CONTROL DE LA HEMORRAGIA MASIVA EN ATENTADOS TERRORISTAS y TIRADORES ACTIVOS FROM PHTLS: Our patients did not choose us. Rather, they present to us because of some traumatic occurrence that has resulted in injury requiring our assistance. We, however, have chosen them. We have accepted the responsibility for patient care in some of the worst situations: when patients are at their most stressed and anxious, when we are tired or cold, when it is rainy and dark, and often when conditions are unpredictable. We must either accept this responsibility or surrender it. However, we as leaders have another responsibility: to protect our teams that we place in harm’s way. We must prepare our teams for the increasingly dangerous “routine” operations as well and the escalating frequency of paradigm shifting events. Every day in the United States, a fireman runs into a collapsing building, a SWAT officer serves a high risk warrant, and a trooper conducts a “routine traffic” stop that gets hairy. And, every day there are individuals and groups, planning attacks that threaten our very existence. jJuan José Pajuelo Castro José Carlos Meneses Pardo

CONTROL DE LA HEMORRAGIA MASIVA EN ATENTADOS TERRORISTAS y TIRADORES ACTIVOS FROM PHTLS: Our patients did not choose us. Rather, they present to us because of some traumatic occurrence that has resulted in injury requiring our assistance. We, however, have chosen them. We have accepted the responsibility for patient care in some of the worst situations: when patients are at their most stressed and anxious, when we are tired or cold, when it is rainy and dark, and often when conditions are unpredictable. We must either accept this responsibility or surrender it. However, we as leaders have another responsibility: to protect our teams that we place in harm’s way. We must prepare our teams for the increasingly dangerous “routine” operations as well and the escalating frequency of paradigm shifting events. Every day in the United States, a fireman runs into a collapsing building, a SWAT officer serves a high risk warrant, and a trooper conducts a “routine traffic” stop that gets hairy. And, every day there are individuals and groups, planning attacks that threaten our very existence. jJuan José Pajuelo Castro José Carlos Meneses Pardo

Madrid, España 11 de Marzo de 2004 56 people killed and 700 injured 3 bombs exploded within fifty seconds of each other on three London Underground trains A fourth exploding an hour later on a double-decker bus Home-made organic peroxide-based devices, packed into rucksacks ADD ED FIGURES: 192 muertos, 1858 heridos

Oslo/Utoya, Noruega 22 de Julio de 2011 77 muertos, 96 heridos

Boston, Estados Unidos 15 de Abril de 2013 3 muertos, 264 heridos

Paris, Francia 13 de Noviembre de 2015 164 DEAD 308 WOUNDED http://www.longwarjournal.org/archives/2008/11/analysis_mumbai_atta.php more than 10 coordinated shooting and bombing attacks across Mumbai, India's largest city, by Muslim terrorist attackers[5][6] who invaded from Pakistani seawaters 3 days until Saturday, 29 November 2008, killing 164 people and wounding at least 308 137 muertos, 415 heridos

164 DEAD 308 WOUNDED http://www.longwarjournal.org/archives/2008/11/analysis_mumbai_atta.php more than 10 coordinated shooting and bombing attacks across Mumbai, India's largest city, by Muslim terrorist attackers[5][6] who invaded from Pakistani seawaters 3 days until Saturday, 29 November 2008, killing 164 people and wounding at least 308

Bruselas, Bélgica 22 de Marzo de 2016 32+3 muertos, 270 heridos

Niza, Francia 14 de Julio de 2016 84 muertos, 330 heridos

Parlamento Británico Londres 22 de Marzo de 2017 4+1 muertos+40 heridos

Estocolmo Suecia 7 de Abril de 2017 4 muertos+15heridos

Manchester Reino Unido 22 de Mayo de 2017 21 +1 muertos+59 heridos

164 DEAD 308 WOUNDED http://www.longwarjournal.org/archives/2008/11/analysis_mumbai_atta.php more than 10 coordinated shooting and bombing attacks across Mumbai, India's largest city, by Muslim terrorist attackers[5][6] who invaded from Pakistani seawaters 3 days until Saturday, 29 November 2008, killing 164 people and wounding at least 308

Barcelona/Cambrils España 17 de Agosto de 2017 18 + 5 muertos + 130 heridos

164 DEAD 308 WOUNDED http://www.longwarjournal.org/archives/2008/11/analysis_mumbai_atta.php more than 10 coordinated shooting and bombing attacks across Mumbai, India's largest city, by Muslim terrorist attackers[5][6] who invaded from Pakistani seawaters 3 days until Saturday, 29 November 2008, killing 164 people and wounding at least 308

Una nueva Realidad Explosivos Tiradores Activos Lobos solitarios “Pequeñas unidades” Individuos con experiencia en combate Involucrados los “intervinientes inmediatos” y los primeros intervinientes

Lecciones Aprendidas El destino del herido a menudo está en manos de aquél que realiza la primera asistencia La amenaza es real, creciente y global Nuestra formación y destrezas deben ir acordes a este ¿¿¿¿ nuevo??? desafío We have dedicated a lot of training for Fire/EMS WMD and disaster response over past 20 years Both threat and practice environment are evolving Limited implementation of high threat medicine principles The threat is real, ongoing and evolving. Our training and preparedness must rise to this challenge La amenaza es real, creciente y global. Nuestra formación y destrezas deben ir acordes a este nuevo desafío

Lecciones Aprendidas

Lecciones Aprendidas Muchas víctimas murieron en los 10 primeros minutos, cuándo no estaba presente el equipo de rescate en el lugar. Se ha designado al Departamento Médico del Ejército para formar a los médicos civiles en manejo de heridos en combate y cirugía de control de daños.

Una nueva Realidad Necesita un Nuevo Enfoque El aumento de la exposición de los ciudadanos a ataques y mecanismos lesionales similares a los de los entornos militares requiere un nuevo enfoque EN TODOS los escalones asistenciales

Muertes Evitables En Combate CNS 9% MSOF 4% Vía Aérea 14% Hemorragias 85% 31% Compresibles (prehospitalarias) 69% No-Compresibles (Hospitalarias) Procedente de la evaluación de 982 heridos, y en heridos que presentaban más de una causa de muerte. (Kelly J., J Trauma 64:S21, 2008)

Muertes Evitables Mismos patrones lesionales que en zona de guerra: HEMORRAGIAS MASIVAS Heridas torácicas Problemas en la vía aérea We have dedicated a lot of training for Fire/EMS WMD and disaster response over past 20 years Both threat and practice environment are evolving Limited implementation of high threat medicine principles The threat is real, ongoing and evolving. Our training and preparedness must rise to this challenge La amenaza es real, creciente y global. Nuestra formación y destrezas deben ir acordes a este nuevo desafío

Cadena de Supervivencia

Control PRECOZ de la hemorragia grave En incidentes de estas características donde existe un alto nivel de amenaza el control de la hemorragia se realiza mediante: PRESIÓN DIRECTA TORNIQUETE VENDAS HEMOSTÁTICAS Responder must maintain enhanced situational awareness while simultaneously providing effective patient care High threat environments create new care restrictions: as a result of limited supplies, equipment and freedom of movement Limited supplies and equipment Limited personnel Need for prolonged extraction under hostile conditions Casualty profile is shifted towards complex wounds with significantly higher morbidity and mortality Poly- trauma Penetrating trauma Explosive blast injury Contaminated patients Multiple victims Delayed definitive careShapes risk- benefit equation in medical decision-making Benefits of proposed medical interventions MUST be weighed against potential for further harm to first responders when conducted under hostile conditions Control precoz por los PROPIOS CIUDADANOS INVOLUCRADOS EN EL INCIDENTE

Consenso Hartford I-IV: COMITÉ CONJUNTO PARA CREAR UNA POLÍTICA NACIONAL PARA MEJORAR LA SUPERVIVENCIA EN INCIDENTES CON ARMAS DE FUEGO CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS So rather than “police medicine”, we believe that Tactical medicine is applicable across a broader spectrum of agencies and should be built upon a foundation of threat based guidelines. I would argue that the word tactical is appropriate across fire, ems AND police The fact of the matter is that the TACTICAL scenario does matter in high threat prehospital medicine

Consenso Hartford Equipo de Trabajo formado por el Panel de Regentes del Colegio Americano de Cirujanos y el FBI En respuesta a los incidentes en Sandy Hook Responder must maintain enhanced situational awareness while simultaneously providing effective patient care High threat environments create new care restrictions: as a result of limited supplies, equipment and freedom of movement Limited supplies and equipment Limited personnel Need for prolonged extraction under hostile conditions Casualty profile is shifted towards complex wounds with significantly higher morbidity and mortality Poly- trauma Penetrating trauma Explosive blast injury Contaminated patients Multiple victims Delayed definitive careShapes risk- benefit equation in medical decision-making Benefits of proposed medical interventions MUST be weighed against potential for further harm to first responders when conducted under hostile conditions

Consenso Hartford Valoración y tratamiento precoz de la hemorragia exanguinante en extremidad Formación de los diferentes escalones asistenciales y los ciudadanos en el uso de los torniquetes y agentes hemostáticos Posicionamiento de mochilas de control de sangrado en sitios estratégicos en lugares públicos y privados Responder must maintain enhanced situational awareness while simultaneously providing effective patient care High threat environments create new care restrictions: as a result of limited supplies, equipment and freedom of movement Limited supplies and equipment Limited personnel Need for prolonged extraction under hostile conditions Casualty profile is shifted towards complex wounds with significantly higher morbidity and mortality Poly- trauma Penetrating trauma Explosive blast injury Contaminated patients Multiple victims Delayed definitive careShapes risk- benefit equation in medical decision-making Benefits of proposed medical interventions MUST be weighed against potential for further harm to first responders when conducted under hostile conditions

STOP THE BLEED Responder must maintain enhanced situational awareness while simultaneously providing effective patient care High threat environments create new care restrictions: as a result of limited supplies, equipment and freedom of movement Limited supplies and equipment Limited personnel Need for prolonged extraction under hostile conditions Casualty profile is shifted towards complex wounds with significantly higher morbidity and mortality Poly- trauma Penetrating trauma Explosive blast injury Contaminated patients Multiple victims Delayed definitive careShapes risk- benefit equation in medical decision-making Benefits of proposed medical interventions MUST be weighed against potential for further harm to first responders when conducted under hostile conditions

¿Quiénes Están Implicados? Responder must maintain enhanced situational awareness while simultaneously providing effective patient care High threat environments create new care restrictions: as a result of limited supplies, equipment and freedom of movement Limited supplies and equipment Limited personnel Need for prolonged extraction under hostile conditions Casualty profile is shifted towards complex wounds with significantly higher morbidity and mortality Poly- trauma Penetrating trauma Explosive blast injury Contaminated patients Multiple victims Delayed definitive careShapes risk- benefit equation in medical decision-making Benefits of proposed medical interventions MUST be weighed against potential for further harm to first responders when conducted under hostile conditions

Puntos clave Amenaza REAL, CRECIENTE Y GLOBAL Control precoz de hemorragias masivas La actuación del ciudadano como interviniente inmediato es vital Necesario el posicionamiento de “kits de control de hemorragias” La formación del resto de los escalones debe ir acorde a esta filosofía

PROYECTO “EVITA UNA MUERTE, ESTÁ EN TUS MANOS” FROM PHTLS: Our patients did not choose us. Rather, they present to us because of some traumatic occurrence that has resulted in injury requiring our assistance. We, however, have chosen them. We have accepted the responsibility for patient care in some of the worst situations: when patients are at their most stressed and anxious, when we are tired or cold, when it is rainy and dark, and often when conditions are unpredictable. We must either accept this responsibility or surrender it. However, we as leaders have another responsibility: to protect our teams that we place in harm’s way. We must prepare our teams for the increasingly dangerous “routine” operations as well and the escalating frequency of paradigm shifting events. Every day in the United States, a fireman runs into a collapsing building, a SWAT officer serves a high risk warrant, and a trooper conducts a “routine traffic” stop that gets hairy. And, every day there are individuals and groups, planning attacks that threaten our very existence. jJuan José Pajuelo Castro José Carlos Meneses Pardo

Objetivos Concienciar y Formar Alerta situacional 2. Medidas de autoprotección 3. Valoración y manejo de las lesiones más comunes en este tipo de incidentes: - Hemorragias exanguinantes: torniquete /venda hemostática. - Problemas en la vía aérea - Heridas penetrantes en tórax: parche oclusivo con válvula. - Prevención de la hipotermia en la víctima traumática. AL CIUDADANO: INTERVINIENTE INMEDIATO AL PROFESIONAL: PRIMER INTERVINIENTE

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Metodología 6/18/2018 Material Formativo Evaluación Intevención Fomrativa - www.mactac.org.es - Plataforma Moodle Guias y Videos - App Android Pre-Test Post-Test 12 Preguntas Multirespuesta Desde enero hasta mayo de 2017 H. 12 de Octubre y Escuela de Enfermería de la FJD Comunicaciones y Talleres Docentes: Expertos Antiterroristas y Profesionales Sanitarios todos ellos con formación Tactical Combat Casualty Care (TCCC) de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). Dos sesiones teóricas de 90 minutos: “introducción” y “valoración y manejo”. Talleres prácticos de 45 minutos, con rotaciones. Ratio Alumno:Instructor = 6:1 Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Talleres Seguridad y autoprotección y, llamada precoz. Acarreos y arrastres. Control de hemorragias masivas por medio de torniquetes (comerciales y de circunstancias), vendas hemostáticas junto con presión directa y, vendajes compresivos. Manejo de la vía aérea mediante maniobras básicas y posición lateral de seguridad. Valoración y manejo de heridas penetrantes en tórax por medio de colocación de parche torácico valvulado. Correcta comunicación y transferencia de los heridos en toda la cadena asistencial y, una correcta gestión de los mismos. Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Metodología “Train the trainers” para personal sanitario Alumnos de Grado de Enfermería y de Medicina Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Descriptivo Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Análisis estadístico T-test: para determinar la eficacia del programa (comparación de medias) Wilcoxon: comparar la puntuación de conocimientos antes y después (comparación de medias) McNemar: Magnitud de la intervención: análisis preguntas y la mejora (o no) de la intervención Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Resultados EFICACIA DE LA INTERVENCIÓN Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. T-test: 11,35 puntos en el post test con respecto a los 9,58 del pre test (p<0,001) DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Resultados MAGNITUD DEL EFECTO DE LA INTERVENCIÓN CTO ADECUADO= 1 SI, 2 NO (cualitativa dicotómica) 1= SI, Si se cumple la condición Cto post > 75% del total posible 2= NO, Si se cumple la condición Cto post ≤ 75% del total posible) Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Discusión Los tres grupos experimentaron una mejora, estadísticamente significativa, entre los resultados del pre-test y del post-test, tras la formación. El impacto de la medida ha sido más importante en los PI+II, con un RR de 3,6 Es precisamente en este grupo de población en el que adquiere más sentido el programa formativo Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Conclusión La enseñanza gratuita es de calidad La enseñanza adquiere más interés en PI+II Alta tasa de ausencias NO justificadas: 18-20% Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Líneas de Trabajo Futuras Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Líneas de Trabajo Futuras Captación/Formación de ciudadanos: Establecer contactos estratégicos con el Instituto Nacional de Empleo para la formación de desempleados de corta y larga duración. Formación de alumnos de Bachillerato en colegios e institutos. Otros Centros Sanitarios Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Líneas de Trabajo Futuras Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Líneas de Trabajo Futuras Financiación de la formación por entidades/instituciones Labor administrativa Publicación en revistas científicas de impacto para conseguir mayor difusión (JSOM) Respaldo del proyecto por Sociedades Científicas Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Agradecimientos Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) 6/18/2018 Agradecimientos Aunque el TCCC comenzó en Operaciones Especiales, actualmente está implantado en todas las ramas del Ejército de los Estados Unidos, tanto convencionales como en OEs. Se ha comprobado su éxito rotundo en la GWOT. El TCCC ha sido el factor principal de la más alta tasa de supervivencia alcanzada en la historia de nuestras Fuerzas Armadas. DRAFT

¿Preguntas? TOD@S SOMOS VÍCTIMAS TOD@S SOMOS PRIMEROS INTERVINIENTES Y PORQUE EN RESUMEN…… TOD@S SOMOS VÍCTIMAS TOD@S SOMOS PRIMEROS INTERVINIENTES