Laura Pérez Martín & Francisco Javier Ruiz Labarta DISTOCIAS Laura Pérez Martín & Francisco Javier Ruiz Labarta

Clasificación de las distocias Distocias dinámicas Distocias mecánicas Del canal del parto DPC Del objeto de parto Distocia de hombros

1. Distocias dinámicas

Origen y propagación de la contracción Cuernos derecho e izquierdo inician la contracción casi simultáneamente (derecho antes que izquierdo) Sentido de propagación descendente a una velocidad de 2cm/s, invadiendo el órgano completo en 10-20 s. Máxima intensidad a los 40-60 s. Cuernos Uterinos Mayor concentración de fibras musculares, lo que hace que la intensidad de la fuerza de contractil siga un patrón descendente Fondo Fuerza contráctil y duración menor que en los otros segmentos. Triple gradiente descendente tiene en cuenta la dirección de propagación de la onda, la intensidad y la duración de la contracción en los distintos segmentos del útero. Segmento inferior

Origen y propagación de las contracciones

Características de la contracción Ascenso o sístole Acmé Descenso o diástole Tono basal: 2ª mitad embarazo: 3-5 mm Hg Parto: 8-12 mm Hg

Características de la contracción Intensidad: presión máxima alcanzada en el acmé, sin restarle el tono basal. Supera los 50-60 mm Hg. Hipersistolia Hiposistolia Frecuencia: varía según la paciente y el momento del parto, pero suelen repetirse cada 2-4 minutos. Taquisistolia Bradisistolia Duración: tiempo que transcurre desde que comienza a ascender la onda hasta que se alcanza de nuevo el tono basal. No varía en las distintas fases del parto. Duración real: 3 minutos Duración clínica: 60 segundos Actividad uterina: producto de la intensidad por la frecuencia. Se mide en Unidades Montevideo (UM) y representa la presión que soporta el feto por encima de la basal.

Distocias dinámicas Alteraciones del triple gradiente Alteraciones del tono basal Hipertonías Hipotonías Alteraciones de la intensidad de la contracción Hipersistolia: > 60 mm Hg Hiposistolia: < 30 mm Hg Alteraciones de la frecuencia contráctil Taquisistolia: > 5 contracciones en 10 minutos Bradisistolia: < 2 contracciones en 10 minutos Disdinamias Hipodinamia: bradisistolia + hiposistolia Hiperdinamia: hipersistolia +/- hipertonía +/- polisistolia Alteraciones del triple gradiente Incoordinación Inversión del triple gradiente Anillos de constricción

Anomalías del tono Hipotonía Hipertonía Contracciones de baja intensidad que detienen el parto o lo prolongan Poco frecuente No suponen un riesgo para el feto TTO: Infusión de oxitocina Es peligrosa para la salud del feto y generalmente está asociada a otras alteraciones de la contractilidad, como polisistolia o asincronismo; sobredistensión, DPPNI

Disdinamias Hipodinamia Hiperdinamia < 100 UM Enlentecimiento o estancamiento de la progresión del parto Deshidratación, deplección de reservas y fatiga Aumento de las maniobras tocúrgicas Aumento del riesgo de infección > 250 UM Agravamiento de las condiciones de intercambio úteroplacentario Parto precipitado: falta de moldeamiento de la cabeza fetal y canal blando, aumento de laceraciones maternas Puede desencadenar tetania uterina Rotura uterina

Disdinamias. Etiopatogenia. Hipodinamia Hiperdinamia Primaria Disminución de la contractilidad o la excitabilidad miometrial Disminución del estímulo contráctil Secundaria > 12 horas de parto Tras dinámica de lucha Estrés y miedo al parto Iatrógenas: analgesia, úteroinhibidores, anestesia regional, etc. Primaria: Idiopática (multíparas) Sobredistención Abruptio DPC Secundaria: Administración excesiva de oxitocina o PGs

Hiposistolia

Bradisistolia

Taquisistolia

Hipodinamia

Hiperdinamia

Tetania uterina

Disdinamias. Tratamiento. Hipodinamia Hiperdinamia Primaria: Perfusión de oxitocina Secundaria: Rehidratación Soluciones energéticas Descartar desproporción pélvico-fetal Decúbito lateral Amniorrexis Interrupción de perfusión de uterotónicos Administración de úteroinhibidores Descartar desproporción pélvico-fetal Eventual cesárea

Incoordinación 1º grado Incoordinación 2º grado Útero funcionalmente dividido, que posee dos marcapasos Difícil de detectar El parto puede prolongarse dependiendo de la relajación entre fases Útero funcionalmente dividido en múltiples partes que se contraen de forma independiente y asíncrona Clínicamente se manifiesta como hipertonía y el trabajo de parto se detiene

Incoordinación 1º grado Incoordinación 2º grado

Inversión del triple gradiente La contracción va a ser más precoz, más intensa y más duradera en el segmento uterino inferior Estas contracciones son ineficaces para dilatar el cuello aunque ocasionen presiones intrauterinas similares a las normales Se diagnostica mediante palpación abdominal ante un parto estancado a pesar de que exista dinámica eficaz en el registro Suele ser idipática

Anillos de constricción miometriales RETRACCIÓN CONTRACCIÓN

Alteraciones del gradiente. Tratamiento Amniorrexis y decúbito lateral Perfusión de oxtocina a bajas dosis Analgesia, sedación, anestesia regional A veces, úteroinhibidores Incoordinación Perfusión de úteroinhibidores, seguido de oxitocina a bajas dosis Inversión del gradiente Cesárea (no suelen responder a F) Anillos de contracción

2. Distocias mecánicas DEL CANAL DEL PARTO DEL OBJETO DE PARTO

Diámetros de la pelvis Estrecho inferior: Estrecho superior: -AP /Conjugado anatómico: 11.5 cm -Conjugado obstétrico: 11 cm -Transverso:13 cm -Oblícuos: 12.5 cm Estrecho inferior: -AP: pasa de 9.5 a 11-12 cm -Transverso biisquiático: 11cm

Tipos de pelvis 50 % Diámetro máximo: transverso Tub isquiáticas anchas Espinas ciáticas poco prominentes 20 % Diámetro máximo: anteroposterior Tub isquiáticas anchas Espinas ciáticas poco prominentes 25 % Diámetro máximo: anteroposterior Tub isquiáticas estrechas Espinas ciáticas prominentes Menos frecuente Diámetro máximo: transverso Tub isquiáticas anchas Espinas ciáticas poco prominentes

Morfologías pélvicas en el límite de la normalidad Pelvis uniformemente estrechada o pelvis juxta minor Variante de la pelvis ginecoide con todos los diámetros proporcionalmente estrechados Se observa en mujeres muy jóvenes o de estatura baja Pelvis larga o de Kirchoff: por asimilación de la última vértebra lumbar o por rectificación del sacro

Patologías de la morfología pélvica Pelvis platipeloide: por raquitismo Pelvis en embudo o infudibuliforme: exageración de la morfología androide: tuberosidades isquiáticas más juntas y espinas ciáticas muy prominentes Pelvis tipo Neagle o pelvis estrecha oblicua: por anomalías en el desarrollo del sacro, sinostosis, infecciones o anquilosis. Pelvis espondilolistésica o de Meyedering: desplazamiento anterior de L5 Tumoraciones osteocondrales de la pelvis: callos de fractura, tumores benignos y malignos

Adaptación del feto según el tipo de pelvis Platipeloide: Deflexión Lateralización del occipucio Asinclitismo anterior Pelvis androide o antropoide Encajando el diámetro fronto-occipital en occípito-posterior Pelvis oblicua Adaptando el diámetro de encajamiento Pelvis uniformemente estrechada Posición de Roederer: flexionando al máximo la cabeza para encajar el diámetro suboccipito-bregmático

Desproporción pélvico-cefálica Clínicamente, se diagnostica cuando existe: Falta de progesión de la dilatación durante la fase activa de la misma Más de 2 horas de dilatación completa, sin descenso de la cabeza

DPC. Riesgos Riesgos maternos Riesgos fetales Distensión segmento inferior con posibilidad de rotura Necrosis vesical por compresión Desgarros del canal del parto por instrumentaciones Hemorragia postparto Riesgos fetales RPBF Prolapso de cordón Hemorragia intracraneal Fractura craneal Transtornos neurológicos a largo plazo

Conducta Grandes deformidades pélvicas son indicación de cesárea En algunos casos, de manera profiláctica se puede inducir el parto justo después de alcanzar el término de la gestación Prueba de parto Parto eutócico Parto instrumentado Cesárea

Adaptaciones maternas Ensanchamiento de las articulaciones pélvicas Ensanchamiento de la sínfisis pubiana Desplazamiento posterior del sacro Desplazamiento posterior del coxis Contracciones uterinas efectivas

Adaptaciones fetales Variaciones en la actitud: cabeza flexionada Vs deflexionada Posición: adaptando el diámetro anteroposterior de la cabeza al diámetro mayor de la pelvis, que en condiciones ideales es el transverso Asinclitismo: ante la estrechez del estrecho superior, un parietal desciende primero, quedando el otro por encima del promontorio, que desciende después Variaciones plásticas: cizallamiento de parietales, acabalgamientos

Asinclitismo anterior (de Naegele) Asinclitismo posterior FAVORABLE Cuando el parietal anterior desciende, actúa como punto de apoyo en el pubis para que el posterior vaya girando sobre el promontorio y descienda Asinclitismo posterior (de Litzmann) DESFABORABLE Cuando el parietal posterior ha descendido, el anterior choca con la cara posterior del pubis y no puede descender

Distocias del canal blando Útero y tumoraciones pélvicas: Malformaciones uterinas Anteflexión o retroflexión extremas Miomas Tumores ováricos/paraováricos Riñón pélvico Cicatrices uterinas: cesáreas, miomectomías Cuello uterino Malformaciones, hipoplasia, estenosis Distopías cervicales Estenosis cicatricial: cerclajes, conización, traquelorrafia Tumores benignos o malignos Vagina Malformaciones: tabiques, sobre todo transversales de situación alta Estenosis: congénita o adquirida (cauterizaciones, RT, cáusticos, cirugía) Tumores Vulva Grandes malformaciones y estenosis Tumores vulvovaginales: sobre todo, condilomas acuminados

Bibliografía Lombardia J, Fernández M. Ginecología y obstetricia. Manual de consulta rápida. Panamericana 2ª ed, 2010 Cunningham, Leveno, Bloom, et al. Williams Obstetricia. McGraw-Hill 23ª ed, 2010

Gracias : )