Caso Clínico Ginecología Oncológica María Laura Quirós

Ficha de identificación MRV Femenina de 55 años Soltera Católica Vecina de Moravia Ingeniera Industrial

Antecedentes APP APnP Niega Tabaco: niega OH: niega Drogas: niega Alergias: sulindaco Transfusiones: niega

Antecedentes AQx AHF Biopsias de mama por fribroadenoma, hace 30años Laparotomía exploratoria en octubre de 2012 CA gástrico: padre CA gástrico: madre CA pulmón: tia mat. Leucemia: tia mat, primo CA hígado: tío ECV: madre

Antecedentes Gineco-Obstétricos Menarca: 13 a FUR: octubre 2012, ciclos regulares de cada 28 días PRS: 42 a CS: 1 Planificación: Yasmin® desde hace 10 años ETS: niega PAP: dic 2012, “sin alteraciones” MMG: Diciembre de 2012. “sin alteraciones”

Problema actual “Consulta en octubre del 2012, previo a buen estado general, por historia de dolor abdominal de 15 días de evolución de localización difusa, punzante que irradia hacia a la región lumbar, de intensidad 5/10, asocia distención abdominal, náuseas, vómito #1 de contenido alimenticio y edemas bipodálicos que no resuelven con el reposo ni la elevación de miembros inferiores”

EF emergencias (octubre) TA: 120/82 FC: 102lat/min SO2: 97% Paciente alerta, orientada. Cardiopulmonar estable Abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación en forma difusa, poco depresible, no datos de irritación peritoneal. Edemas podálicos +++. TR: no masas, no impactación

Laboratorio y Gabinete

Laboratorio de emergencias (16/10/2012) Hemoglobina 12.1 Hcto 37 PKS 514000 Leucos 7370 Tiempos de coagulación normales NU 4 Creat 0.70 Bilirr total 0.5 Bilirr indirecta AST 14 ALT 9 Prot totales 6.6 Albúmina 2.9

US de pélvico 17/10/12 Útero en AVF, 52x25x39mm Endometrio 2,7mm Ovario derecho: 18mm (atrófico) Ovario izquierdo: 15mm (atrófico) Abundante líquido libre

Otros estudios de extensión

TAC de abdomen 18/10/2012 Quiste simple en riñón izq. Útero de dimensiones conservadas, sin masas. No masas anexiales Importante cantidad de ascitis a nivel intraabdominal, de aspecto homogéneo. Engrosamiento del omento de hasta 20mm de diámetro evidente a nivel del hipocondrio izquierdo, así como múltiples imágenes calcificadas dependientes del omento, de predominio en pelvis de hasta 38mm de diámetro que podría corresponder a implantes omentales calcificados, sin poder descartarse otra etiología de tipo infeccioso. Edema generalizado a nivel de los tejidos blandos superficiales del abdomen

Rx/ TAC de tórax Derrames pleurales bilaterales de predominio derecho con atelectasia del lóbulo inferior

Citología: negativa por malignidad Líquido Ascítico 19/10/2012 Parametro Resultado Unidades pH 7.218 Glucosa 117 mg/dl Proteínas totales 5.1 g/dl Colesterol 176 Deshidrogenasa láctica 155 U/L Amilasa 25 Triglicéridos en líquido 76 Albúmina 2.4 Citología: negativa por malignidad

Estudios Gastrointestinales Gastroscopía 19/10/2012: sin datos patológicos Colonoscopía 29/10/2012: angulación a 15 cm en sigmoides y en la mucosa a esta altura se aprecia edema, eritema y pliegues engrosados, se toma biopsia del área que es reportada como negativa

Marcadores tumorales (18/10/2012) Ca-125: 655.3 UI/mL CEA: negativo

Resumen de la evolución A su ingreso es valorada por emergencias quirúrgicas, se indica analgesia y se decide observar para descartar oclusión parcial vrs neoplasia. Se le solicita US hallando ascitis, se le pide TAC con hallazgos descritos del 18 de octubre, ese día se le realiza paracentesis para toma de citología en fosa iliaca izquierda, la cual es reportada como negativa, se realiza gastroscopia y se solicita marcadores tumorales

Resumen de la evolución El día 22 de octubre se describe endurecimiento y enrojecimiento de la zona de la punción para paracentesis, se realiza US de tejidos blandos que documenta engrosamiento del tejido subcutáneo y áreas hipoecogénicas de 2 cm que en principio se sugiere corresponden a hematoma

Resumen de la evolución El 29 se realiza colonoscopía y con los hallazgos de todos los estudios de extensión se decide realizar una laparoscopía el 07 de noviembre, durante la cual se documenta: “Carcinomatosis peritoneal, implantes en pared, ovario derecho normal, izquierdo no visible por adherencias, se toma biopsia”

Biopsia Adenocarcinoma seroso

Resumen de la evolución Valorada por oncología médica el 20 de noviembre, durante el examen físico se halla un área de engrosamiento de 13 x 6 cm en FII, se revisa US del 5 de noviembre que describe zona empedrada sugestivo de implante metastásico. Se documenta además edema de miembros inferiores se realiza US doppler que confirma TVP en MII Inicia tratamiento con carboplatino y paclitaxel por 6 ciclos. Al concluir el 6to ciclo se documenta Ca-125 en 45.3, con induración de 10 x 4 cm, se considera que la lesión es resecable por lo cual se lleva a cirugía el 03 de abril

Resumen de la evolución Durante la intervención del 03 de abril se documenta líquido libre en cavidad, superficie subdiafragmática empedrada con lesiones de diámetro menor a 1 cm, implantes menores a 1 cm a nivel del mesocolon, metástasis en útero de aproximadamente 4 cm en repliegue vesicouterino, implante de 6 cm en rectosigmoides, por lo cual se realiza HTA + SOB, resección de rectosigmoides, colostomía, anastomosis terminoterminal de uretero izquierdo, colocación de catéter JJ, resección de lesión tumoral infiltrativa de piel y tejido subcutáneo.

Diagnóstico diferencial de ascitis

EF actual TA: 110/80 FC: 76lat/min FR: 18 resp/min SO2: 98% T: 36°C Consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora, eupneica. Fascies de crónicamente enferma. RsCsRsSs, CsPs limpios, sin ruidos agregados. Abdomen con cicatriz media y en flanco izq, blando, levemente doloroso, peristalsis presente, sin visceromegalias, con bolsa de colostomía funcional. No edemas en miembros inferiores Examen neurológico normal

EF actual TV: no se palpan masas, cúpula sin lesiones palpables, paredes vaginales sin lesiones, vulva de aspecto normal. Especuloscopía: no sangrado, no leucorrea, no lesiones en cúpula ni paredes vaginales. Examen de mamas: sin cambios en piel, sin áreas de retracción, no inversión del pezón, no masas ni ganglios palpables.

Cáncer de ovario

Epidemiología 27% de los cánceres ginecológicos 53% de todas las muertes por cáncer del tracto genital femenino

Cáncer de ovario familiar Cáncer de ovario familiar de sitio específico Síndrome del cáncer mama-ovario Síndrome de Lynch tipo II AHF CA gástrico: padre CA gástrico: madre CA pulmón: tia mat. Leucemia: tia mat, primo CA hígado: tio mat.

Cáncer de ovario familiar Mutaciones genéticas heredadas: 10% Autosómico dominante Múltiples miembros en distintas generaciones BRCA1 y BRCA2: 32-84% de riesgo Sd Lynch Familia de genes reparadores de ADN (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2)

Cáncer de ovario familiar En un estudio de 432 mujeres con ca de ovario: 6,9% historia de ca de ovario 0,6% más de un familiar 21% historia familiar de cáncer multi-sitio RR 6, 1 de 16 Probabilidad de por vida de ca a los 35ã es 1,6% sin historia familiar, 5% con un familiar y 7% con dos familiares

Recomendaciones USTV + CA125: iniciar a los 25-35 años en BRCA1 mutaciones ACO protege contra ca ovario en BRCA1 y BRCA2 Ooferectomía bilateral después de 35 años o paridad y lactancia satisfactoria No prevención de primario de peritoneo

Ca de ovario y ACO Teoría de la ovulación incesante 5 años de uso en nulíparas reduce el riesgo comparado a mujeres con partos que nunca usaron 10 años de uso puede reducir el riesgo a niveles inferiores que mujeres sin historia familiar y que nunca usaron ACO

Factores de riesgo Drogas para fertilidad Nuligravidez 2,45 veces más riesgo Menopausia tardía Menarca temprana Vivir en países altamente industrializados Talco ???

Signos y síntomas Dolor abdominal vago Dispepsia Frecuencia urinaria Sensación de presión pélvica Cambios en el peso Después de 15cm de diámetro sale de la pelvis

Estudios para tamizaje Examen pélvico periódico + US pélvico + CA-125 10 000 exámenes para detectar 1 mujer asintomática En un estudio con 22 000 mujeres >45ã y postmenopáusicas E 96.6%, S a 1ã y 7ã es 75 y 57% respectivamente Solamente 6,3% de las mujeres con CA-125 elevado tenían cáncer ó 0,0022% de las mujeres tamizadas

Estudios para tamizaje No hay datos confiables que el tamizaje para cáncer de ovario sea efectivo y provea de un aumento cantidad y calidad de vida de las pacientes, ni USTV ni el CA-125 <50% con estadio I tendrán elevado el CA-125 El tamizaje de rutina ha resultado en aumento de cirugías innecesarias y riesgos asociados

Condiciones no malignas que elevan el CA-125 Ginecológicas No ginecológicas EPI Adenomiosis Tumores benignos de ovario Endometriosis Quiste de ovario funcionante Síndrome de Meigs Hiperestimulación ovárica Infertilidad inexplicada Mioma uterino Hepatitis y pancretitis aguda Cirrosis, enfermedad hepática crónica Colitis, diverticulitis ICC Diabetes Mesotelioma Ascitis no maligna Pericarditis Pneumonia, Lupus, enfermedad renal

Técnicas diagnósticas y estadiaje Examen pélvico: ovario palpado en una mujeres después de 3 ã de menopausia Laboratorios de rutina no son de valor US pélvico o radiografía de abdomen Pielograma intravenoso Enema baritado, colonocopía y gastroscopía TAC con contraste Laparoscopía o laparotomía Dolor es una complicación tardía

Técnicas diagnósticas y estadiaje El resultado del ca de ovario depende del dx temprano y no de numerosos procedimientos diagnósticos Paracentesis Innecesario, peligrosos y puede dar resultados falsos negativos 50% son negativos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE OVARIO Toma de muestra para citología peritoneal Determinación de la extensión de la enfermedad Pelvis Superficies peritoneales Diafragma Omento Ganglios linfáticos Remoción de todo el tumor posible (HTA + SOB) junto con muestras de ganglios y omentectomía

Sobrevida a 5 años por estadio IA 86,9 IB 71,3 IC 79,2 IIA 66,6 IIB 55,1 IIC 57,0 IIIA 41,1 IIIB 24,9 IIIC 23,4 IV 11,1

Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico Carcinomatosis de tipo seroso de ovario Evidencia histológica de carcinoma primario o in situ de ovario ausente o insignificante “Mesotelioma que recuerda adenocarcinoma papilar de ovario” Peritoneo pélvico tiene el potencial de diferenciarse en epitelio de tipo mülleriano Se esparce dentro de la cavidad peritoneal, invade principalmente omento con mínima o ninguna invasión a ovario

Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico 95% en estadios III-IV Ascitis en el 80% CA-125 elevado en el 95% Sobrevida global aprox 2 años (29 meses estadio III y 15 meses IV) Predisposición genética a desarrollar ca de ovario, 2% después de ooferectomía

Criterios para el diagnóstico de carcinoma peritoneal extraovárico Ambos ovarios deben ser fisiológicamente normales en tamaño o aumentados por procesos benignos Invasión a sitios extraováricos mayor que en superficie de cada ovario Microscópicamente, la involucración a ovario debe ser: No existente Confinado al epitelio de la superficie o no mayor a 5mm del estroma cortical Características histológicas de un seroso de ovario

Gracias