CARDIOLOGÍA ALVARADO ROBLES LLUVIA M. ÁVILA ARELLANO HUGO U. ATEROESCLEROSIS CARDIOLOGÍA ALVARADO ROBLES LLUVIA M. ÁVILA ARELLANO HUGO U.

DEFINICIÒN: Enfermedad vascular de evolución crónica, dinámica y evolutiva que aparece por el curso de tres factores principales: Disfunción endotelial, inflamación y trombosis. JACC Vol. 60, No. 16, 2012

ENDOTELIO

Revestimiento interno arterial CONCEPTO: Revestimiento interno arterial No interacción plaquetaria No trombosis intravascular Células Metabólicamente activas GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Barrera de Permeabilidad selectiva FUNCIÓN: Contenedor sanguíneo Barrera de Permeabilidad selectiva Síntesis y secreción sustancias GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

FUNCIÓN: Regula tono vascular Regula crecimiento vascular Regula respuesta inflamatoria e inmune Regula actividad homeostática y trombótica GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES: Edad Sexo Genética MODIFICABLES: Dislipidemia Hipertensión Tabaquismo Síndrome Metabólico GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Factores de riesgo aterogénico Oxidasa de NADPH Donación de radicales súper oxido ( H2O2, peroxinitrito, O2-, OH-) Inactivación del ON endotelial Disfunción endotelial ICAM: moleculas de adhesion intercelular VCAM Expresión de protooncogénes Activación del FN KB Oxidación de LDL Expresión de MMPs Hipertrofia vascular Inflamación Erosión Ateroesclerosis GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

LESIÓN ENDOTELIAL Formacion del trombo blanco

INICIO DE LA ATEROESCLEROSIS Hipercolesterolemia Acumulación de esteres de colesterol en subendotelio ELAMs Interleucina 1-B Adhesión de monocitos al endotelio MCP Migración de monocitos al subendotelio ELAMS : factor de adhesion de monocitos MCP: factor de migracion de monocitos Fagocitosis del colesterol Células espumosas GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Células espumosas en subendotelio FORMACIÓN DE LA PLACA ATEROSCLEROSA Células espumosas en subendotelio Oxidación de las LDL Inflamación Mecanismo autoinmune Síntesis de colágena Musculo liso Linfocitos T Capa fibrosa GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Células de musculo liso PLACA ATEROSCLEROSA Capa fibrosa Células de musculo liso Colágena Núcleo lipídico Colesterol Células espumosas La placa aterosclerosa queda conformada por el nucleo lipidico (esteres de colesterol y celulas espumosas) rodeados de una capa fibrosa (celulas de musculo liso y colagena) GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Se repara (adhesión y agregación plaquetaria) Placa de ateroma Sufre erosiones Se repara (adhesión y agregación plaquetaria) Repetición de evento Crece la placa Ocurre fenómeno de Glagov Arteria no se obstruye Fenomeno de Glagov (remodelacion vascular compensadora[remodelacion vascular positiva]): la arteria se expande hacia afuera a través de su lamina elastica de tal manera que al crecer hacia fuera la luz de la arteria se preserva Remodelacion vascular negativa: obstrucción de la luz vascular GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

PROGRESIÓN DE LA PLACA ATEROSCLEROSA Placa aterosclerosa formada Penetra colesterol Proceso inflamatorio Produce denudación endotelial Reparación por adhesión plaquetaria Trombo blanco y rojo Obstruye la luz arterial GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Placa vulnerable Placa estable PLACA VULNERABLE Y PLACA ESTABLE Gran núcleo lipídico Membrana fibrosa delgada Placa vulnerable Núcleo lipídico pequeño Membrana fibrosa gruesa Placa estable GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Cascada de coagulación Microrupturas Placa vulnerable Ruptura o erosión Factor tisular Sangre Trombo oclusivo Cascada de coagulación Microrupturas Infarto del miocardio o muerte súbita Trombo suboclusivo Progresión Angina inestable Factor tisular: tiene efecto procoagulante; el factor tisular existe en celulas espumosa GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

DISLIPIDEMIA

Colesterol estratificado METABOLISMO DE LAS VLDL Apoproteína 100 Apoproteína Cs Hígado Ácidos Grasos VLDL Lipólisis Glicerol Apoproteína C-II Apoproteína E Colesterol estratificado LDI TEJIDO ADIPOSO Triglicéridos ApoproteÍna C ApoproteÍna E Colesterol libre Fosfolípidos LPL LDL HDL GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

METABOLISMO DE LAS LDL LDL (Colesterol plasmático) ↑Ingesta colesterol ↓de receptores LDL ↓LDL(Colesterol plasmático) ↑LDL (Colesterol plasmático) ↑Actividad de Hmg-CoA reductasa ↑ de receptores LDL ↓Actividad de Hmg-CoA reductasa ↓de receptores LDL ↑Síntesis hepática de colesterol ↑Captación hepática de colesterol ↓Síntesis hepática de colesterol ↓Captación hepática de colesterol VLDL GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Excreción por ácidos biliares METABOLISMO DE LAS HDL Quilomicrones VLDL Remanentes LDI Apo-C Fosfolípidos Colesterol Apo-C Apo-E Colesterol Fosfolípidos LCAT HDL3 HDL-2 Hígado Metabolismo Colesterol Excreción por ácidos biliares GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

[Colesterol] plasmático ↔ LDL LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS VALORES NORMALES VLDL < 30 mg/dL LDL < 130 mg/dL HDL > 40 mg/dL Triglicéridos < 150 mg/dL Colesterol < 200 mg/dL LDL-Colesterol [Colesterol] plasmático ↔ LDL *Pacientes Factores Riesgo: < 110 mg/dL *Prevención secundaria: <100 mg/dL GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS LP- a Composición ApoB-100 Inhibe Factor B Similar Plasminógeno Proliferación Células musculares lisas Proteasa Fibrinolítica inactiva Compite con Plasminógeno Estreptocinasa IAM EVC CAD TROMBOSIS INTRAVASCULAR Inhibe Plasminógeno Sitios de Unión: Cél. Endoteliales Plaquetas Fibrinógeno Fibrina. Inhibe Fibrinólisis GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS HDL-Colesterol Incremento de A-I Reducción Aterogénesis Factor de Riesgo Aterogénico: <35 mg/dL VALORES NORMALES VLDL < 30 mg/dL LDL < 130 mg/dL HDL > 40 mg/dL Triglicéridos < 150 mg/dL Colesterol < 200 mg/dL Incremento de HDL nos da incremento de Apoproteina A-1 lo cual reduce la aterogenesis GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS VALORES NORMALES VLDL < 30 mg/dL LDL < 130 mg/dL HDL > 40 mg/dL Triglicéridos < 150 mg/dL Colesterol < 200 mg/dL Triglicéridos Factor de riesgo aterogénico 1.- Reducción HDL 2.- Elevación ApoB Hiperlipemia aterogénica del SM Elevacion de TG es un FR aterogenico en relacion a dos factores 1 y 2 GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

LIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS VALORES NORMALES VLDL < 30 mg/dL LDL < 130 mg/dL HDL > 40 mg/dL Triglicéridos < 150 mg/dL Colesterol < 200 mg/dL Colesterol Hipercolesterolemia  Aterosclerosis Transporte plasmático mediante LDL Influencia por Dieta rica en grasas animales GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Proliferación células musculares lisas Dieta rica en Na Angiotensina II HIPERPLASIA HIPERTROFIA Fácil absorción Intestinal Colesterol Estrés Oxidativo Depósito endotelial Disfunción endotelial Inicio proceso ATEROGÉNICO GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

TABAQUISMO

↑Producción Radicales superóxido ↓Vasodilatadores (NO y Prostaciclina) TABAQUISMO Nicotina ↑ [LPa] Monóxido de Carbono ↑Producción Radicales superóxido ↓Vasodilatadores (NO y Prostaciclina) ↑ Fibrinógeno plasmático Daño estructural a células endoteliales ↑Vasoconstrictores (Endotelina y TXA2) Tabaquismo incrementa la agregacion plaquetaria incrementa LDL y disminuye HDL DISFUNCIÓN ENDOTELIAL ACTIVA SISTEMA DE COAGULACIÓN DEPÓSITO COLESTEROL SUBENDOTELIAL GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

TABAQUISMO Promueve agregación plaquetaria Incrementa 3.5% Colesterol total Incrementa 16% LDL Reduce 5% HDL *PX ATEROSCLEROSIS CORONARIA  Favorece episodios Isquémicos ISQUEMIA SILENCIOSA ANGOR PECTORIS

SÍNDROME METABÓLICO

DEFINICIÓN Conjunto de alteraciones estructurales, funcionales y metabólicas que confluyen y favorecen la aparición de enfermedad vascular por ateroesclerosis Obesidad abdominal Hipertensión arterial Resistencia a la insulina Hiperlipidemia aterogénica Microalbuminuria Sx metabólico aparece cuando confluyen : GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Leptina Resistina Adiponectina Reducen apetito EFECTO PATOGENICO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL Tejido adiposo funciona como órgano endocrino Leptina Reducen apetito Mejora sensibilidad insulina Aumenta síntesis ON Resistina Inhibe captación glucosa Resistencia a insulina Adiponectina Reduce triglicéridos Aumenta sensibilidad insulina GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Factores proinflamatorios TNF- α IL-6 GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

RESISTENCIA A LA INSULINA Acciones vasculares PAI-1: factor inhibidor de del activador de plasminogeno ↑ON Anti-inflamatorio ↓NFkB ↑FIkB ↓MCP ↓PCR ↓ICAM-1 Anti- trombotico ↓FT Profibrinolitoco ↓PAI-1 GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

Efectos vasculares de la resistencia a la insulina Vasoconstricción ↓ON Efectos vasculares de la resistencia a la insulina Antifibrinolisis ↑PAI-1 Trombosis ↑FT Inflamación crónica ↑NFkB ↓FIkB ↑MIF ↑PCR ↑TNFα GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

RESISTENCIA A LA INSULINA Y LÍPIDOS ↑ácidos grasos libres Triglicerios VLDL Adipocitos hígado Insulina ↑ triglicéridos ↑ lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ↓lipoproteínas de baja densidad (HDL) Resistencia a la insulina causa “hiperlipidemia aterogenica” GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍNDROME METABÓLICO Adipocitos Resistina Angiotensina Leptina ↑ actividad ATPasa en bomba de NA+ Angiotensina II ↓ ON ↑ actividad adrenérgica ↑ gasto cardiaco ↑ resistencias periféricas ↑ NA+ y CA++ intracelular ↑ presión sistólica ↑ presión diastolica ↑ respuesta presora de arterias Hipertensión arterial GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.

CLASIFICACIÓN DE STARY. BIOPATOLOGÍA DE LA PLACA ATEROSCLEROSA

TRATAMIENTO

MEDIDAS DIETETICAS Nutriente Ingesta recomendada Grasas saturadas <7% del total de calorías Grasas polinsaturadas Hasta 10% del total de calorías Grasas monosaturadas Hasta 20% del total de calorías Grasas totales 25-35% del total de calorías Carbohidratos 50-60% del total de calorías Fibra 20-30 g diarios Proteínas 15% del total de calorías aprox. Colesterol < 200 mg/día Calorías totales Balance de ingesta y gasto acorde con mantenimiento del peso ideal Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS Estatinas Inhiben la HMG-CoA reductasa Boquean síntesis hepática de colesterol Aumenta síntesis de receptores de LDL Aumenta HDL LDL: ↓18-55% HDL: ↑5-15% TG: ↓7-30% Simvastatina Atorvastatina Pravastatina Rosuvastatina GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edición, 2007

Gemfibrozil Bezafibrato Fenofibrato FIBRATOS Aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado Aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa y la captación de ácidos grasos en el músculo. LDL: ↓5-20% HDL: ↑10-20% TG: ↓20-50% Gemfibrozil Bezafibrato Fenofibrato GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012. Goodman y Gilman las bases farmacológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, farmacoterapia de la dislipidemia p 948-960, 11 edición, 2007

Estilo de vida (mg/dl LDL) Farmacológico (mg/dl LDL) Categoría de riesgo Objetivo (mg/dl LDL) Estilo de vida (mg/dl LDL) Farmacológico (mg/dl LDL) Altísimo (SICA o CHD con / DM o CRF) < 70 ≥ 70 Alto CHD o equivalentes de riesgo. (RD > 20%) < 100 < 70 si ya está ≥ 100 ≥ 100. Considerar ≥ 70 Moderadamente alto 2+ factores de riesgo. (riesgo decenal, 10-20%) ≥ 130 ≥ 130. Considerar 100-129 Moderado 2+ factores de riesgo. (factor de riesgo decenal <10%) < 130 ≥ 160 Bajo 0-1 factores de riesgo < 160 ≥ 190 CHD : enfermedad coronaria CRF: factores de riesgo coronario Harrison principios de medicina interna, Fauci, Braunwald, et.al, patogenia, prevención y tratamiento de la ateroesclerosis . P 1501-1509, 17 edición, 2009

PREVENCIÓN DE ATEROSCLEROSIS Suspensión de tabaquismo Mantener IMC < 25 kg/m2 Perímetro cintura: < 94 cm H <80 cm M TA <130/85 mmHg Glucemia en ayuno <110mg/dL Colesterol total <200 mg/dL LDL <130 mg/dL HDL >40 mg/dL VLDL < 30 mg/dL GUADALAJARA B. ateroesclerosis p 851-892. Cardiología 7ª edición, 2012.