Atención del Parto Equipo: Ponce García Priscila Senyase Salgado Adame Israel Velázquez Glodias Andrea Lilián

Parto normal (OMS) Aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional.

El comienzo del trabajo de parto normal es espontáneo Inicia en la casa, y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y evolución durante las primeras etapas La embarazada debe ser informada con la mayor claridad y precisión sobre los signos y síntomas del comienzo del trabajo de parto, para que acuda al lugar de internación en el momento oportuno

Debe reconocerse al parto: * Proceso fisiológico normal * Complicaciones intraparto surgen de manera rápida e inesperada y deben preverse

Procedimientos de Admisión

NOM A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partograma NOM

Procedimientos de Admisión Deben acudir temprano en el trabajo de parto. Ingreso temprano a la sala de trabajo de parto si durante los cuidados preparto se identificó riesgo Procedimientos de Admisión

Identificación del Trabajo de Parto Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones

Parto verdadero Falso trabajo de parto -Contracciones a intervalos regulares -Intervalos se acortan de modo gradual -Intensidad aumenta de manera gradual -Molestias en el dorso y en el abdomen -Cuello uterino se dilata -Molestias no se detienen por la sedación -Contracciones a intervalos irregulares -Intervalos siguen siendo prolongados -Intensidad se mantiene sin cambios -Molestias ocurren en la porción inferior del abdomen -Cuello uterino no se dilata -Molestias suelen aliviarse por sedación Si no puede establecerse un diagnóstico de trabajo de parto se debe observar a la mujer durante un período mas prolongado

Debe 1) Determinarse: Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso) 2) Documentarse: Frecuencia, duración e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez 3) Determinarse: FC, presentación y tamaño del feto 4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal 5) Se interroga si ha escurrido líquido por la vagina… (cantidad y cuando empezó a detectarse)

Registro de signos vitales y revisión del expediente obstétrico Se cuantifican y registran anomalías, presión arterial, temperatura, pulso y FR maternas Se registra el expediante obstétrico para identificar complicaciones

Detección de Membranas Rotas Rotura es significativa por tres motivos: Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical 2. Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo 3. Si se retrasa el parto durante 24 horas o más después de la rotura de membranas, hay mayor probabilidad de infección intrauterina Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto para estar al tanto de la pérdida de líquido por vía vaginal y comunicarlo

1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas *Se observa líquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior *Salida de líquido claro a través del conducto cervical 2) Determinacoin del pH del liquido vaginal pH de las secrciones vaginales= 4.5-5.5 pH del liquido amniotico= 7.0-7.5 pH >6.5 compatible con rotura de memebranas Puede haber resultados falsos positivos por la presencia de sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por liquido para analisis escaso 3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de liquido amniotico El líquido amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos

Borramiento cervical Grado de borramiento de cuello uterino: Se expresa en términos de la longitud de su conducto en comparación con la de un cuello sin borramiento Si la longitud del cuello uterino disminuye a la mitad tiene 50% de borramiento.

El cuello tiene dilatacion completa cuando el diametro es de 10cm Dilatacion del cuello uterino Se determina calculando el diámetro promedio de la abertura del cuello uterino por deslizamiento del dedo explorador desde el borde de la abertura en un lado hasta el opuesto Se calcula el diametro en cm El cuello tiene dilatacion completa cuando el diametro es de 10cm

Borramiento Y Dilatación

La verificación y registro del progreso de la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales se realizara de acuerdo a la evolución del trabajo del parto y el criterio médico NOM

Posición del cuello uterino La ubicacion del orificio cervical con respecto a la cebeza fetal se designa como posterior, intermedia o anterior

Altura de la presentación Se describe la altura de la presentación en el conducto del parto en relación con las espinas ciáticas

Laboratorio - Hg y Hto - EGO Pacientes sin atención prenatal deben considerarse en riesgo de sífilis, hepatitis B y VIH

Primer Periodo del Trabajo de Parto

Se puede llegar mejor a una conclusion acerca de lo normal del embarazo Plan de vigilancia del trabajo de parto en base a las necesidades del feto y de la madre

Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto Revisar FC fetal inmediatamente después de una contracción : *Cada 30 min -1er Periodo *Cada 15 min -2do Periodo Con embarazo de riesgo : *Cada 15 min -1er Periodo *Cada 5 min – 2do Periodo

Verificación y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y después de la contracción uterina al menos cada 30 minutos NOM

Contracciones uterinas Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el útero Intensidad de la contracción se sopesa por el grado de firmeza que alcanza el útero Durante una contracción no se puede hundir la pared del útero con los dedos, se trata de una contraccion firme Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contracción desaparece Se repite para valorar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones uterinas

Signos vitales maternos Se valoran al menos cada 4 horas: Temperatura, pulso y TA Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de parto se valoran c/ hora *Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion de infecciones

El registro del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada cuatro horas, considerando la evolución clínica NOM

Exploraciones Vaginales Subsecuentes Exploraciones vaginales para identificar el estado del cuello uterino y la altura de la presentación, así como la variedad de posición de la presentación *Cada Hora*

Enemas Se creia que reducían la contaminación perinatal, la infección de la madre y del niño La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer período del parto pero se reduce durante el segundo.

Rasurado perineal Se hace antes del parto Se supone que… Rasurado perineal Se hace antes del parto Se supone que… -Puede disminuir el riesgo de infección -Facilita el corte y sutura durante la episotomía Complicaciones: -Rasguños del rasurado pueden causar infección -Puede generar incomodidad y malestar cuando el vello vuelve a crecer

El rasurado del vello púbico y la aplicación de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicación médica e informando a la mujer NOM

Alimentos por via oral Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el parto El tiempo del vaciamiento gástrico está prolongado una vez que se establece el trabajo de parto, por lo que… -Los alimentos ingeridos permanecen en el estomago y no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y aspirados Se permiten sorbos de líquidos claros y fragmentos de hielo, y la humidificacion de los labios

Mantener la hidratación adecuada de la paciente NOM

Soluciones Intravenosas Se acostumbra estalecer un sistema de inyección de solución IV de manera sistematica Ventajas: Sistema de inyeccion IV de solución durante el puerperio inmediato para administrar oxitocina Con trabajo de parto prolongado, la administración de glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratación y la acidosis

Posición materna durante el trabajo de parto No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa temprana del trabajo de parto normal En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posición que encuentre más cómoda (+frecuente: decúbito lateral) *** El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo de parto activo y que no era lesivo***

Posicion materna durante el trabajo de parto

Durante el trabajo de parto normal, se propiciará la deambulación alternada con reposo en posición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicación médica NOM

Analgesia Depende de las necesidades y deseos de la mujer **Xilocaina **Peridural

No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal. En casos excepcionales se aplicará según el criterio médico, previa información y autorización de la parturienta NOM

El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, vía de administración y frecuencia durante el trabajo de parto NOM

Amniotomia Supuestos beneficios: * Trabajo de parto más rápido * Detección más temprana de la tinción meconial del líquido

No debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Estos procedimientos deben tener una justificación por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan a fondo la fisiología obstétrica. NOM

Funcion de la vejiga Distencion vesical debe evitarse porque: Puede obstaculizar el descenso de la presentacion y llevar a una hipotonía del órgano e infección Durante cada exploración abdominal, debe revisarse y palparse la región suprapúbica para detectar distención Si la vejiga es fácil de observar o palpar por arriba de la sínfisis del pubis, debe alentarse a la mujer a orinar Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo

Segundo Periodo de Trabajo de Parto

Inicia con: Dilatacion completa del cuello uterino Mujer empieza a pujar (con el descenso de la presentacion manifiesta urgencia de defecar) Contracciones uterinas y fuerzas de expulsión pueden durar 1.5 min y recurrir a intervalos <1min Duracion promedio de este periodo es: -50min : nulíparas -20 min : multíparas Debe continuar la vigilancia de la FC fetal

Fuerzas de expulsión maternas El pujo es reflejo y espontáneo durante el segundo periodo En ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsion con ventaja

Instrucciones: *Hacer una inspiración profunda tan pronto como se inicie la siguiente contracción uterina *Con la boca cerrada ejercer presión descendente (como si estuviera pujando en el excusado) -No se les debe instruir a pujar después de conculir cada contracción

Durante el periodo de pujo activo: Se ausculta la FC fetal después de la contracción * Conforme la cabeza desciende a través de la pelvis, con frecuencia la mujer expulsa heces Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de la abertura vulvar En este momento la mujer y el feto están preparados para el nacimiento

Preparación para el parto Posicion más satisfactoria: Litotomía dorsal Para una mejor exposición se utilizan sostenes de piernas o estribos. Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo que causan extensión o desgarro de una episiotomia hasta convertirse en una laceración de cuarto grado.

Posición de Litotomía Dorsal

Preparación para el parto Incluye limpieza vulvar y perineal Pueden colocarse campos estériles, de manera que solo se exponga la region circundante inmediata a la vulva.

Verificar que se tengan todos los campos

Debe hacerse un lavado quirúrgico…

Instrumental obstétrico…

Para la atención del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presión sobre el útero para acelerar la expulsión NOM

Limpieza Vulvo Perineal

Colocación de los Campos Quirurgicos

Infiltracion de Anestesia Local Episiotomia

Parto Espontaneo

Nacimiento de la cabeza En cada contracción la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, formando gradualmente un ovoide y por último una abertura casi circular Coronamiento: Es el rodeo sobre el diámetro menor cefálico por el anillo vulvar

Coronamiento

A menos de que se haya hecho una episiotomia, el perineo se adelgaza Nuliparas pueden presentar laceración espontánea Ano presenta distensión Episiotomia: Individualizar los casos No es un procedimiento sistematico Aumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal externo, el recto o ambos

Maniobra de Ritgen Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal: Con una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presion sobre el menton fetal a traves del perineo frente al coccix. Al mismo tiempo, la otra mano ejerce presion superior contra el occipucio

Maniobra de Ritgen

Maniobra de Ritgen Permite el nacimiento controlado de la cabeza. Favorece la extensión, de manera que la cabeza nazca con sus diámetros más reducidos a través del introito.

Nacimiento de la Cabeza

“Movimiento de Restitucion” Nacimiento de los hombros Despues del nacimiento de la cabeza…. El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posición transversa “Movimiento de Restitucion” -Rotacion Externa- Indica que el diámetro biacromial ha rotado hacia el diámetro anteroposterior de la pelvis

Rotacion Externa

Nacimiento de los hombros Con más frecuencia los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nacen de manera espontánea Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica tracción descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pubico Después, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior

Nacimiento de Hombros

Nacimiento de los hombros El resto del cuerpo sigue a los hombros Si hay retraso prolongado puede acelerarse por tracción moderada sobre la cabeza o compresion moderada sobre el fondo uterino Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas porque puede lesionar los nervios de la extremidad torácica y producir una parálisis transitoria o permanente. Despues del nacimiento, suele haber salida de liquido amniotico a menudo con sangre, pero no francamente hematico.

Nacimiento de Hombros

Limpieza de la Nasofaringe Para disminuir al minimo la aspiracion del liquido amniotico, particulas y sangre Una vez que nace el torax y el recien nacido puede inspirar, se limpia rapidamente la cara y se aspiran los orificios nasales y boca

Circular de cordón en la nuca Después del nacimiento de hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas del cordon umbilical Se encuentran en casi 25% de los partos (generalmente no causan daño) Si se siente un asa de cordon umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa

Pinzamiento del Cordón Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 10 cm de distancia del abdomen fetal Después se aplica una pinza alejada 10 cm con respecto al abdomen fetal

Pinzamiento del Cordón

Momento del Pinzamiento del Cordon Pinzar el cordon despues de la limpieza exhaustiva de las vias respiratorias No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.

Después se realizan los controles de rutina al recién nacido.

Tercer Periodo del Trabajo de Parto

Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye con el nacimiento de la placenta. Después del nacimiento del producto revisar el tamano del fondo uterino y su consistencia Si se mantiene firme y no hay hemorragia: Vigilancia hasta que se desprende la placenta

Signos de separación placentaria Primer signo: el útero se hace globular y más firme Suele haber salida de sangre El uútero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al útero hacia arriba. El cordón umbilical sale un poco más de la vagina, lo que indica que la placenta ha desendido

Signos de separación placentaria Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el útero esta contraido Se puede pedir a la madre pujar Si no es posible la expulsión espontánea, se hace presioón con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en dirección a la vagina

Expulsión de la placenta No debe forzarse la expulsión de la placenta por compresión antes de su separación ¡El útero se puede invertir! No debe usarse tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta del útero

Expulsion de la Placenta Se aplica presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del útero y el cordón umbilical se mantiene ligeramente tenso Después se eleva el utero en dirección cefálica con la mano abdominal Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresión uterina

Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con un pinza y se extraen por tracción suave Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el útero

Hacer una tracción suave del cordón umbilical Después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano abdominal

Cuando la placenta atraviesa el introito se retira la compresión uterina

Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el útero

A veces la placenta no se desprende rapido (part pretermino) Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse, está indicado su Retiro Manual

Retiro Manual

Para la atención del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean normales, que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas, si el médico lo considera necesario NOM

Cuarto Periodo del Trabajo de Parto

Es la hora que sigue inmediatamente al parto Es más probable la hemorragia posparto por atonía uterina en este periodo aunque se administren oxitócicos Deben valorarse útero y el perineo Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la primera hora

Oxitócicos El principal mecanismo por el que se logra la hemostasia es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído Se usan: Oxitocina, el maleato de metilergonovina y los análogos de las prostaglandinas Para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de contracciones miometriales

Oxitocina/Ergonovina: Metilergonovina Oxitocicos Oxitocina/Ergonovina: Administración antes del nacimiento de la placenta disminuyen pérdida sanguínea Ergonovina/Metilergonovina: Administración antes del nacimiento de la placenta, puede atrapar a un segundo gemelo que no ha nacido y no se diagnosticó antes

Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clínico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: - Tipo de parto; - Fecha y hora del nacimiento - Condiciones del recién nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnóstico de salud y administración de vacunas - Inicio de alimentación a seno materno - En su caso, método de planificación familiar posparto elegido NOM

¡¡Gracias!!! BIBLIOGRAFÍA: Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Guía de práctica clínica. Vigilancia y manejo del parto. Evidencias y recomendaciones. IMSS-052 -08