EPOC ACTITUD ANTE UNA AGUDIZACIÓN Cristina Grau i Ossó R1 MFyC HB Noviembre 2011

OBJETIVOS Repasar nociones básicas EPOC. Actitud ante una reagudización.

BIBLIOGRAFÍA Fisterra. Guía Clínica EPOC 2009. Guía de Práctica Clínica Atención Integral al Paciente con EPOC. SemFYC y SEPAR 2010. AMF 2011;7(8):424-433. Medicine.2010;10 (64):4385-92. Taller Jornadas Osatzen 2011: Descompensaciones en pacientes respiratorios. J.M.Martínez Eizaguirre y M.Isabel Irizar Aramburu. Miembros grupo respiratorio Osatzen.

CONCEPTOS BÁSICOS EN EPOC

DEFINICIÓN Obstrucción crónica al flujo aéreo. Poco reversible. Generalmente progresiva. Reacción inflamatoria pulmonar principalmente frente al humo del tabaco.  

EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia media en España es del 9,1%. Es la causa del 10-12% de las consultas en Atención Primaria y del 40% en Neumología. Es la cuarta causa de muerte en el mundo y en España es la quinta causa de muerte. El coste medio de un paciente con EPOC es de 1800 dólares/año (43%ingreso del paciente 41%gasto farmacológico). (14,3% en varones y un 3,9% mujeres)

ETIOPATOGENIA Principal factor de riesgo 80-90%TABACO. Índice paquetes-año: Nº años fumando X Nº cigarrillos al día 20 >10 RIESGO EPOC Otros factores de riesgo. Otros factores de riesgo son: exposición pasiva al humo del tabaco exposición laboral a polvos y sustancias químicas contaminación ambiental en espacios abiertos y cerrados hiperreactividad bronquial Infecciones respiratorias durante la infancia déficit hereditario de la enzima alfa-1-antitripsina

CLÍNICA Disnea. Tos crónica productiva y matutina. Aumento de la cantidad de esputo.   Disnea: aparece en fases avanzadas, habitualmente cuando el paciente presenta ya un FEV1 <50%. Tos crónica: no tiene relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo ni con la gravedad.

Escala de disnea según la Medical Research Council (MRC)

DIAGNÓSTICO Exploración física: inespecífica. Pulsioximetría: Sat<92%sugestiva IR. Rx tórax. ECG. Analítica. Cultivo de esputo. Gasometría. E/FAR: sibilantes, roncus en la espiración y disminución del murmullo vesicular, alargamiento de la espiración o insuflación del tórax. pérdida de peso, edemas periféricos, cianosis central, acropaquias, hepatomegalia o signos de sobrecarga del ventrículo derecho Pulsioximetría: muy útil saber la basal de paciente. Rx tóraxútil para el dx inicial, dx diferencial y descartar complicaciones. ECGpermite descartar arritmias o isquemia cardíaca y el cor pulmonale. Analíticaútil para la detección de poliglobulia o anemia. Cultivo de esputoindicaciones:fracaso post 48-72h iniciar tto AB y >3-4 AEPOC para descartar pseudomona. Bien recogido: >25 leucos y <10 cel epiteliales Gasometría ante RAEPOC con Sat O2<92%

DIAGNÓSTICO Espirometría forzada: Ejemplo espirometría FEV1/CVF <0,7 postbroncodilatador define la obstrucción. Ejemplo espirometría

Clasificación de la EPOC según nivel de gravedad según GOLD 2006

TRATAMIENTO LABA: formoterol es más rápido de acción q salmeterol. Indacaterol duración acción 24h. No diferencias efectividad. Cortis inh: En algunos estudios se ha observado una mayor incidencia de neumonía en pacientes tratados con CI, aunque no se acompañó de incremento en la mortalidad. Efectos beneficiosos superan los riesgos. Metilxantina (teofilina): segunda línea necesidad rango terapéutico (5-15mcg/ml) y efectos 2º (arritmias, convulsiones…)

TRATAMIENTO Mucolíticos y antioxidantes. Las evidencias no establecen su prescripción como aconsejable. Los antioxidantes(N-acetilcisteína)han demostrado una reducción de las agudizaciones en aquellos pacientes que no estaban en tratamiento con corticoides inhalados. El roflumilast (inhibidor de la fosfodiesterasa). Es un nuevo fármaco que actúa sobre la inflamación sistémica y pulmonar asociada a la EPOC. Indicado en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC grave asociada a bronquitis crónica en pacientes adultos con un historial de exacerbaciones frecuentes y como terapia adicional a un tratamiento broncodilatador. Reduce las exacerbaciones y mejora la función pulmonar. La dosis recomendad es de 500 mg/día. Presenta efectos secundarios como náuseas, diarrea, pérdida de peso y cefalea.

ACTITUD ANTE AGUDIZACIÓN EPOC (AEPOC)

Caso clínico Varón de 69 años. Ex fumador hace 6 años de 60 paquetes-año. Diagnosticado EPOC severo (FEV1: 45%). Tratamiento habitual: 1 inhalación Salmeterol 25 mcg/12 horas. 1 inhalación Tiotropio/24h. Salbutamol a demanda. Desde hace años, todos los inviernos presenta varios catarros que le duran más de dos semanas, y han requerido los tres últimos años, ingreso hospitalario.

Caso clínico Acude porque desde hace dos días nota aumento de tos y expectoración, aunque ésta no ha cambiado de color. También nota ligero aumento de la disnea habitual.

Caso clínico 1.-¿Cuáles podrían ser las causas de esta agudización? 2.-¿Qué le preguntarías? 3.-¿Qué le harías en 1er lugar? 1.-Probablemente la causa será infecciosa pero debemos preguntar por algún otro desencadenante sobretodo uso y/o abandono de medicación, uso de sedantes recientes, contacto con irritantes o contaminentes. 2.-Dx diferencial: dolor torácico, fiebre, palpitaciones, edemes EII para descartar pneumonía, arritmias, cardiopatía isquémica,ICD

DEFINICIÓN Evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los síntomas del paciente: aumento de la disnea y/o aumento de la tos y/o aumento del volumen y de la coloración del esputo.

FRECUENCIA DE LA AEPOC

ETIOLOGÍA Los betabloqueantes cardioselectivos (atenolol, nebivolol y emconcor) se pueden prescribir en EPOC y no deben retirarse en AEPOC.

Caso clínico Buena coloración de piel y mucosas. AP: algún roncus y ligera disminución del murmullo vesicular en bases, similar a previas. FR: 18 rpm FC: 95 ppm TA: 162/86 Tº: 36,4ºC Sat O2 93%

Caso clínico 3.-¿Te parece que presenta algún criterio de gravedad extrema que suponga riesgo de parada cardiorespiratoria? 4.-¿Cuáles son esos criterios?

CRITERIOS DE GRAVEDAD Cianosis intensa. Obnubilación u otros síntomas neurológicos. Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm. Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto. Uso musculatura accesoria. Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento. Comorbilidad Grado de EPOC (FEV1)

Caso clínico 5.- ¿Solicitarías alguna prueba a éste paciente?

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Gasometría: sólo si Sat O2<90-92%. Rx tórax. ECG. Analítica básica. Una saturación de oxígeno <90% se corresponde con una PaO2 <60 mmHg, que es indicativo de insuficiencia respiratoria. Acidosis respiratoria: pH<7,35 PaCO2>45HCO3 >26 (alcalosis metabólica) Alcalosis respiratoria: pH>7,45 PaCO2<35HCO3<22 (acidosis metabólica) Acidosis metabólica: pH<7,35 HCO3<22PaCO2<35 (alcalosis respiratoria) Alacalosis metabólica: pH>7,45 HCO3>26PaCO2>45 (acidosis respiratoria)

Caso clínico 6.- ¿Cómo tratarías esta agudización?

TRATAMIENTO DE LA AEPOC ALERTA ADMINISTRACIÓN O2 CON FiO2 ALTAS SIN SABER EXISTENCIA HIPERCAPNIA Administración O2 Ventimask FiO2 28% (4-6l) para mantener Sat O2 88-92%. Broncodilatadores (salbutamol 1 ml: 0,5 mg+bromuro de ipratropio 250-500 μg en 3-5 cc de suero fisiológico) mediante nebulización, con flujos de 6-8 litros/minuto (máx 6 min si desconocemos PaCO2), o con inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora. Se puede repetir a los 20-30 minutos según respuesta y posteriormente cada 6-8 horas. Formas de administración de oxigenoterapia: 1) Gafas nasales: son cómodas y permiten la alimentación sin prescindir del oxígeno. Pero su inconveniente es que proporcionan una FiO2 variable en función del patrón respiratorio del paciente, lo que las hace poco aconsejables en situaciones agudas severas y no permiten grandes flujos al ser muy irritante. A nivel general, un flujo de 1-1.5 lpm equivale aproximadamente a una FiO2 de 0,24-0,26; 2 lpm a 0,28; 3-5 lpm a 0,31-0,40. 2) Máscara tipo Venturi. ("Ventimask"): proporciona una FiO2 constante independiente del patrón ventilatorio del enfermo, ajustable desde 0,24 a 0,5 con buena fiabilidad, aunque no es posible proporcionar una FiO2 por encima de 0,5 o 0,6. Ésta es la forma de administración de elección en situaciones de IRA. 3) Máscara con reservorio. Permiten llegar a FiO2 de 0,8.

TRATAMIENTO DE LA AEPOC Corticoides: Prednisona (Dacortin 5,10,30 mg): 30mg vo o Metilprednisolona (Urbason amp 8,20,40 mg): 1-2mg/Kg ev o Hidrocortisona (Actocortina amp 100 y 500mg): 100-300 mg ev

Caso clínico 7.-¿Le prescribirías antibiótico? 8.-¿en qué te basarías? 9.-en caso afirmativo, ¿qué antibiótico te parece más adecuado?

TRATAMIENTO DE LA AEPOC Se recomienda el uso de antibióticos si: > 2 criterios de Anthonisen: CRITERIOS DE ANTHONISEN 1. Aumento de la disnea 2. Aumento del volumen de esputo 3. Purulencia del esputo Esputo purulento o 1 criterio en paciente de riesgo. PACIENTE DE RIESGO EPOC severo (FEV1< 50%) o > 4 exacerbaciones/año o Comorbilidad Persistencia o empeoramiento al 3º día.

¿qué ATB?

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO Etiologia probable. Resistencias locales. Características del paciente.

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO 1.-Según etiología probable:

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO 2.-Según resistencias locales: Es muy interesante conocer las RESISTENCIAS LOCALES, se nos deberían facilitar Estas son las resistencias en nuestro medio, a nivel del estado esta es la situación general Neumococo, 5% de resistencia a Amoxicilina (se vence con dosis altas) 22% a cefalosporinas (son menos activas frente a St Pneum que la amoxicilina) 30% a macrolidos, 3% a quinolonas (puede que mas en EPOC) Haemophilus, resistente a Penicilina (productor de betalactamasas) pero muy sensible a Amoxi – Clavulanico, 0% de resistencias, 30% a macrolidos, sensible a quinolonas, intermedia a Telitromicina Sº Microbiologia del H Donostia y H Galdakao (Gipuzkoa, Bilbao)

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO 3.-Según características del paciente, los factores de riesgo de fracaso son: Alteración grave de la función pulmonar (FEV1<35%). Pacientes con OCD y/o cor pulmonale. Malnutrición (IMC < 21). Existencia de comorbilidad cardiovascular. Edad superior a los 70 años. Más de tres agudizaciones el último año. Historia de fracasos terapéuticos anteriores.

ANTIBIÓTICOS EN LA AEPOC

Caso clínico 10.-Al alta, ¿prescribirías corticoides orales?. Si es así, dosis y duración de tratamiento. 11.-¿Modificarías el tratamiento de fondo? 11.-Añadiría cortis inh en combinación con LABA pq FEV1 30-50% y >2 AEPOC/año

CUÁNDO USAR CORTICOIDES ORALES Cuando usar corticoides orales Aumento de la disnea EPOC SEVERA (FEV1 < 50%) EPOC MODERADA (FEV1 50-80%) con: Evolución no favorable en 2-3 días Necesidad anterior de CO 30 - 40 mg de prednisona No más de 14 días y retirar sin pauta descendente. DOSIS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Pauta descendente: -Si CO<3semanas previas al tto actual -Si en episodio anterior se ha hecho pauta descendente. -Si specto cushingoide.