Ateneo clinico interdepartamental u. d Ateneo clinico interdepartamental u.d.a tacuarembó-paysandú paso de los toros-12 de julio 2010 Dra CLAUDIA SUAREZ PEDROZO TUTOR:Dr CARLOS BENAVIDES

HISTORIA CLINICA M.A.S Sexo femenino. Raza blanca. CI: 4340757-0 FN:20/11/81 EDAD: 28 años ESTADO CIVIL: soltera, unión libre. Vive con su pareja y tres hijas desde hace 11 años. Ocupación: ama de casa, Trabajos previos: en supermercados, cuidadora en hogar de ancianos, y empleada doméstica. Secundaria incompleta. Ciclo básico. Domiciliada en viviendas Mevir Barrio Centenario.Departamento Durazno Usuaria de ASSE, Carné de Asistencia vigente. Médico de referencia: se desconoce

Concurre sola, a Policlínica los Arenales-ASSE- Paso de los Toros, Dpto de Tacuarembó, el día 28 de mayo del 2010, atendida por Dr. Benavides. MC: Amenorrea. EA: refiere FUM 25/02/10, cierta, por ser esperada y recordada por la paciente, segura por ser precedida de tres ciclos previos regulares y no confiable por ingesta de ACO (Microgynon, monofásico –desde noviembre 2009.Previamente Triquilar -trifásico –No utilizo métodos de barrera. Niega sintomatología sugestiva de presunción de embarazo, no percepción de movimientos fetales, no genitorragia, no CUD, niega flujo de características patológicas y alteraciones del tracto urinario. Niega cefaleas, fosfenos , acufenos y vómitos. La paciente plantea su deseo de interrumpir un posible embarazo, por motivos económicos y de difícil manejo de patologías de sus hijas, decisión compartida con su pareja. Ante esto, luego de realizar el dg de situación de su embarazo, se informa y educa a la paciente sobre la importancia de los controles obstétricos, comprende y acepta tal situación.

AO:3G,1PV,2 cesáreaspor EHE,hijas vivas,EBC en cantidad y calidad, MT/s por EHE y APP en todas las gestas , que requirió internación en la primera .RNacidos de término , pesos de RN 3360gr , 3300gr, 3320gr,respectivamente .Patologías perinatales: internación en CHPR durante seis meses con intervención quirúrgica por Laringotraqueomalacia, en la primera hija. .PDE hasta los 6 meses, en las dos últimas hijas.

AG: menarca 13 años, ciclos regulares 5/30, ACO desde los 16años, no se ha realizado PAP, no controles ginecológicos. AS: inicio relaciones sexuales a los 19 años, tres compañeros sexuales, niega ETS, infecciones genitales. Niega dispareunia y sinusorragia. AC: compañero sana, VAT vigente,desconocemos grupo sanguíneo, no tabaquismo ni alcoholismo; sobrino RN fallecido por Laringotraqueomalacia hace un año. AP: en su adolescencia, refiere valores de PA elevados que no supo precisar, nunca se controlo, así como tampoco realizo controles médicos en períodos intergénesicos .Niega tabaquismo, drogas y alcohol. AI: grupo ORH negativo, VAT vigente. AF: madre fallecida a los 40 años de una complicación de Pancreatitis aguda, padre vivo de 44 años, HTA, operado de Cardiopatía hace un año, no supo precisar

ASEC: vive con sus hijas desde hace 5 años en casa propia, de material , agua potable ,luz eléctrica, saneamiento .Su esposo las visita una vez/mes desde Montevideo donde trabaja en la construcción No cuenta con redes de apoyo familiar, por vivir ellos en Paso de los Toros( padre y hermanos) y mantenerse distanciados ,no especifica porqué motivos y resta importancia al tema –siempre fuimos así-. Cuenta como apoyo material y emocional de una amiga, quién vive a una cuadra de la policlínica Los Arenales, quién recomendó la consulta aquí, y con los padrinos de una de sus hijas, también residentes en Paso de los Toros. No se realizo screening de violencia doméstica. No se interrogo sobre organización familiar ante la llegada del nuevo hijo.

Ex FÍSICO: Paciente que se presenta ansiosa y nerviosa. Se comunica adecuadamente durante la entrevista. PA:140/70mmhg,PESO :62,600KG TALLA:1,60cm IMC: 24 TAX: 36 C PYM: normocoloreada e hidratadas. CV: RR de 80cpm,RBG sincrónicos con pulsos. Silencios libre. No signos sugestivos de falla cardíaca derecha. PP:s/p Mamas: congestión y turgencia mamaria. Hiperpigmentación y agrandamiento de la areola. Pezón s/p. ABD: AU: 25cm, tono normal, se palpa feto único longitudinal, cefálica, dorso a derecha , LFN con Pinard,FCF:137 cpm. .TV: no tiene indicación en esta consulta

EN SUMA: paciente de 28 años integrante de una familia integra , con hijos pepueños, CVF en extensión ,proveniente de un hogar de MSEC aceptable; multigesta , con AO de EHE ,que consulta por embarazo de captación tardía, de 15 semanas de edad gestacional por FUM cierta segura y no confiable, que confirmaremos por Ecografía. Embarazo no deseado, relata intención de interrumpir el mismo. A l examen se evidencia signos de vitalidad fetal y AU discordante en más respecto a la FUM relatada. CONDUCTA: Se conversa con la paciente, acerca la posible EG y la importancia de los controles, educando y apoyando a la paciente y su pareja. Dar a conocer conductas o comportamientos preventivos con la finalidad de disminuir la aparición complicaciones.( descanso, alimentación- dieta hiposódica-, salud bucal,) Se solicita rutinas obstétricas, que ella accede a realizar, destacando la importancia de la Ecografia para confirmar EG. Control en una semana. Brindar información de síntomas y signos fisiológicos de cada trimestre y patológicos que ameriten consulta precoz.

SEGUIMIENTO 31/05- Consulta por CUD 48 hrs de aparición, en reposo, de leve intensidad, espaciadas, concomitantemente presenta flujo abundante, blanquecina, niega prurito y fetidez. No genitorragia, no hidrorrea , MF positivos. TU y TD normal. Ecografia del 28/05 feto único, situación longitudinal, presentación cefálica dorso derecho, placenta fúndica inmadura, EG:24sg,crecimiento en percentil 25. Al ex: PA 140/70mmhg. Peso :62.600kg, AU: 25cm, No se constatan CUD LFN. EX GENITAL: inspección s/p,TV: cuello uterino posterior, reblandecido ,OCE cerrado.No genitorragia ,no hidrorrea ,flujo que requiere protector, blanquecino, no olor fétido.

CONDUCTA: reposo sico físico y sexual. Viosol óvulos 1/ noche durante 10 dias. Pase a control con ginecólogo. Próximo control en la policlínica 16/6. 15/06al 20/06- internación en Centro Auxiliar de Paso delos Toros por APP y Cifras elevadas de PA, MPF completa a las 28SG. Recibió Inmunoglobulina anti D. 21/06- control en Policlínica Los Arenales. Concurre con su pareja, que comenzara a viajar los fines de semana, para acompañar el proceso de esta gesta con los correspondientes gastos económicos, que esto amerita. participa de la entrevista .Notamos aceptación del embarazo, por parte de la paciente y su pareja, con cierta preocupación, ante la internación por no contar con más apoyo de los descriptos anteriormente, para el cuidado de sus hijas. No cumple con el reposo absoluto. P: 63.400gr, PA: 120/80. Cursando 30 semanas de EG por Ecografia . Ex Fisico: AU: 28cm,cefálica, LFN con Pinard.FC: 140cpm.MF+. Ecografía 07/06:26semanas de edad gestacional. Biometria en P50. Placenta anterios ,Grado 1. 24/06 ingreso por nuevo episodio de APP.

De que forma se puede identificar a la mujer con mayor probabilidad desarrollar preeclampsia? Cuál seria la conducta del médico de familia y comunitario ante sospecha o identificación de un EHE. Conducta del Médico FyC, durante el puerperio de una paciente que cursó con EHE?

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Los EHE son las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo-7%a10% de los embarazos-. Las dos más frecuentes :HTA Gestacional-70% de las HTA del embarazo- Y la HTA crónica preexistente. son causa importante de morbimortalidad maternofetal.

Definición de ehe: PA :>/=140/90mmhg,en dos tomas separadas por 4hrs Una toma de PADiastolica>/=a 110mmhg. Una PD>/= a90mmhg ,en dos tomas consecutivas. Aumento de PAS 30mmhg/PAD15mmhg,de cifras habituales.

CLASIFICACIÓN DE EHE: Hipertensión gestacional: HTA transitoria,aparece luego de semana 20 EG o 24hrs luego del parto, sin proteinuria, que normaliza en el puerperio. Preeclampsia:HTA diagnosticada luego de semana 20EG con proteinuria. leve: proteinuria 1gr/l en muestra aislada o 300mgr en orina de 24hrs. severa:PAD:>/=110 y/oPAS160, proteinuria>3gr/lt en orina muestra aislada o 5 gr/lt en orina de 24hrs.

Otros: oliguria, alt. Visuales y cerebrales,cefaleas, edema pulmonar, dolor epigástrico persistente, Sd Hellp (hemólisis, elevación de transaminasas hepáticas, plaquetopenia <100.000).RCIU, Eclampsia: presencia de convulsiones en ptes preeclámpticas. Preeclampsia sobreagregada a HTA crónica: aparición de proteinuria en una paciente HTA crónica, incremento PA>30mmhg luego de semana 20EG,desaparece despues del parto.

HTA Crónica: elevación de PA diagnosticada antes del embarazo o en la semana20EG,permanece aumentada hasta 6ta semana posparto.

Paciente embarazada con PA >/=140/90mmhg Antes de la semana 20EG Despues de semana 20EG. Aparición de proteinuria o aumento de la existente s/proteinuria Aparición de proteinuria S/ proteinuria HTA crónica HTA crónica con pre eclampsia. Preeclamsia HT Gestacional

Etiopatogenia: DESCONOCIDA Teoria más aceptada: y perfusión útero-placentaria. isquemia e insuficiencia placentaria.

Factores de riesgo de ht gestacional y preeclampsia: MATERNAS: Nuliparidad Adolescentes y>35años. Embarazo múltiple Preeclampsia previa AF de preeclampsia-eclampsia Tiempo intergénesico > 3años.

Trombofilia. CONDICIONES PREVIAS: Obesidad,IMC>35 DM HTA Nefropatia crónica. Trombofilia. Enfermedades autoinmunes.Lupus

identificación del PTE CON RIESGO: Interrogar FR, Sintomas y signos. PA ,peso, IMC. HEMOGRAMA CREATININEMIA. EX. ORINA. URICEMIA. según evidencia de JOGC,2008, Tira Reactiva de orina asociación entre el número de + de proteinas y resultados maternos adversos.

Valoración fetal: elementos sugestivos de RCIU,OLIGOAMNIOS, SFA, O DPPNI. Por lo tanto : -Ecografía Obstétrica.(biometria fetal,LA, maduración placentaria) -Cardiotocograma basal. -Ecodoppler materno fetal

Reformulación de concepto de riesgo según la OMS: catalogar a los embarazos de bajo, moderado y alto riesgo, es inefectivo en cuanto a mejorar los resultados perinatales. Recomienda que, salvo pocas excepciones, todo embarazo debe se considerado en principio como de bajo riesgo, hasta evidencia de lo contrario. (Guias en salud sexual y reproductiva:Atención a la Mujer Embarazada-MSP-)

¿Como prevenir la pree eclampsia? Ninguna medida ha demostrado ser efectiva ejercicio, reducción de sal, reducción de peso, aporte de ASS, calcio, magnesio, antioxidantes. Recomendación clase D JOGC,2008: NO indicar estas medidas como prevención.

tratamiento OBJETIVO: REDUCIR LA MORTALIDAD MATERNA YPERINATAL. Como? -culminar el embarazo con el menor trauma para la madre y el feto. -evitar crisis HTA y mantener el embarazo hasta lograr MPF. -lograr la completa restauración de la salud materna.

Drogas antihipertensivas en el embarazo: Objetivo prevenir o disminuir los riesgos para la madre el feto y el RN,no curan la enfermedad. SOLO ante cifras PA >/=160/110MMmmhg, evitando daño cerebral materno. Por lo tanto la Preeclampsia severa o Eclampsia ameritan antihipertensivos.

Hidralazina (Apresolina)25mg c/6hrs v/o. Atenolol 25a 50mg/dia v/o. Alfametil-dopa hasta3gr/dia, dividido en 2ª4dosis.v/o. Antagonistas calcicos-Nifedipina- en las últimas etapas del embarazo.30ª 120mg/dia,v/o. IECA y ARA: contraindicados .retardo del crec intrauterino,oligoamnios,IR, muerte neonatal.

Seguimiento de egreso hospitalario DE PACIENTE que cursaron EHE: Detectar daño órgano blanco y complicaciones para envío a segundo nivel de Atención médica. toma de PA Búsqueda de síntomas y signos de compr. Pulmonar y neurológico. Involución uterina Edema., oliguria. Proteinuria,crea,urea,acido úrico,plaquetas

HT Gestacional sin preeclampsia, continuar antihipertensivos por 1 semana. HT Gestacional con preeclampsia continuar por 2 semanas. PAS:>=155mmhg PAD>=105mmhg mantenerlos por 48hrs, hasta lograr niveles adecuados (Obstetricia-Schwarcz,6ta edición)

ANTIHIPERTENSIVOS EN LACTANCIA: NIFEDIPINA METILDOPA CAPTOPRIL ENALAPRIL. ( 3er Consenso Uruguayo de HTA 2005)

Tratamiento en crisis hipertensivas: LABETALOL 20mgi/v en bolo. continuar con 40mg a los 10m.No en asmáticas ,antec IC. Hidralazina i/v 5mg c/ 20min hasta 20mg control estricto de PA. (3er Consenso Uruguayo de HTA-2005-)

Convulsiones: Sulfato de Magnesio 4 a 6g dosis carga en 20min i/v. Mantenimiento 1 a3gr/hr.Se mantiene luego del parto o de la última convulsión. Diazepan y Difenilhidantoina no deben utilizarse en el inicio de la Eclampsia. (3er Consenso Uruguayo de HTA-2005-)

Amenaza de parto pretérmino

Definición: Aumento de frecuencia de contracciones uterinas dolorosas según la EG, comprendida entre semanas 22y 36 de gestación, en presencia o no de modificaciones de cuello uterino( borramiento ,dilatación, apoyo de la presentación, y estado de membranas ovulares). (Obstetricia Schwarcz 6ta edición)

Conducta: 1) Traslado a centro de 3er nivel. Reposo sicofísico sexual. Entre semana 24-34EG.2) MPF---Dexametasona 6mgr c 12 hrs en 4 dosis. 3)Investigar etiología. Agentes tocolíticos (inhibidores de la contractilidad uterina): Indometacina intrarectal100mg /día.3 días. Hasta semana 31EG. Fenoterol (b2 agonista)i/v 2mcgr/min(2 amp en 500cc SG 5%- a pasar 14mcg/min en BIC). (Obstetricia 6ta edición)

Medidas de protección materna frente al aborto provocado en condiciones de riesgo Servicio de Salud Sexual y Reproductiva en CHPR Brinda asesoramiento a mujeres con embarazos no deseados, abordaje de situaciones de violencia, anticoncepción, D.SYR en el embarazo ,parto y puerperio. Ley 18426 de Defensa de la Salud S y Reproductiva. año 2008.

Asesoramiento ,prevención e información de riesgo y daño Asesoramiento ,prevención e información de riesgo y daño. Desestimular la práctica del aborto como método anticonceptivo. Ofrecerle tiempos de reflexión para valorar y rever tal decisión. Confirmar ,Preservar y Control del embarazo Análisis de las causas que promueven a la usuaria a plantearse la decisión de un aborto provocado.

En caso que la paciente no modifique su posición,se le informará y dispondraprotección preaborto-ATB 24HRS PREVIAS-luego continuar 10 dias posaborto. Consulta pos aborto: _ deteccion precoz y prevención de complicaciones _Rehabilitación integral _anticoncepción inmediata

Asesoramiento de embarazo no deseado disponible en: Hospitales de Florida,Las Piedras, Canelones,San José y Rivera Centro de Salud: de la Costa,Misurraco,Jardines del Hipódromo yGiordano

bIBLIGRAFIA Pautas de manejo de enfermedades médicas en el embarazo-Archivos Med Inter 05/2009- Pautas de manejo de EHE –FEMI nov /2004. Guias prácticas clínicas de EHE. Seguridad Social de México. Revista de Obstetricia yGinecológia de Canada.año 2008. Iniciativas médicas contra el Aborto provocado en condiciones de riesgo.www.smu.com

MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!!!!!!!

…… YO TAMBIEN ME ABURRO CUANDO MI MAMITA ESTUDIA…..