Entrenamiento a proveedores Entrenamiento en la aplicación de los procedimientos para el manejo integral de las infecciones de transmisión sexual Entrenamiento a proveedores

Tema 1: Situación de las infecciones de transmisión sexual a nivel mundial, regional y Honduras

Mundial y regional millones de casos al año por clamidia, gonorrea, sífilis y tricomoniasis millón de infecciones de ITS al día millones de personas infectadas con el virus de herpes genital tipo 2 (HV2) millones de mujeres infectadas con el virus del papiloma humano (VPH) 500 1 530 290 Estrategia mundial de prevención y control de las ITS 2006-2015. OMS Sexually transmitted infections (STIs). Fact Sheet No. 110 Update

Mundial y regional Porcentaje de EPI a causa de gonococo y clamidia no tratadas, una de cada cuatro casos provoca infertilidad Tasa de morbilidad neonatal provocada por sífilis temprana no tratada en el embarazo Tasa de muertes neonatales a causa de sífilis congénita Número aproximado de recién nacidos que quedan ciegos cada año como consecuencia de infecciones oculares atribuibles a infecciones por gonococo y clamidia maternas no tratadas 40% 25% 14% 4,000 Estrategia mundial de prevención y control de las ITS 2006-2015. OMS

Distribución de casos de ITS registrados. Nivel nacional SESAL Informe de atenciones por ITS 2014

Casos de ITS por diagnóstico sindrómico, etiológico y clínico, 2014 Casos de ITS diagnosticados por manejo clínico Vaginitis 45,566 49.6 Vaginosis bacteriana 42,227 46.0 Condiloma acuminado 3,755 4.1 Molusco contagioso 265 0.3 Granuloma inguinal 59 0.1 Sub Total 91,872 65.5 Casos de ITS diagnosticados por manejo etiológico Cándida 17346 62.9 Tricomonas 7791 28.3 Neisseria gonorrhaeae 729 2.6 Herpes genital 554 2.0 Chlamydia trachomatis 545 Sífilis 493 1.8 Hepatitis B 92 Sífilis congénita 12 0.0 27,562 19.6 ITS diagnosticadas por manejo sindrómico Cervicitis 14533 69.5 Flujo uretral 1192 5.7 EPI 4612 22.1 Úlcera genital 432 2.1 Bubón inguinal 132 0.6 20,901 14.9 Total de casos de ITS 140,335 100.0 SESAL informe de atenciones por ITS 2014

Casos de ITS por regiones sanitarias departamentales. Año 2014 Sistema de Información de ITS. Secretaría de Salud- año 2014

Acciones para la prevención y control de las ITS en Honduras 1996 Unidad de Manejo Integral de las ITS (UMIETS) 2006 Vigilancia centinela de las ITS (VICITS) Población clave: -HSH -TS

Vigilancia centinela de las ITS (VICITS) Distribución de sitios Tegucigalpa (2 clínicas HSH/Trans, 1 TS) San Pedro Sula (1 clínica ambas poblaciones) Ceiba (1 clínica ambas poblaciones) Puerto Cortés (1 clínica TS) Choluteca ( 1 clínica TS) El Progreso ( 1 clínica PVIH)* De reciente apertura

Tema 2: Conceptos básicos de las infecciones de transmisión sexual Tema 2: Conceptos básicos de las infecciones de transmisión sexual Definición Trasmisión de las infecciones de transmisión sexual Complicaciones de las ITS Relación entre las ITS y el VIH Enfoques del manejo de las infecciones de transmisión sexual

Manifestaciones clínicas Definición de ITS Contacto sexual Bacterias Virus Hongos Protozoos Afecta Área genital Mucosa Sistémico Manifestaciones clínicas

Etiología de las ITS Agente etiológico Síndrome de ITS Período de incubación Patógeno: Bacterias Treponema pallidum Ulcera genital Síndrome extragenital (faringitis, proctitis) 21 días Neisseria gonorrhoeae Flujo vaginal (cervicitis) Flujo uretral (uretritis) Síndrome extragenital (conjuntivitis, faringitis y proctitis) Edema de escroto EPI 3 a 5 días Chlamydia trachomatis Síndrome extragenital (conjuntivitis, faringitis y proctitis)   8 a 15 días Chlamydia trachomatis L1,L2 y L3 Bubón inguinal (LGV) 8 a 21 días

Variable (según germen causal) Etiología de las ITS Agente etiológico Síndrome de ITS Período de incubación Patógeno: Bacterias Haemophilus ducreyi Ulcera genital (chancroide) Bubón inguinal 3 a 5 días Klebsiella granulomatis Ulcera genital (granuloma inguinal) 2 semanas a 3 meses Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Flujo vaginal (cervicitis) Flujo uretral (uretritis) 1 a 3 semanas Shigella sp Campylobacter sp Síndrome extragenital (enteritis y proctocolitis) Variable Gardnerella vaginalis Mobiluncus mulieris Mobiluncus curtisii Flujo vaginal (vaginosis bacteriana) Salmonella Campylobacter Síndrome extragenital (proctocolitis) Variable (según germen causal)

Etiología de las ITS Patógeno: Virus Agente etiológico Síndrome de ITS Periodo de incubación Virus del Herpes simplex tipo 1 y 2 (VHS) Úlcera genital 2 a 10 días Virus del papiloma humano (VPH) Verrugas genitales (Condiloma acuminado) 1 a 3 meses Virus molluscum contagiosium Verrugas genitales (molusco contagioso) 3 a 12 semanas Citomegalovirus Síndrome extragenital (enteritis y proctocolitis) 4 a 8 semanas Virus de la hepatitis B y C Hepatitis B y C 4 a 26 semanas

Etiología de las ITS Patógeno: Hongos Agente etiológico Síndrome de ITS Periodo de incubación Cándida albicans Flujo vaginal (vaginitis) Flujo uretral (uretritis y balanitis) 2 a 4 semanas Patógeno: Protozoarios Trichomonas vaginalis 1 a 3 semanas Giardia lamblia Entamoeba histolytica Síndrome extragenital (enteritis) Flujo uretral (Uretritis) Ulcera genital Ectoparásitos Sarcoptes scabiei Prurito genital (Escabiosis) Desde 2 días a 2 meses Phthirus pubis   Prurito genital (Pediculosis púbica) Desde el primer momento del contacto se produce el paso del piojo de un huésped al nuevo.

Formas de transmisión de las ITS Fluidos corporales Solución de continuidad de la piel Juguetes sexuales contaminados

Factores de la transmisión de las ITS Biológicos Edad Estado inmunológico Anatómicos: -Mucosa vaginal, rectal, oral; pareja receptora y hombre no circuncidado Comportamiento Uso de drogas y alcohol Múltiples parejas sexuales Relaciones sexuales sin protección Juguetes sexuales compartidos Antecedentes de ITS (sin cambio del comportamiento) Relaciones sexuales bajo coerción y violencia Sociales Inequidad de género Contextos de mayor riesgo

Contexto de mayor riesgo HSH Personas Trans TS Hombre y/o mujeres con múltiples parejas sexuales simultáneas Personas privadas de libertad Grupos étnicos Poblaciones migrantes Poblaciones marginadas Hombres y mujeres que viven en violencia de género Jóvenes sin información y servicios adecuados Contexto de mayor riesgo

Complicaciones de las ITS Hombres Orquiepidimitis Estenosis uretral Infertilidad Cáncer de ano o pene Demencia Mujeres Cáncer cervical Parto prematuro Enfermedad pélvica-inflamatoria Abortos Dolor pélvico crónico Embarazo ectópico Infecciones post parto Mortalidad materna Niños y niñas Bajo peso al nacer Mortalidad perinatal Malformaciones congénitas Daño ocular, pulmonar, óseo y neurológico

Relación entre el VIH y las ITS Enfermedades ulcerativas aumentan 50 a 300 veces el riesgo de transmisión de VIH La sífilis esta asociada a aumentos considerables de la carga viral en plasma y disminuciones importantes del recuento de células CD4+ La prevención y el tratamiento de otras ITS reducen el riesgo de transmisión del VIH por vía sexual, sobre todo entre los grupos poblacionales más propensos a tener un elevado número de parejas sexuales.

Enfoques de manejo de las ITS Clínico Etiológico Sindrómico

Manejo clínico Basado en la experiencia del examinador Diagnóstico basado en la historia natural de una ITS y/o a la apariencia de las lesiones “ojo clínico” Sensibilidad y especificidad pobre.

Desventajas del manejo clínico Diversas ITS causan síntomas similares, por tanto el clínico puede escoger la etiología incorrecta para tratar. Las infecciones mixtas son comunes, el clínico puede diagnosticar solamente una de ellas y la(s) otra(s) quedarse sin tratar. Una persona con infecciones múltiples necesita ser tratada para cada uno de ellas.

Desventajas del manejo clínico El dejar de tratar una infección puede conducir al desarrollo de complicaciones y a la persistencia de la transmisión de una ITS en la comunidad. Las personas tardan en recibir un tratamiento adecuado, por encontrarse parcialmente tratados, llegan en estadios avanzados. El diagnóstico de las infecciones de transmisión sexual se basa en la experiencia clínica del proveedor de salud

Manejo etiológico Basado en el hallazgo del agente causal o la confirmación de su presencia mediante pruebas serológicas o microbiológicas y otras de apoyo al diagnóstico

Desventajas del manejo etiológico Requiere laboratorios con equipos sofisticados, insumos costosos y personal altamente capacitado, que además no están disponibles en el primer nivel de atención, que son los lugares de primer encuentro La validez de las pruebas no siempre es la ideal Aunque pudieran realizarse algunas pruebas, los resultados generalmente no son inmediatos Son costosos

Manejo sindrómico Ofrece diagnósticos y tratamientos adecuados y oportunos, de fácil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro Se hace uso de los recursos de laboratorio cuando están disponibles, pero sin condicionar ni retardar la decisión terapéutica.

Síndrome Síndrome de ITS Conjunto de síntomas y signos que concurren en una enfermedad, de forma que la presencia de alguno de ellos suele ir asociado con otros, la etiología de cada uno puede ser diversa Síndrome de ITS Puede ser causado por una o varias agentes patógenos de ITS, lo que permite un diagnóstico rápido y la administración temprana del tratamiento en una sola visita al establecimiento de salud, utilizando los recursos con se cuentan en el sistema de atención.

Clasificación sindrómica de las ITS Síndromes genitales Síndrome de úlcera genital Síndrome de secreción uretral Síndrome de flujo vaginal Síndrome de bubón inguinal Síndrome de enfermedad pélvica inflamatoria Síndrome de edema de escroto Síndrome de verrugas genitales Prurito genital Síndromes extra- genitales Conjuntivitis neonatal Faringitis de transmisión sexual Próctitis, protocolitis y enteritis

Síndrome de úlcera genital Recomendaciones generales Cita 7 días Cumplimiento del tratamiento Contacto a pareja(as) Condones RPR Consejería y prueba de VIH Registro de casos ATA, ITS 1 y 2

Tema 3: Manejo de las infecciones de transmisión sexual

Manejo integral de las ITS Anamnesis Examen físico completo Diagnóstico correcto Tratamiento temprano y efectivo Orientación sobre la adherencia al tratamiento Educación y orientación sobre comportamientos sexuales saludables Promoción y suministro de condones Notificación y tratamiento a la/s pareja/a Ofrecimiento de servicios de consejería basada en riesgo y pruebas de VIH Seguimiento clínico cuando corresponda Referencia y respuesta oportuna y efectiva Informe de casos

Historia clínica Crear un ambiente de confianza Los prejuicios personales no interfieran en sus relaciones profesionales Actitud abierta y positiva Intervención confidencial, personalizada, respetuosa y sin juicios de valor

“ La vida es un 10% lo que me sucede, Historia clínica Utilizar un lenguaje de fácil comprensión Utilizar el mismo tono de voz durante la consulta Motivar a la persona para que brinde información, comparta inquietudes y haga preguntas No hacer alusiones personales, no se burle, no regañe, no demuestre discriminación o asombro Crear empatía “ La vida es un 10% lo que me sucede, Un 90% como reacciono” Peter Guber

Historia clínica Expresar comprensión ante las emociones y tensiones Explicar desde el inicio de la consulta que la información se manejara con privacidad y confidencialidad Hacer preguntas en forma cortes y respetuosa

Anamnesis Inicio de la consulta Bienvenida Promueva la confianza, sea amable Confidencialidad Dirigirse a la persona por su nombre

Anamnesis Nombre Edad Estado civil Escolaridad Ocupación de la persona y de su pareja Procedencia Numero de hijos o hijas Datos generales Motivo de consulta

Anamnesis Historia de enfermedad actual En la mujer preguntar por: Síntomas y signos Características Tiempo de evolución Identifique factores de riesgo Historia de enfermedad actual Secreción vaginal Presencia de úlceras Dolor abdominal bajo Adenopatías inguinales Hemorragias Historia gíneco-obstétrica En la mujer preguntar por:

Anamnesis Presencia de úlcera genital Prurito Secreciones uretrales Adenopatías inguinales Inflamación y dolor testicular En el Hombre preguntar ¿Cuándo los tuvo? Tratamientos recibidos Exámenes realizados y resultados Explore padecimientos similares previos

Anamnesis Sexualmente activo/a Pareja estable Relaciones sexuales con personas diferentes a su pareja Frecuencia de relaciones con una nueva pareja Numero de parejas diferentes en los últimos 3 meses Uso de condón Tipo de práctica sexual Factores de riesgo

Anamnesis La presencia de signos y síntomas de las parejas y la posibilidad de que asista(n) a atención médica La capacidad para negociación de relaciones sexuales seguras Explore: Experiencias de violencia física, sexual, psicológica y familiar Interrogue a todas las mujeres: Oriente sobre medidas de prevención en toda relación sexual. Refuerce su capacidad de negociación del condón Trabajador o trabajadora sexual:

Anamnesis Relaciones sexuales con personas de diferente sexo/mismo sexo Relaciones sexuales con personas que ejercen trabajo sexual Relaciones sexuales con parejas con ITS/VIH Relaciones sexuales bajo efectos de drogas (alcohol, marihuana, cocaína, otros) Tipo de práctica sexual (vaginal, oral, anal) Factores de riesgo

Anamnesis Antecedentes Antecedentes familiares Antecedentes personales no patológicos Antecedentes inmuno-alérgicos Antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos Indague sobre:

Examen físico Recomendaciones Ambiente con condiciones de privacidad y confidencialidad Contar con: - Buena iluminación - Camilla para examen Aplicar las medidas de bioseguridad -Explique el propósito del examen -Demuestre delicadeza -Perciba manifestaciones de incomodidad

Gracias por su atención