Incidencia de neumonía en lactantes con fiebre sin foco y más de 20 Incidencia de neumonía en lactantes con fiebre sin foco y más de 20.000 leucocitos/mm3. Estudio prospectivo multicéntrico

Introducción Mintegi S, Benito J, García S, Corrales A, Bartolomé MJ, Trebolazabala N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias hospitalario. An Pediatr 2004

Introducción En nuestro Servicio de Urgencias, un tercio de los niños que consultan por fiebre lo hacen por cuadros de menos de 6 horas de evolución. 30%, diagnóstico final diferente al recibido en la visita inicial. Mintegi S, González M, Pérez A, Pijoán JI, Capapé S, Benito J. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias: características, manejo y evolución posterior. An Pediatr 2005

Introducción Mintegi S, González M, Pérez A, Pijoán JI, Capapé S, Benito J. Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias: características, manejo y evolución posterior. An Pediatr 2005

Introducción - Fiebre - enfermedad infecciosa invasiva Entre Ene-01 y Jun-05 se registraron en Urgencias 249.599 episodios. De éstos, 100 (0.04%) correspondieron a enfermedad infecciosa invasiva: sepsis bacteriana 33 meningitis-sepsis bacteriana 31 sepsis con cultivos negativos 21 meningitis bacteriana 15 Martí Carrera M, López Santamaría G, González Balenciaga M, Capapé Zache S, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Niños con enfermedad infecciosa invasiva no diagnosticados en la primera visita a Urgencias. XII Reunión Anual de SEUP. Donostia 2007

Introducción - Fiebre - enfermedad infecciosa invasiva un porcentaje importante de niños menores de 14 años con enfermedad infecciosa invasiva no son diagnosticados en la 1ª visita a Urgencias, sobre todo en caso de niños pequeños procesos de duración muy recortada procesos menos agresivos Signos y síntomas clásicos asociados a ciertas enfermedades pueden estar ausentes en procesos poco evolucionados Martí Carrera M, López Santamaría G, González Balenciaga M, Capapé Zache S, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Niños con enfermedad infecciosa invasiva no diagnosticados en la primera visita a Urgencias. XII Reunión Anual de SEUP. Donostia 2007

Introducción - Fiebre - enfermedad infecciosa invasiva Martí Carrera M, López Santamaría G, González Balenciaga M, Capapé Zache S, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Niños con enfermedad infecciosa invasiva no diagnosticados en la primera visita a Urgencias. XII Reunión Anual de SEUP. Donostia 2007

Introducción - Fiebre - enfermedad infecciosa invasiva Martí Carrera M, López Santamaría G, González Balenciaga M, Capapé Zache S, Benito Fernández J, Mintegi Raso S. Niños con enfermedad infecciosa invasiva no diagnosticados en la primera visita a Urgencias. XII Reunión Anual de SEUP. Donostia 2007

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Introducción Empiric chest radiographs in highly febrile children with leukocytosis and no findings of pneumonia frequently reveal occult pneumonias Chest radiography should be considered a routine diagnostic test in children with a temperature of 39°C or greater and WBC count of 20,000/mm3 or greater without an alternative major source of infection. Bachur et al. Ann Emerg Med 1999

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Introducción La introducción de la VCN ha disminuido la incidencia de infecciones invasivas neumocócicas. Los resultados con respecto a la incidencia de neumonías han sido cuando menos contradictorios

Introducción - 3-36 meses. VCN-7 Kaplan SL, Mason EO Jr, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, Hoffman JA, Givner LB, Yogev R, Barson WJ. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children's hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics. 2004;113(3 Pt 1):443-9.

Introducción - 3-36 meses. VCN-7 Kaplan SL, Mason EO Jr, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, Hoffman JA, Givner LB, Yogev R, Barson WJ. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children's hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics. 2004;113(3 Pt 1):443-9.

Introducción - Bacteriemia oculta H Cruces 2004-2006 Benito Fernandez J,Mintegi Raso S, Pocheville Gurutzeta I,SánchezEtxaniz J, Azcunaga Santibañez B, Capape´ Zache S. Pediatr Infect Dis J 2007;26(8) :667-671

Introducción - H. Cruces. VCN-7 Mintegi S, Benito J, Gonzalez, M, Astobiza E, Sanchez J, Santiago M. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine in the management of highly febrile children 6-24 months in a emergency department. Pediatr Emerg Care 2006

Introducción - Reducción en la tasa de ingresos hospitalarios por neumonía neumocócica en < 5 años (1997-2004) Grijalva, Lancet 2007

Introducción - Health Care Utilization for Pneumonia in Young Children After Routine Pneumococcal Conjugate Vaccine Use in the United States Objective  To estimate the effect of 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) on rates of pneumonia-related health care utilization and costs in children younger than 2 years. Conclusions  In children younger than 2 years, the age group targeted for vaccination, pneumonia-related health care utilization in a privately insured population declined substantially following PCV7 introduction. These results suggest that PCV7 may play an important role in reducing the burden of pneumonia, resulting in major savings in medical care cost. Fangjun Zhou, PhD; Moe H. Kyaw, PhD; Abigail Shefer, MD; Carla A. Winston, PhD, MA; J. Pekka Nuorti, MD, DSc. Health Care Utilization for Pneumonia in Young Children After Routine Pneumococcal Conjugate Vaccine Use in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(12):1162-1168.

Introducción Hipótesis: la incidencia de neumonía podría variar según las cifras de leucocitos, neutrófilos, PCR y según la edad

Objetivos establecer la incidencia de neumonía en lactantes con buen aspecto, FSF>39ºC y un recuento leucocitario superior a 20.000/mm3 (neumonía oculta) en la era de la VCN analizar el valor del recuento leucocitario, número absoluto de neutrófilos y proteína C reactiva sérica de cara a predecir el riesgo de neumonía oculta en este grupo de pacientes

Metodología Estudio prospectivo multicéntrico en 4 servicios de urgencias pediátricos hospitalarios de diferentes zonas: Cataluña Madrid País Vasco Rx de tórax práctica habitual en estos pacientes Un año= evitar variabilidad estacional

Metodología Criterios de inclusión: Criterios de exclusión: lactantes menores de 36 meses Tª≥39.0ºC FSF: Anamnesis: Ausencia de síntomas/signos respiratorios incluida taquipnea proceso diarreico Examen físico normal: ausencia de signos de OMA infección osteoarticular o de tejidos blandos y AP normal Criterios de exclusión: Niños con mal aspecto Inmunodeficiencia Pacientes en los que la anamnesis y/o el examen físico permite identificar el foco de la fiebre Pacientes tomando antibióticos antes de llegar a Urgencias

Metodología La recogida de datos del paciente fue realizada por el médico antes de solicitar la RX de tórax. Un cuestionario por paciente: datos sociodemográficos tiempo de evolución de la fiebre test practicados a los pacientes y sus resultados diagnóstico, destino y tratamiento administrado

Metodología Para ser incluido en el estudio los investigadores debían responder afirmativamente a la siguiente pregunta: ¿practico la RX de tórax exclusivamente por la edad y el resultado analítico (más de 20.000 leucocitos/mm3), en ausencia de clínica respiratoria?

Metodología Radiografía interpretada por: el pediatra en caso de dudas, por el radiólogo en caso de opinión discrepante entre ambos prevaleció la opinión del radiólogo. Análisis estadístico: SPSS 14.0 para Windows

Resultados Septiembre de 2006 - Septiembre de 2007 N=188 lactantes Recuento leucocitario= 20.000-44.700

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA Resultados EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA n % Radiografía de tórax 188 100 Hemograma completo Hemocultivo Proteína C reactiva sérica Tira reactiva de orina 165 87.7 Urocultivo 127 67.5 Examen de LCR 42 22.3

Resultados De los 188 lactantes, se apreció una condensación en la RX en 25 (13.3%). La probabilidad de que un lactante con FSF y más de 20.000 leucocitos/mm3 tenga una neumonía no es homogénea en este grupo y se relaciona con 3 de las variables estudiadas Edad Número absoluto de neutrófilos PCR sérica

Resultados Feature Percentage of patients with occult pneumonia Odds ratio (95% CI) Positive Likelihood ratio (95% CI) Negative Likelihood ratio (95% CI) Age > 12 months 21.9 % 3,31 (1,28 - 8,71) 1.83 (1.28– 2.63) 0.55 (0.32 – 0.94) Duration of fever>24 h 18.6% 1,96 (0.78 - 4.95) 1.46 (0.95–2.24) 0.75 (0.49 - 1.14) WBC count >30.000/mm3 21.9% 2,15 (0,81 - 5,67) 1,83 (0,88 - 3,77) 0,85 (0,64 - 1,13) ANC>20.000/mm3 30.6% 4,34 (1,62-11.64) 2,87 (1,62 - 5,08) 0.66 (0.46 – 0.94) CRP> 100 mg/L All Less than 12 months Older than 12 months 28.1% 11.8% 46.7% 3.42 (1.23–9.48) 1.73 (0.22–10.6) 4.76 (1.1-19.7) 2.55 (1.34– 4.87) 1.57 (0.42– 5.82) 3.12 (1.33– 7.29) 0.75 (0.55 – 1.01) 0.91 (0.63 – 1.30) 0.65 (0.42 – 1.02)

Resultados

Resultados - recuento absoluto de neutrófilos La incidencia aumenta con cifras de neutrófilos superiores a 20.000/mm3. Odds ratio=4,34 (95% CI 1,62-11.64) POSITIVE TEST: Positive Likelihood ratio: 2.87 [1.62,5.08] Posterior probability: 31% [20%,44%] NEGATIVE TEST: Negative Likelihood ratio: 0.66 [0.46,0.94] Posterior probability: 9% [7%,13%]

Resultados - PCR La incidencia aumenta con PCR superior a 100 mg/litro (p=0.01) Resultados diferentes según la edad del paciente

Resultados - PCR < 1 año > 1 año

Resultados Obviar la cifra de leucocitos no hace perder información predictiva de forma significativa

Limitaciones Registro de datos Interpretación radiográfica Tamaño muestral

Conclusiones La incidencia de neumonía en los lactantes con fiebre sin focalidad (FSF) y más de 20.000 leucocitos/mm3 es inferior a la referida en la literatura, alrededor del 13.3%.

Conclusiones En este grupo de pacientes, el riesgo de tener una neumonía se incrementa a partir de los 12 meses de edad y con cifras superiores de neutrófilos y PCR. Es posible diseñar un modelo predictivo para establecer el riesgo de neumonia en estos pacientes en base a estas 3 variables.

Study patients 25 pneumonia (13.3%) 163 others Older than 12 months 16 pneumonia (21.9%) 57 others Younger than 12 months 9 pneumonia (7.2%) 106 others ANC higher than 20.000/mm3 9 pneumonia (42.9%) 12 others ANC less than 20.000/mm3 7 pneumonia (13.5%) 45 others CRP<100 mg/L 5 pneumonia (31.3%) 11 others CRP>100 mg/L 4 pneumonia (80%) 1 others