PCR SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO HIGA SAN MARTIN RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA JUNIO 2011

Pérdida de conocimiento no recuperada

IMPORTANCIA DEL TIEMPO

CADENA DE SUPERVIVENCIA

CADENA DE SUPERVIVENCIA 2010

ALGORITMO UNIVERSAL SIEMPRE TENER PRESENTE LOS DOS ASPECTOS MAS IMPORTANTES DE LA RCP MASAJE CARDÍACO DESFIBRILACIÓN PRECOZ

IMPORTANCIA DEL TIEMPO II 0 MIN 90% 2 MIN 80% 10% 10 MIN

IMPORTANCIA DEL TIEMPO II

IMPORTANCIA DEL TIEMPO II

FV Y RCP BÁSICA

RCP BASICO

IMPORTANTE DESDE EL 2010 SE MODIFICO LA SECUENCIA DE SVB DEL CLÁSICO A-B-C A LA FORMA C-A-B DANDO PRIORIDAD AL MASAJE CARDÍACO Y LA DESFIBRILACIÓN PRECOZ POR SOBRE LA VÍA AEREA

ALGORITMO UNIVERSAL RCP BÁSICO

RCP BÁSICO

RCP BÁSICO

RCP AVANZADO

RCP AVANZADO

A ACCESO DE LA VIA AÉREA Mascara Ambu

A ACCESO DE LA VIA AÉREA TUBO OROTRAQUEAL

A ACCESO DE LA VIA AÉREA MÁSCARA LARÍNGEA

A ACCESO DE LA VIA AÉREA TUBO COMBINADO

CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL ACCESO DE LA VIA AÉREA CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL Confirmación primaria Examen físico Laringoscopia directa Confirmación secundaria Detector de CO2 espirado Detector esofágico Capnografía

CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL ACCESO DE LA VIA AÉREA CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL

CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL ACCESO DE LA VIA AÉREA CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL

CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL ACCESO DE LA VIA AÉREA CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL

FIJACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL ACCESO DE LA VIA AÉREA FIJACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL

B BUENA VENTILACIÓN Volumen corriente 10 ml/kg 8 – 10 ventilaciones / minuto Duración de cada ventilación de 2 segundos Concentración de O2 al 100 %

BUENA VENTILACIÓN / CIRCULACIÓN B C 2 min 8 – 10 / min 100 / min

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE DROGAS CIRCULACIÓN VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE DROGAS Intravenosa (IV) periférica Intraósea (IO) IV central Tubo endotraqueal

C CIRCULACIÓN DROGAS Vasopresores Epinefrina Vasopresina Antiarrítmicos Amiodarona Lidocaina Magnesio

Calidad de la RCP • Comprimir fuerte (≥ 2 pulgadas, ≥ 5 cm) y rápido (≥ 100/min) y permitir una completa expansión • Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones • • Turnarse en las compresiones cada 2 minutos • Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la vía aérea, relación compresión-ventilación de 30:2 • Registro cuantitativo de la onda de capnografía – Si PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP • Presión intrarterial – Si la presión de la fase de relajación (diastólica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP

Energía de descarga • Bifásica: recomendación del fabricante (120-200 J); si se desconoce este dato, usar el valor máximo disponible. La segunda dosis y las dosis sucesivas deberán ser equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis mayores. • Monofásica: 360 J

Tratamiento farmacológico • Dosis IV/IO de epinefrina: 1 m g cad a 3- 5 minutos • Dosis IV/IO de vasopresina: 40 unidades pueden reemplazar a la primera o s egunda dosis de epinefrina • Dosis IV/IO de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg

Dispositivo avanzado para la vía aérea • Intubación endotraqueal o dispositivo avanzado para la vía aérea supraglótico • Onda de capnografía para conrmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal • 8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torácicas continuas

Piense en y trate causas reversibles D DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Piense en y trate causas reversibles 6 H Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo – hiperkalemia Hipoglucemia Hipotermia 6 T Toxinas Taponamiento cardiaco Tensión neumotórax Trombosis coronaria Trombosis pulmonar Trauma

Métodos complementarios DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anamnesis Examen físico Electrocardiograma Métodos complementarios Hidrogeniones Antecedentes patológicos (diabetes, insuficiencia renal, acidosis metabólica) QRS de escasa magnitud Laboratorio Hipoglucemia Antecedentes medicamentosos (hipoglucemiantes, insulina) y patológicos (diabetes) Tira reactiva Hiperkalemia Antecedentes medicamentosos (enalapril, espironolactona) y patológicos (insuficiencia renal, diálisis, diabetes) Fístula arterio-venosa Onda P de escasa magnitud QRS ancho Onda T acuminada Onda sinusal Hipokalemia Antecedentes medicamentosos (diuréticos) y patológicos (neuropatías) Onda T aplanada Intervalo QT prolongado. Onda U prominente Taquicardia de complejo ancho Hipotermia Antecedentes ambientales y psicosociales Temperatura corporal disminuida Ondas J de Osborne Bradicardia Hipovolemia Antecedentes ambientales y patológicos Yugulares colapsadas QRS angosto. Taquicardia Hipoxemia Antecedentes patológicos (enfermedades pulmonares o de la vía aérea) Cianosis Gases en sangre

Métodos complementarios DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anamnesis Examen físico Electrocardiograma Métodos complementarios Taponamiento cardíaco Antecedentes patológicos Yugulares ingurgitadas. Compresiones torácicas sin pulso QRS angosto y de escasa magnitud Taquicardia Ecocardiograma Neumotórax a Tensión Ventilación abolida en un campo pulmonar. QRS angosto Bradicardia Radiografía de tórax Tóxicos Antecedentes ambientales, medicamentosos, patológicos y psicosociales Estado de las pupilas. Examen neurológico QRS ancho. Intervalo QT prolongado. Bradicardia. Otros efectos Investigación del tóxico Trauma Antecedentes ambientales y patológicos Evidencias de lesiones traumáticas Ecografía de abdomen y pleura. Laparotomía exploratoria. Trombosis coronaria Desnivel del segmento ST Marcadores bioquímicos* Trombosis pulmonar Signos de trombosis venosa profunda. Yugulares ingurgitadas

CUIDADOS POSREANIMACIÓN Limitar injuria en curso Prevención recurrencia Pronóstico Rehabilitación Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.

CUIDADOS POST RESUCITACIÓN MONITOREO General: TAM, SatO2, PVC, Diuresis, Sat venosa central, Lactato, Hb, T°, Glucemia, Medio interno, ECG, RX Tx Hemodinamico avanzado: Swan Ganz-Ecocardio Cerebral: EEG, TAC, RNM

CUIDADOS POST RESUCITACIÓN 2. MANEJO DE LAS ARRITMIAS Mantener equilibrio hidroelectrolítico Drogas de mantenimiento: No como profilaxis si el paciente no tuvo un ritmo desfibrilable, si se requiere, se usa la droga utilizada durante el paro (Amiodarona-Lidocaína)

CUIDADOS POST RESUCITACIÓN 3. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Administración de Volumen con cristaloides Inotrópicos Asistencia circulatoria mecánica BCIA Derivacion cardiopulmonar percutanea Asistencia ventricular transtorácica

CUIDADOS POST RESUCITACIÓN 3. HIPOTERMIA TERAPEUTICA (32-34°C) PACIENTES QUE QUEDAN EN COMA POST PARO TRES FASES 1. INDUCCION 2. MANTENIMIENTO 3.RECALENTAMIENTO

CUIDADOS POST RESUCITACIÓN 4. CONTROL Y PREVENCION DE CONVULSIONES 5. CONTROL DE GLUCEMIA: Menor 144 6. MANEJO DE INSUFICIENCIA RENAL 7. CDI 8. CONTROL DE LA CAUSA

COMPLICACIONES HIPERVENTILACION Menor retorno venoso Menor perfusión pulmonar Menor Gasto cardíaco Menor PPC INTUBACIÓN COMPRESIONES TORÁCICAS ACCESOS DESFIBRILADOR

Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales CUIDADOS POSREANIMACIÓN Injuria cerebral post paro cardiaco Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales ● Alteración de la autoregulación cerebral ● Edema cerebral (limitado) ● Degeneración neuronal post-isquémica ● Coma ● Convulsiones ● Disfunción cognitiva ● Estado vegetativo persistente ● Parkinsonismo secundario ● Infarto ● Hipotermia ● Optimización hemodinámica temprana ● Protección de la vía aérea y ventilación mecánica ● Control de las convulsiones ● Reoxigenación controlada (SaO2 94% to 96%)

CUIDADOS POSREANIMACIÓN Disfunción miocárdica post-paro cardiaco Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales ● Hipoquinesia global (atontamiento miocárdico) ● Síndrome coronario agudo (SCA) ● Disminución del gasto cardiaco ● Hipotensión ● Arritmias ● Colapso cardiovascular ● Revascularización precoz del IAM ● Estabilización Hemodinámica ● Fluidos intravenosos ● Inotrópicos ● IABP ● LVAD ● ECMO Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.

Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales CUIDADOS POSREANIMACIÓN Respuesta sistémica de isquemia / reperfusión Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales ● SIRS ● Alteración de la vasoregulación ● Coagulación exacerbada ● Supresión adrenal ● Alteración del aporte y de la utilización del oxígeno tisular ● Hipoxia/isquemia tisular en curso ● Hipotensión ● Colapso cardiovascular ● Pirexia (fiebre) ● Hiperglucemia ● Falla multiorgánica ● Infección ● Optimización hemodinámica precoz ● Fluidos intravenosos ● Vasopresores ● Hemofiltración ● Control de la temperatua ● Control de la glucosa ● Antibióticos para infecciones documentadas

Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales CUIDADOS POSREANIMACIÓN Persistencia de la patología precipitante Fisiopatología Manifestaciones clínicas Tratamientos potenciales ● Enfermedades cardiovasculares ● Enfermedades pulmonares ● Enfermedades del SNC ● Enfermedad tromboembólica ● Enfermedades toxicológicas ● Infecciones ● Hipovolemia ● Específicas de la causa pero agravadas por el síndrome post-paro cardiaco ● Intervenciones específicas para cada enfermedad, guiadas por el estado del paciente y el síndroe post-paro cardiaco Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118:2452-2483.

Cuando interrumpir las maniobras y el soporte vital post paro? ASPECTOS ÉTICOS Cuando interrumpir las maniobras y el soporte vital post paro? SVB (Deben cumplirse todas las reglas) Paro no presenciado Que no respondio luego de tres ciclos de RCP con descargas con DEA En caso que no se hayan administrado descargas 2. SVA Ningun testigo se encontraba realizando RCP No se reestablece Circ. Espontanea luego de finalizar los cuidados de SVA in Situ

Pacientes en hipotermia terapeutica post paro 72 Hs post paro buscar signos clinicaos neurologicos complementando con estudios de imágenes electrofisiológicos y biomarcadores. Pacientes post paro sin Hipotermia La ausencia de los siguientes signos 72 hs post paro se asocian a mala evolucion y nos habilita a retirar el SV. Reflejo pupilar Rta motora al dolor Rta cortical a potenciales evocados

5. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA DECIDIR CUANDO INTERRUMPIR INTERVALO HASTA INICIO DE LA RCP INTERVALO HASTA INICIO DE DESFIBRILACION COMORBILIDADES ESTADO GENERAL PRE PARO RITMO INICIAL ASISTOLIA RESPUESTA A LAS MANIOBRAS CANSANCIO DEL REANIMADOR

Cuando no iniciar las maniobras RIGOR MORTIS BRAZALETE, DOCUMENTACIÓN QUE ASI LO INDIQUE INFORMACIÓN FAMILIAR O PERSONAL EN CASO QUE CORRA RIESGO LA SEGURIDAD DEL RESUCITADOR

Muchas gracias

Caso 1 Pacte masculino de 68 años Obeso tabaquista, DBT, consulta x guardia por dolor de pecho, perdiendo el conocimiento durante el interrogatorio.

CASO 2 Femenino de 78 años, Cursa internación en sala de clínica médica por cuadro de EPOC Reagudizado. Evolucionó durante la mañana con reagudizacion de su disnea y desaturación… En un momento acudimos al llamado de enfermeria porque la paciente “No responde”….

CASO 3 Pacte masculino de 24 años con antecedente de Enf oncohematologica, Evoluciona con hipotension arterial que no responde a volumen, ni inotrópicos. Refiere dolor precordial e inmediatamente pierde el cnocimiento.

CASO 4 Pacte masculino 50 años DBT Cursa internacion por CAD Con dificil control de glucemias durante su internación. Intercurre con NIH, en tto ATB y Llama por que se siente mal, mareado… Lo encuentran sudoroso y somnoliento, E inmediatamente pierde el conocimiento.

CASO 5 Masc 78 años Con antecedentes de EPOC Consulta por Tos no productiva muy intensa seguida de importante dolor precordial derecho. Llega traido por familiares en muy mal estado general. Entra por guardia central y mientras le colocan el O2 Pierde el conocimiento

Caso 6 Masculino 26 años Es traido por un familiar a la guardia. Inconciente. Dicen sus padres que estaba caminando frente al hospital y de repente cayo al Suelo