel y casi todos los órganos y tejidos profundos. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Tipos de Dolor Somático Superficial Profundo Visceral Piel Hincada (Causado por lesión tejidos) Piel Hincada (Dolor rápido) Localizado Breve Profundo Capas profundas de la piel, músculos, articulaciones Ardor Pulsátil (Dolor lento) Difuso Larga duración Visceral (Causado por distensión, hipoxia, inflamación) órganos dull ache burning gnawing (slow pain) Puede ser referido Puede causar náuseas

Clasificación del Dolor file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Receptores y Distribución Terminaciones Nerviosas Libres DISTRIBUCIÓN: Capas superficiales de la piel Tejidos internos: periostio, paredes arteriales, superficies articulares, hoz del cerebro, tienda del cerebelo. Los demás tejidos tienen escasas terminaciones sensibles al dolor. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Áreas con Alta concentración de Nociceptores Piel Mucosas Periostio Fascia Profunda Ligamentos Cápsula Articular Córnea Tejido Celular Subcutáneo file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Áreas con Moderada concentración de Nociceptores file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt Músculo Esquelético Músculo Cardíaco Músculo Liso

Áreas con Mínima concentración de Nociceptores file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt Hueso Cartílago Médula ósea

Estimulos dolorosos Mecánico : Torsión, Estiramiento, hincada, corte, etc. Térmico : Frío, Calor. Químico : Acidos, Alcalis. El dolor agudo puede ser provocado por estímulos mecánicos y térmicos. El dolor crónico, por los 3, principalmente químico. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Estimulo Químico Sustancias químicas que excitan el dolor químico: Bradicinina . Acidos Serotonina . ACh Histamina . Enzimas proteolíticas K+ . Sustancia P PG Aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas No excitan de manera directa. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Las terminaciones nerviosas libres de la piel responden frente a una noxa. Temperatura Lesión Mecánica Química (Sustancias liberadas por el tejido lesionado)

PROCESO FISIOLÓGICO DE NOCICEPCIÓN file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt Detección Transducción Transmisión Modulación Percepción

DETECCIÓN “ Primer Dolor ” “ Segundo Dolor ” file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt “ Primer Dolor ” “ Segundo Dolor ”

TRANSDUCCIÓN file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt Un estímulo doloroso (mecánico, térmico, químico) es un tipo de energía que se transforma en energía electromecánica en las terminaciones nerviosas libres.

TRANSMISIÓN file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt La primera neurona lleva los impulsos al asta posterior de la médula espinal. La Segunda neurona llega hasta los núcleos talámicos. La Tercera neurona lleva información al área somatosensitiva de la corteza parietal.

MODULACIÓN Difiere entre individuos debido a: Experiencias pasadas Cultura Psicología Situacional Fisiológico file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Modulación Excitatoria Periférica o Local: Prostaglandinas, Bradicinina, Histamina, K+, Sustancia P, Serotonina. Médula Espinal: Glutamato, Aspartato, Sust P, NAd (alpha 1) file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Modulación Inhibitoria Supraespinal: Endorfinas, Encefalinas, Dinorfinas, Nad (alpha 2), GABA, Somatostatina, Neurotensina file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Transmisión de las Señales del Dolor al SNC VIA DEL DOLOR RAPIDO Y AGUDO: Estímulo : Mecánico, térmico (>45º) Señales desde la médula espinal hacia la corteza. Fibras de tipo Aδ, Velocidad= 6-30m/sg. Avisa la presencia de elemento nocivo: reacción de retirada. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Transmisión de las Señales del Dolor al SNC file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt VIA DEL DOLOR LENTO Y CRÓNICO: Estímulo : Químico principalmente, estímulos persistentes Mecánico y térmico. Fibras de tipo C, Velocidad= 0.5m/sg. El dolor se acentúa con el tiempo

Impulsos transmitidos a la médula espinal: nociceptor Aδ nerve C nerve spinothalamic pathway to reticular formation Impulsos transmitidos a la médula espinal: Fibras Aδ (mielínicas): Dolor rápido (80 m/s) Fibras Tipo C (amielínicas): Dolor lento (0.5m/s)

Impulses ascend to somatosensory cortex via: reticular formation spinothalamic pathway thalamus somato- sensory cortex Impulses ascend to somatosensory cortex via: Neoespinotalámica (fast pain) Paleoespinotalámica (slow pain)

Doble Vía de Conducción del Dolor HAZ NEOESPINOTALAMICO (agudo): La neurona sensitiva llega a la lámina I de Rexed . Transmite el dolor mecánico y térmico agudo. La 2º neurona decusa en ese nivel por las comisuras anteriores. Asciende al Tronco encefálico por las columnas anterolaterales. - Tronco encefálico: Pocas fibras acaban en la Formación Reticular - Tálamo: la mayoría fibras llegan al los Núcleos posterior y Ventrobasal, junto con la vía Columna Dorsal-Lemnisco Medio. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Doble Vía de Conducción del Dolor file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt HAZ NEOESPINOTALAMICO (agudo): Neurotransmisor: Glutamato, Excitatorio, duración y acción en msg. Neurona de 3º orden: Tálamo a la corteza

Doble Vía de Conducción del Dolor file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt HAZ NEOESPINOTALAMICO (agudo): Localización del dolor: - Estímulo simultáneo de Receptores del Dolor y Tacto (Meissner). - Conducción del estímulo por la Vía CDLM - Estímulo sólo del receptor del dolor provoca dolor agudo en una zona de 10 cm. alrededor del área estimulada.

Doble Vía de Conducción del Dolor file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico): La 1º neurona termina en las láminas II y III ( sustancia gelatinosa de rolando) de las astas dorsales. Fibras Tipo C (amielínica) Neuronas adicionales de axon corto llegan a la lámina V

Primary sensory neurone termination in the dorsal horn C To dorsal columns I II III IV V The dorsal horn is divided into a number of different layers termed laminae. The superficial layers are dominated by high threshold input, although many neurones receive convergent inputs from high- and low-threshold neurones. Lamina II – substantia gelatinosa. This is th main processing site for C and Adelta. The cell bodies of the neurones are situated in the dorsal root ganlions. The dorsal horn is made up of nociceptive specific neurones, wide-dynamic range cells (which can interpret information on a number of different modalities), projection neurones, propriospinal neurones, local interneurones, and innervation from the brain. The main group are local interneurones. The main pain pathways are the spinothalamic, spinoreticular and spinomesencephalic tracts. Dorsal horn also has the ability to change after activity, nerve damage and tissue injury. VI

Doble Vía de Conducción del Dolor HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico): La neurona con axon largo se une a fibras de la vía rápida. Decusación en el segmento medular correspondiente y sigue la vía contralateral. Neurotransmisor: - Sustancia P (liberación y acción lenta) - Glutamato (liberación y acción rápida) file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Activación del Nociceptor Mastócito His SP BK PG 5-HT SP Glu + +

Doble Vía de Conducción del Dolor HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico): Termina en: Tronco Encefálico: (3/4 partes de las fibras) - Núcleos reticulares del bulbo, protuberancia y mesencéfalo. - Tubérculos cuadrigéminos sup. e inf. - Sustancia gris del acueducto de silvio Función: Distinguir diversos tipos de dolor. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Doble Vía de Conducción del Dolor HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico): Termina en: Tálamo: (1/4 parte de las fibras) - Núcleos intralaminares y ventrolateral La eliminación de la corteza cerebral no impide que se siga percibiendo el dolor, pero si anula la Calidad del dolor. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Doble Vía de Conducción del Dolor HAZ PALEOESPINOTALAMICO (crónico): Dolor no localizado: Conexiones multisinápticas y difusas de la vía Dolor en zona amplia del cuerpo (brazo, pierna). El paciente tiene dificultad para localizar algunos tipos de dolor crónico. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Pain Pathways

SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR “ Analgesia “ La respuesta al dolor es variable en cada persona. Capacidad del encéfalo y la médula para suprimir la entrada de impulsos dolorosos. El sistema tiene 3 elementos: - Sustancia gris perisilviana y periventricular - Núcleo magno del rafe - Complejo inhibidor en las astas posteriores de la médula espinal. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Sistema descendente inhibitorio Nature Reviews, 2003

Vias ascendentes de nocicepción y sistema descendente inhibitório Morfina Serotonina Adaptado de Nature Reviews, 2001

SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR “ Analgesia “ file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt El bloqueo del dolor es principalmente en el complejo de las astas posteriores antes de su transmisión al cerebro. El estímulo eléctrico de la sustancia gris perisilviana y el N. magno suprimen casi por completo señales de dolor intenso.

SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR “ Analgesia “ file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt NEUROTRANSMISORES: Encefalina : Fibras Sustancia perisilviana, N. magno, Neuronas medulares. Serotonina : liberada por fibras del N. magno que terminan en las astas dorsales de la médula. La serotonina hace que las neuronas medulares secreten Encefalinas. La Encefalina produce inhibición Pre y Postsináptica de las Fibras C y Aδ en las astas dorsales.

SISTEMA DE SUPRESION DEL DOLOR “ Analgesia “ file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt SISTEMA DE OPIACEOS DEL ENCEFALO: “Receptores de la Morfina”: son receptores de algún neurotransmisor del tipo morfina que se secreta en forma natural por el encéfalo. Extenso estudio de investigación: Buscar el opiáceo natural del encéfalo. 12 sustancias que provienen de: Proopiomelanocortina, Proencefalina, prodinorfina. β-Endorfina (hipotálamo, hipófisis, Met-encefalina, Leu- encefalina, Dinorfina (Tronco encefálico y médula espinal).

Teoría del cierre de la puerta Balance entre las fibras Aδ y C en el asta dorsal (Sustancia P). Determina la intensidad del estímulo que pasa hacia la corteza cerebral. file c:\powerpnt.pain3_ce.ppt

Comportamiento Espinal del Dolor Sistema Descendente Inhibitório Piel Normal LT + + - - N Médula Espinal

descending nerve fibres from brain pain pathways “THE PAIN GATE” axons from touch receptors axons from nociceptors “THE PAIN GATE” opioid-releasing interneuron pain pathways

Dolor Referido Dolor originado en óganos y pericibido como provenientes de la piel. El sitio del dolor puede ser distante al órgano. Los nervios sensitivos de la piel y órganos convergen en la médula espinal.

Neurotransmisión espinal del dolor Adaptado de Nature Reviews, 2003

Hiperalgesia y Eritema Secundário Estimulación Nociceptiva Prolongada Adaptado de Willis, 1992. Hyperalgesia and Allodynia

Hiperalgesia Secundaria a Estímulos Leves Medula Espinal Piel Lesionada N LT + + + + N