REFLEJOS DEL TRONCO
Los reflejos del tronco son útiles para el diagnóstico, especialmente en los casos de coma
Y dentro de estos son importantes los reflejos de los ojos
La tríada o respuesta cercana se produce al mirar un objeto cercano TRÍADA CERCANA O RESPUESTA CERCANA: Convergencia Acomodación Miosis o contracción de la pupila
Se explora haciendo que mire a un objeto que se va acercando
CONVERGENCIA: los ojos giran hacia la línea media
ACOMODACIÓN: aumenta la curvatura del cristalino para enfocar los objetos cercanos
La córnea y el cristalino desvían los rayos de luz para proyectar una imagen en la retina
La luz se desvía al pasar de un medio a otro con distinto índice de refracción Lente de 1 dioptría aire 1m vidrio Cristalino 20 dioptrías Córnea 39 dioptrías Total 59 dioptrías 1m/59 = 17 mm
La acomodación está controlada por el parasimpático Músculo ciliar parasimpático Infinito ( > 1m) 20 dioptrías Cercano Hasta 34 dioptrías
MIOSIS: cuando se mira a un objeto cercano se cierra la pupila para aumentar la profundidad de foco y facilitar el enfoque miosis
La miosis es producida por el parasimpático y la midriasis por el simpático acetilcolina PARASIMPÁTICO noradrenalina receptores alfa1 SIMPÁTICO acetilcolina receptores M3 Dilatador de la pupila Esfínter pupilar
Edinger-Westphal o ciliar La inervación parasimpática del ojo corresponde al III par craneal miosis Ganglio ciliar Edinger-Westphal o ciliar III par craneal mesencéfalo
La inervación simpática del ojo procede del ganglio cervical superior hipotálamo midriasis Ganglio cervical superior
La respuesta cercana se activa en parte por la disparidad retinal Al mirar a un objeto lejano se proyecta en puntos equivalentes de las dos retinas Al mirar a un objeto cercano inicialmente se proyecta en puntos no equivalentes de las dos retinas
Al mirar a un objeto los rayos de luz se concentran en la retina Y en parte por la falta de enfoque Al mirar a un objeto los rayos de luz se concentran en la retina Al mirar a un objeto cercano inicialmente los rayos de luz no se concentran exactamente
Campos oculares frontales La respuesta cercana parece estar controlada por el área supraoculomotora en el mesencéfalo Corteza visual Corteza parietal Campos oculares frontales miosis acomodación convergencia Ganglio ciliar n. Reticulares del puente Área supraoculomotora Corteza cerebelosa oculomotor Edinger-Westphal o ciliar caudal n. Fastigio Interpósitus rostral III par craneal
El reflejo fotomotor consiste en contracción de la pupila (miosis) en respuesta a la luz
Con una luz intensa la pupila se contrae para proteger a la retina del exceso de luz midriasis miosis
El reflejo fotomotor está mediado por el área pretectal y el III par craneal Ganglio ciliar Área pretectal Edinger-Westphal III par craneal rostral
Es un reflejo consensual RESPUESTA NORMAL
En las lesiones mesencefálicas las pupilas quedan con un diámetro intermedio y no responden
Dilatación ipsilateral (anisocoria) Muy contraídas, no responden Las lesiones más restringidas producen otros cuadros Lesión III par Lesión pretectal Dilatación ipsilateral (anisocoria) Moderadamente dilatadas, no responden a la luz pero sí a la acomodación Lesión pontina Muy contraídas, no responden
En las lesiones difusas (intoxicaciones, encefalitis) están contraídas pero sí responden
En la muerte cerebral están dilatadas y no responden
El reflejo vestibuloocular consiste en que cuando la cabeza gira los globos oculares giran en sentido contrario
Está mediado por los núcleos vestibulares
No hay reflejo vestibuloocular El reflejo vestibuloocular se explora girando la cabeza Normal (ojos de muñeca) No hay reflejo vestibuloocular
Las pruebas térmicas vestibulares se pueden realizar en un paciente comatoso para explorar la vía vestibular Reclinar la cabeza a 30o para que el canal horizontal quede vertical 30o 40o 30o El agua caliente produce nistagmus hacia el lado estimulado El agua fría produce nistagmus hacia el lado contrario al estimulado
Los movimientos de persecución siguen a los objetos en movimiento
Corteza temporal medial Núcleo pontino dorsolateral El movimiento se detecta en la corteza temporal medial y es transmitido al cerebelo por los núcleos del puente Corteza temporal medial cerebelo Núcleo pontino dorsolateral
Desde el vermis pasa a la formación reticular pontina paramedial Corteza temporal medial Núcleo pontino dorsolateral Formación reticular pontina paramedial Vermis cerebeloso
Y desde el vestíbulo cerebelo al núcleo vestibular medial y prepósito Corteza temporal medial Núcleo pontino dorsolateral Núcleo vestibular medial vestíbulocerebelo Núcleo prepósito
Ángulo del globo ocular Al mirar una escena que se desplaza se produce un nistagmus optocinético recuperación seguimiento recuperación seguimiento recuperación seguimiento seguimiento recuperación Ángulo del globo ocular tiempo
El reflejo corneal se explora rozando la córnea con una hila de algodón Cierre del párpado
Núcleo principal del trigémino (V) Es un reflejo consensual La vía aferente es el nervio trigémino (V) y la eferente el nervio facial (VII) Núcleo principal del trigémino (V) n. facial (VII) Es un reflejo consensual
Permite distinguir las lesiones del trigémino y del facial NORMAL LESIÓN DEL FACIAL LESIÓN DEL TRIGÉMINO
Núcleo mesencefálico del trigémino (V) Núcleo motor del trigémino El reflejo mentoniano es un reflejo tendinoso del nervio trigémino Núcleo mesencefálico del trigémino (V) Núcleo motor del trigémino
El reflejo mentoniano es un reflejo tendinoso del nervio trigémino Desaparece en las lesiones del trigémino Hiperactivo en las lesiones corticobulbares Núcleo motor del trigémino Núcleo mesencefálico del trigémino (V) Núcleo motor del trigémino Núcleo mesencefálico del trigémino (V)
El reflejo de nausea consiste en una elevación del velo del paladar al tocar en la pared posterior de la farínge
Nervio glosofaríngeo (IX) La vía aferente es el nervio glosofaríngeo (IX) y la eferente el nervio vago (X) Elevador del paladar Núcleo ambiguo Nervio vago (X) Nervio vago (X) Nervio glosofaríngeo (IX) Núcleo espinal
H A H A Puede deberse a una lesión del vago o del glosofaríngeo Lesión del glosofaríngero A H Lesión unilateral del vago La úvula se desvía hacia el lado sano No hay respuesta Lesión bilateral de vago
El reflejo de enderezamiento está controlado por el mesencéfalo
Receptores musculares Músculos del tronco y extremidades El reflejo de enderezamiento utiliza información vestibular, visual y propioceptiva vestibular mesencéfalo mesencéfalo visual Detecta la posición Receptores musculares Músculos del cuello Endereza la cabeza Músculos del tronco y extremidades Endereza el cuerpo
En el coma es frecuente la respiración de Cheyne-Stokes apnea apnea Hiperventilación
Quimiorreceptores centrales Los quimiorreceptores centrales son estimulados por la acidosis del líquido cefalorraquídeo y por el CO2 plasmático Capilar cerebral Líquido cefalorraquídeo CO2 CO2 H+ Quimiorreceptores centrales
Si la sensibilidad de los quimiorreceptores está reducida, la respiración se detiene CO2 Capilar cerebral Líquido cefalorraquídeo
CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 Durante el apnea se acumula CO2 en la sangre Capilar cerebral CO2 Líquido cefalorraquídeo CO2 CO2 CO2 CO2
Aumentan los H+ en el líquido cefalorraquídeo hasta que estimulan otra vez los quimiorreceptores CO2 Capilar cerebral CO2 Líquido cefalorraquídeo CO2 CO2 CO2 CO2 H+ CO2
Al hiperventilar otra vez disminuye el CO2 Capilar cerebral Líquido cefalorraquídeo
Y se detiene la ventilación Capilar cerebral Líquido cefalorraquídeo
Existe un retraso entre el CO2 en el plasma y la estimulación de la ventilación CO2 en plasma RESPIRACIÓN
La respiración apneustica se produce en las lesiones del puente que lesionan los centros que inician la espiración N parabraquial medial
Grupos respiratorios dorsal y ventral En la respiración atáxica de Biot están afectados los grupos respiratorios dorsal y ventral del bulbo Grupos respiratorios dorsal y ventral
Músculos espiratorios y glotis Núcleo del tracto solitario El reflejo de la tos se provoca estimulando la carina o bifurcación de la tráquea con una sonda aspiración Nervio vago (X) Músculos espiratorios y glotis Núcleo del tracto solitario
Núcleo motor dorsal del vago Formación reticular ventrolateral El sistema cardiovascular está controlado por el simpático y el parasimpático Núcleo motor dorsal del vago Nervio vago Formación reticular ventrolateral simpático
La inhibición del tono vagal con atropina debe producir taquicardia n. vago atropina taquicardia
- γ + Las fibras motoras gamma regulan el tono muscular La formación reticular pontina aumenta el tono La formación reticular bulbar disminuye el tono - Un aumento de actividad de las motoneuronas gamma produce hipertonía γ +
La formación reticular pontina es estimulada por los núcleos cerebelosos, y la bulbar por la corteza + + - - +
Si se desconectan los centros bulbares y pontinos se altera el tono muscular decorticación decerebración Espinal
En la sección espinal aparece hipotonía en la fase de choque e hipertonía posteriormente + + Espinal -
- - + + + En las lesiones del cerebelo aparece hipotonía Predomina la inhibición - - +
En la decerebración aparece hipertonía de los músculos posturales (extensores) Núcleo rojo decerebración + + Hipertonía extensores - Predomina la estimulación - +
En la decorticación aparece hipertonía de los extensores pero solo en las extremidades inferiores Núcleo rojo + En las extremidades superiores la vía rubroespinal produce flexión + Hipertonía extensores - - +
La decorticación y la decerebración producen un patrón distinto de hipertonía
aspiración de la tráquea Los reflejos permiten localizar las lesiones en el tronco del encéfalo III V VII VIII IX X fotomotor masetero corneal vestibulooculares faríngeo aspiración de la tráquea N. oculomotor N. motor del trigémino N. facial N. vestibulares N. ambiguo N. del tracto solitario