UPDATE ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION Jaarcongres Genk, October 2013 UPDATE ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION Fatima Crispi Maternal Fetal Medicine Department Fetal Medicine Research Centre Hospital Clinic – University of Barcelona www.fetalmedicinebarcelona.org El cerebro humano pasa por una larga fase de desarrollo que se inicia en la vida feta y finalize muchos años después. A esto le llamamos neurodesarrollo. Cualquier problema durante la construcción del cerebro produce un neurodesarrollo anómalo. La mayoría de personas, aunque no sean medicos, saben que existen enfermedades graves que afectan al neurodesarrollo que son aparentes a primera vista. Sin embargo, la mayoría de problemas del neurodesarrollo no son de este tipo, producen problemas cognitivos y necesitamos tratar con la persona para ver que existen. En algunos casos son muy evidentes y en otros no tanto, en unos los problemas aparecen muy pronto y en otros más tarde, pero el impacto es siempre muy importante. www.fetalmedicinebarcelona.org/

4. Stage-based management protocol 1. Identify small fetus 2. IUGR vs. SGA 3. Early vs. Late 4. Stage-based management protocol www.medicinafetalbarcelona.org/

4. Stage-based management protocol 1. Identify small fetus 2. IUGR vs. SGA 3. Early vs. Late 4. Stage-based management protocol www.medicinafetalbarcelona.org/

Identify small fetus Datation by first trimester CRL Estimated fetal weight centile population standards fetal GA-adjusted weight ‘small’ = EFW <10th centile www.medicinafetalbarcelona.org/

4. Stage-based management protocol 1. Identify small fetus 2. IUGR vs. SGA 3. Early vs. Late 4. Stage-based management protocol www.medicinafetalbarcelona.org/

Classify the small fetus Constitutionally small Placental insufficiency Extrinsic cause Primary fetal defect Anatomic US (echocardiography) Risk for Down’s (x10) – amniocentesis? Maternal serology for CMV Maternal blood pressure + proteinuria Toxics in urine SGA IUGR The discovery of UA and hemodynamics of IUGR IUGR = abnormal UA Doppler ? N cases 20 30 40 25 35 UA Doppler + (EARLY-ONSET) UA Doppler N (LATE-ONSET) Savchev 2013 www.medicinafetalbarcelona.org/

SGA = constitutionally small? <p95 Significant increase in the risk of adverse perinatal outcome Significant increase in the risk of adverse neurodevelopment Significant increase in the risk of adverse cardiovascular outcome However(/ \), preliminary evidence indi´rectly suggests that a proportion əf term SGA infants without Doppler signs əf placental insufficiency may´ave been exposed to mild in utero hypoxia, but the consequences ( / ) əf this on the brain maturation have ´not´ been investigated befo:e. * www.medicinafetalbarcelona.org/ Hershkovizt 2000, Severi 2002, Figueras 2008, Eixarch 2008, Crispi 2012

Prognostic criteria of “poor outcome”-SGA CS for distress and/or neonatal acidosis CPR <p5 UtA >p95 EFW CENTILE <3 This web graph shows the complex relationship (thick lines representing significant correlations) between adverse outcome and the other Doppler parameters as well as an EFW below the 3rd centile, illustrating that simple univariate approaches would be inefficient. N=447 SGA + 447 controls Figueras 2012

4. Stage-based management protocol 1. Identify small fetus 2. IUGR vs. SGA 3. Early vs. Late 4. Stage-based management protocol www.medicinafetalbarcelona.org/

early IUGR late IUGR problem: MANAGEMENT problem: DIAGNOSIS 5000 early IUGR severe placental disease hypoxia: systemic CV adaptation high mortality & morbidity problem: MANAGEMENT 4500 4000 3500 3000 Cuando se mira la distrubución de los pesos de una serie sufcientemente aplia de muertes perinatales (cada cruz representa una muerte) se pone de manifiesto que existen dos nubes de puntos que representan las dos formas clínicas del RCIU: - Una forma és la que ocurre antes de las 34 semanas, de manera casi invaruiable va associada a alteraciones de la AU y en 50% de los casos existe PE. Estos casos presentan un riesgo individual muy alto de mortalidad y morbilidad. - La otra ocurre despues de las 34 semanas y en estos casos la insuficiencia placentaria no se manisfiesta en la AY, la asociación con PE es dèbil y aunque de manera individual el riesgo de morbimortalidad es bajo,como es una condicion tan frecuente, acaba siendo un contribuyente importante a la mortalidad poblacional. Esta presentación se organiza en estas 2 formas clínicas … Birthweight of cases with fetal death (g) late IUGR mild placental disease mild hypoxia: central CV adaptation low mortality, high morbility problem: DIAGNOSIS 2500 2000 1500 1000 500 10 175 196 217 238 259 280 301 Gestation www.fetalmedicinebarcelona.org/

early IUGR problem: MANAGEMENT severe placental disease 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 175 196 217 238 259 280 301 Gestation Birthweight of cases with fetal death (g) early IUGR severe placental disease hypoxia: systemic CV adaptation high mortality & morbidity problem: MANAGEMENT Cuando se mira la distrubución de los pesos de una serie sufcientemente aplia de muertes perinatales (cada cruz representa una muerte) se pone de manifiesto que existen dos nubes de puntos que representan las dos formas clínicas del RCIU: - Una forma és la que ocurre antes de las 34 semanas, de manera casi invaruiable va associada a alteraciones de la AU y en 50% de los casos existe PE. Estos casos presentan un riesgo individual muy alto de mortalidad y morbilidad. - La otra ocurre despues de las 34 semanas y en estos casos la insuficiencia placentaria no se manisfiesta en la AY, la asociación con PE es dèbil y aunque de manera individual el riesgo de morbimortalidad es bajo,como es una condicion tan frecuente, acaba siendo un contribuyente importante a la mortalidad poblacional. Esta presentación se organiza en estas 2 formas clínicas … 11 www.fetalmedicinebarcelona.org/

cCTG: reduced short-term variability EARLY IUGR: NATURAL HISTORY PLACENTAL DISEASE COMPENSATED HYPOXIA DECOMPENSATED HYPOXIA INJURY - DEATH Increased placental resistance UTERINE A. >p95 UMBILICAL A. >p95 CPR <p5 Centralization MCA <p5 Ao ISTHMUS >p95 rev Cardiac ischemia & dysfunction growth DUCTUS VENOSUS >p95 a- cCTG: reduced short-term variability ABNORMAL CTG DIAGNOSIS Heart failure 12 www.fetalmedicinebarcelona.org/

EARLY IUGR BPP PROBLEM #1: MORTALITY Pathological CGT Pathological CGT cCTG-STV<3 ms Pathological CGT cCTG-STV<3 ms Pathological CGT BPP IUFD 23% in BPP=6 and 11% in BPP=8 Poor correlation with DVa(rev) Cochrane: poor contribution to prediction Baschat 2007, Kafur 2008, Lalor 2010, Crispi 2009 DVa (rev) No Yes <26 26-28 >28 Perinatal >90% 30-40% <10% Mortality Baschat 2003 Hecher 2003 Grivell 2010 Cruz-Lemini 2012 www.medicinafetalbarcelona.org/

EARLY IUGR PROBLEM #1: (NEUROLOGICAL) MORBIDITY Short-term * Brain US anomalies in 30w IUGR <29 29-32 >32.0 Short-term Neurologic >90% 30-40% <10% Morbidity Fouron 2004 Del Rio 2008 Cruz-Martinez 2012 www.medicinafetalbarcelona.org/

late IUGR problem: DIAGNOSIS mild placental disease 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 175 196 217 238 259 280 301 Gestation Birthweight of cases with fetal death (g) Cuando se mira la distrubución de los pesos de una serie sufcientemente aplia de muertes perinatales (cada cruz representa una muerte) se pone de manifiesto que existen dos nubes de puntos que representan las dos formas clínicas del RCIU: - Una forma és la que ocurre antes de las 34 semanas, de manera casi invaruiable va associada a alteraciones de la AU y en 50% de los casos existe PE. Estos casos presentan un riesgo individual muy alto de mortalidad y morbilidad. - La otra ocurre despues de las 34 semanas y en estos casos la insuficiencia placentaria no se manisfiesta en la AY, la asociación con PE es dèbil y aunque de manera individual el riesgo de morbimortalidad es bajo,como es una condicion tan frecuente, acaba siendo un contribuyente importante a la mortalidad poblacional. Esta presentación se organiza en estas 2 formas clínicas … late IUGR mild placental disease mild hypoxia: central CV adaptation Low mortality, high morbility problem: DIAGNOSIS 15 www.fetalmedicinebarcelona.org/

no systemic CV adaptation LATE IUGR: NATURAL HISTORY PLACENTAL DISEASE COMPENSATED HYPOXIA DECOMPENSTAED HYPOXIA INJURY - DEATH minimal tolerance to hypoxia Placental resistance placental lesion <30% UTERINE A. UMBILICAL A. CPR Centralization MIDDLE CEREBRAL A. Ao ISTHMUS DUCTUS VENOSUS growth Cardiac ischemia-dysfunction ABNORMAL CTG / BPP mild hypoxia no systemic CV adaptation Heart failure DIAGNOSIS 16

LATE IUGR CLINICAL PROBLEMS IUFD # 1: DIAGNOSIS 5-7% newborns detection <50% # 2: POOR PERINATAL OUTCOME (∼50%) A “late-IUGR subset” with poorer perinatal outcome can be identified # 3: LONG TERM OUTCOME (∼50%) Fetal programming No means to select high risk groups 5-7% newborns detection < 50% > 40% late pregnancy IUFD Neurological, cardiovascular and metabolic impact diagnosis SGA vs. late-IUGR IUFD www.medicinafetalbarcelona.org/

Placental disease: high (UA+, PE high) IUGR= low CPR or high UtA or EFW<p3 or low PlGF IUGR SGA? 20 30 40 25 35 3 6 % 32w @diagnosis EARLY IUGR (1%) LATE IUGR (5-7%) PROBLEM: MANAGEMENT PROBLEM: DIAGNOSIS Placental disease: high (UA+, PE high) Placental disease: low (UA-, PE low) Hypoxia ++: systemic CV adaptation Hypoxia +/-: central CV adaptation Tolerance to hypoxia. Natural history Low tolerance: no natural history High mortality and morbidity Low mortality but poor long outcome. www.fetalmedicinebarcelona.org/ www.fetalmedicinebarcelona.org/

4. Stage-based management protocol 1. Identify small fetus 2. IUGR vs. SGA 3. Early vs. Late 4. Stage-based management protocol www.medicinafetalbarcelona.org/

IUGR = abnormal CPR or UtA or EFW<p3 Management protocol according to severity stages Stage IUGR-IV IUGR-III IUGR-II IUGR-I SGA Follow-up Daily 1-2 d 2/w 1/w 1/2w Delivery DV(a-) cCTG abn CTG dec DV>p95 UV puls REDV AEDV AoI rev CPR>p95 UtA>p95 EFW<p3 EFW=p4-9 CPR n UtA n Mode CS CS or LI LI LI <26w 26-28 28-32 32-34 34-37 37-40 Mort. >90% 50% <10% Morb. >90% 50% www.medicinafetalbarcelona.org/

IUGR = abnormal CPR or UtA or EFW<p3 Management protocol according to severity stages Stage IUGR-IV IUGR-III IUGR-II IUGR-I SGA Follow-up Daily 1-2 d 2/w 1/w 1/2w Delivery DV(a-) cCTG abn CTG dec DV>p95 UV puls REDV AEDV AoI rev CPR>p95 UtA>p95 EFW<p3 EFW=p4-9 CPR n UtA n Mode CS CS or LI LI LI <26w 26-28 28-32 32-34 34-37 37-40 Mort. >90% 50% <10% Morb. >90% 50% www.medicinafetalbarcelona.org/

Thank you fcrispi@clinic.ub.es www.medicinafetalbarcelona.org