Sesión Urgencia Pediatría 12/11/2012 Mikel Olabarri Garcia

Caso clínico Lactante de 4 meses que consulta por problema neurológico y cuyo estado tras valoración inicial es estable. TEP estable. Peso 7,3 kg. TA 90/62 mmHg. Hace una hora caída desde los brazos de la madre, golpeándose en región parietal derecha contra suelo de parquet. No perdida de consciencia ni vómitos ni otros síntomas. Desde entonces actitud normal. Niño visto en reco pero era c5

Exploración física Tumefacción no fluctuante de 1,5 cm de diámetro en región parietal derecha. No crepitación ni escalón óseo. ORL: no hemotímpano ni restos hemáticos en fosas nasales. Auscultación cardiopulmonar: normal Abdomen: normal SNC: Glasgow: 15 PICNR. Activo reactivo. Sonriente. Tono adecuado. No asimetrías en movilidad de las cuatro extremidades Tep normal

Pruebas complementarias Rx cráneo: no se observan líneas de fractura ni otros hallazgos patológicos Evolución Permanece tres horas en Urgencias con buen estado general en todo momento. Realiza una toma sin problemas. Al alta TEP sin alteraciones Tratamiento al alta Vigilar el comportamiento del niño y consultar de nuevo siguiendo los consejos que se explican en la hoja adjunta.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Definición: cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas. Supone algo menos del 2% de las consultas en nuestro Servicio, la mayoría leves y sin secuelas. Primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año La mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños menores de 12 meses

EPIDEMIOLOGÍA ETIOLOGÍA Edad: 2 picos Menores de 2 años Pubertad: actividades de riesgo Sexo: varones (sobre todo a partir de los cuatro años) ETIOLOGÍA CAÍDAS Accidente de tráfico: segunda causa más frecuente pero primera causa de TCE con lesiones graves o fallecimiento Maltrato: Más frecuente en menores de 2 años 50% de los TCE que producen muerte o secuelas irreversible en lactantes

MANEJO INICIAL TEP ABCDE Anamnesis Exploración inicial Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

TEP COMPORTAMIENTO RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN

MANEJO INICIAL TEP ABCDE Anamnesis Exploración inicial Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

ABCDE A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y control cervical. Intubación en: GCS<9 B: Trabajo respiratorio, ventilación pulmonar. Administrar oxígeno. Ctes: FR, SatO2, EtCO2 C: Latido, pulsos, coloración, relleno capilar Canalizar una vía. Expansión con SSF Ctes: FC, TA D: Pupilas, nivel de consciencia. Ctes: glucemia E: buscar hemorragias externas, deformidades, otras lesiones. Evitar ketamina y succinilcolina

MANEJO INICIAL TEP ABCDE Anamnesis Exploración inicial Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

Anamnesis Lugar Mecanismo Síntomas asociados: perdida de consciencia y su duración, vómitos, cefalea, convulsiones Tiempo transcurrido desde el traumatismo. Localización del golpe Evolución desde el traumatismo Enfermedades previas Historia incongruente ¿Maltrato?

MANEJO INICIAL TEP ABCDE Anamnesis Exploración inicial Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

Exploración neurológica inicial Nivel de conciencia: GCS GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%) GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS 13) GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%) GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%) Simetría y reactividad de pupilas: Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en instaurarse Fuerza muscular Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.

Escala Glasgow GCS PGCS (< 2 años) Apertura de ojos: Espontánea Al habla Al dolor No apertura 4 3 2 1 Respuesta motora: Sigue ordenes Localiza el dolor Se retira del dolor Flexión ante el dolor Extensión al dolor No respuesta Movimientos espontáneos Retirada al tocar Se retira al dolor 6 5 Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Sonidos incompresibles Ausencia de sonidos Sonriente, sigue sonidos y objetos, balbuceos Irritable, consolable Llora con el dolor Se queja ante el dolor

Exploración neurológica inicial Nivel de conciencia: GCS GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%) GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS 13) GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%) GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%) Simetría y reactividad de pupilas Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en instaurarse Fuerza muscular Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.

MANEJO INICIAL TEP ABCDE Anamnesis Exploración inicial Exploración general Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

Exploración general Cabeza: palpación del cráneo e inspección de heridas de cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes Fracturas de la base: hemotímpano, signo de Battle, ojos en mapache, rinolicuorrea, otolicuorrea. Exploración por aparatos. Exploración neurológica completa: buscando la existencia de asimetrías o signos sugestivos de lesiones con un efecto masa Otras lesiones

Pruebas complementarias MANEJO INICIAL Exploración general Alta Observación Pruebas complementarias Exploración inicial Anamnesis ABCDE TEP

Puntos clave Objetivo: detectar niños con LIC y prevenir el daño secundario, evitando la realización de pruebas radiológicas innecesarias. Clasificación en función del riesgo de LIC Valorar riesgo/beneficio Trauma craneal mínimo: mas frecuente y mayor dificultad para decidir necesidad de prueba de imagen. Diferencias en TCE niños <2 años: Evaluación clínica más difícil Niños con lesión intracraneal se encuentran con mayor frecuencia asintomáticos Fracturas craneales como resultado de traumas menores Mayor frecuencia de maltrato GCS=15 sin otros signos de alteración de consciencia No focalidad neurológica No signos físicos de fractura ósea Asintomaticos por que

Pruebas complementarias Radiografía de cráneo: algunas situaciones clínicas en menores de dos años TAC craneal: técnica de neuroimagen de referencia en el TCE. Radiación recibida = Radioexposición ambiental recibida en un año En ocasiones requiere sedación RMN: fosa posterior, lesiones medulares y detección de daño axonal difuso Ecografia cerebral: Técnica inocua. Requiere fontanela abierta y amplia y personal especializado Punción lumbar: contraindicado Daño cerebral primario: en el momento del impacto. Laceración y contusion cerebral y las disrupciones vasculares y neuronales. Una vez producidas son dificilmente modificables. Daño cerebral secundario: resulta de los procesos intracraneales y sistémicos que acontecen como reacción a la lesión primaria y contribuyem al daño y muerte neuronal. A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales, convulsiones, etc… A nivel sitemico hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El daño cerebral secundario es potencialmente tratable y en su mayoría anticipable. Ecografia normal, no hacer TAC? Parece que la ecografia puede ser util para diagnosticar fracturas que progresan

Radiografía de cráneo Fractura craneal factor de riesgo independiente de LIC en niños < 2 años [3] La mayoria de los niños con fractura de cráneo presentan cefalohematoma [2] La mayoria de los niños con cefalohematoma no fractura de cráneo [2] Niños < 2 años con cefalohematoma temporal o parietal mayor riesgo de fractura [2] Fractura osea aumenta por 6 riesgo de LIC. No prueba de cribado en general Referencia: 1 aeped. 2,3,4 uptodate. 5 estudio, aeped, uptodate. Expertos: uptodate Cefalohematoma frontal Leer skull fractures in children en uptodate Radiografia de craneo [2,3,6] Únicamente si disponibilidad de un radiólogo con experiencia pediátrica [2]

TAC en menores de dos años . ALTO RIESGO DE LIC GCS < 15 en el momento de la exploración Focalidad neurológica Irritabilidad persistente Fractura de cráneo menor de 24 h de evolución Convulsión Perdida de conocimiento superior al minuto Vómitos: más de 2 o que persisten más de 24 horas TAC RIESGO INTERMEDIO DE LIC Cefalohematoma (no frontal) Mecanismo de riesgo Perdida de conocimiento menor a un minuto Letargia e irritabilidad ya resueltas Alteración prolongada del comportamiento Fractura craneal de más de 24 horas de evolución Vómitos en número menor a 3 TAC/Observación (si persistencia/empeoramiento de los síntomas, realizar TAC) RIESGO BAJO DE LIC Mecanismo de baja energía Asintomático Exploración física normal Alta No TCE minino Alteración del nivel de consciencia Factor de riesgo independiente en <2 años Principalmene las que ocurren tras 1 hora Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 5% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC Al menos 1 episodio de vómito en 14% de los niños, La mayoría sin LIC. Una historia de vómitos aumenta el riesgo de LIC Si grande, valorar TAC Altura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, traumatismo no presenciado Fractura de cráneo en pecarn es independiente del tiempo, tiene que ser palpable Los vómitos en la guía son de riesgo intermedio independiente del tiempo. El punto de corte no esta claro Perdida de consciencia de más de 5 segundos en PECARN riesgo intermedio Mecanismo de riesgo (aeped 50 cm) Cefalohematoma:en PECARN no frontal Hematoma grande podria ser TAC

TAC en mayores de dos años ALTO RIESGO DE LIC GCS<15 en cualquier momento Focalidad neurológica Signos de fractura craneal, especialmente basilar o deprimida Convulsión Perdida de conocimiento superior al minuto TAC RIESGO INTERMEDIO DE LIC Perdida de conocimiento inferior al minuto Vómitos Cefalea intensa Mecanismo de riesgo Amnesia postraumática TAC/Observación (si persistencia/empeoramiento de los síntomas, realizar TAC) BAJO RIESGO DE LIC Mecanismo de baja energia Asintomático Exploración física normal Alta En algunas publicaciones GCS<13 (TCE leve) Riesgo de LIC: GCS 14: 4% GCS 13: 20% No TCE mínimo Principalmene las que ocurren tras 1 hora Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 13% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC Síntoma muy frecuente (45%) Altura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, peatón o ciclista sin casco atropellado por vehículo de motor, zambullidas, colisión con la bicicleta, accidente de moto GCS 13-14 en aeped: observación. Perdida de conocimiento en PECARN riesgo intermedio Amnesia solo en aeped Fractura deprimida no TCE mínimo Signos de fractura, no cefalohematoma

Algoritmos < 2 años >2 años Alguna otra como la catch pero estudios muy pequeños. Pretenden identificar pacientes de alto riesgo a los que hacer TAC. Perder sensibilidad? >2 años

PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) A: < 2 años B: > 2 años Buena correlacion entre observadores http://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-algorithm/

TAC en menores de dos años ALTO RIESGO DE LIC (4,4%) GCS < 15 EN EL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN FOCALIDAD NEUROLÓGICA FRACTURA CRANEAL PALPABLE IRRITABILIDAD PERSISTENTE Convulsión Vómitos: más de 2 o que persisten más de 24 horas Perdida de conocimiento superior al minuto Fractura de cráneo menor de 24 h de evolución TAC RIESGO INTERMEDIO DE LIC (0,9%) CEFALOHEMATOMA (NO FRONTAL) MECANISMO DE RIESGO PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO SUPERIOR A 5 SEGUNDOS ALTERACIÓN PROLONGADA DEL COMPORTAMIENTO Letargia e irritabilidad ya resueltas Vómitos en número menor a 3 Perdida de conocimiento menor a un minuto Fractura craneal de más de 24 horas de evolución TAC/Observación Valorar TAC: Persistencia/empeoramiento de los síntomas Multiples síntomas aislados: perdida de conocimiento<5 seg, cefalea, vómitos Menores de 3 años RIESGO BAJO DE LIC (<0,02%) Mecanismo de baja energía Asintomático Exploración física normal Alta Fractura de cráneo en pecarn es independiente del tiempo, tiene que ser palpable Perdida de consciencia de más de 5 segundos en PECARN riesgo intermedio

TAC en mayores de dos años ALTO RIESGO DE LIC (4,3%) GCS<15 EN CUALQUIER MOMENTO FOCALIDAD NEUROLÓGICA SIGNOS DE FRACTURA CRANEAL, ESPECIALMENTE BASILAR O DEPRIMIDA Convulsión Perdida de conocimiento superior al minuto TAC RIESGO INTERMEDIO DE LIC (0,9%) MECANISMO DE RIESGO PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO inferior al minuto VÓMITOS CEFALEA INTENSA Amnesia postraumática TAC/Observación Valorar TAC: Persistencia/empeoramiento de los síntomas Multiples síntomas aislados: perdida de conocimiento<5 seg, cefalea, vómitos BAJO RIESGO DE LIC (<0,05%) Mecanismo de baja energia Asintomático Exploración física normal Alta PECARN solo habla de fractura basilar Perdida de conocimiento en PECARN riesgo intermedio Amnesia solo en aeped Signos de fractura, no cefalohematoma Tiempo de observación

Observación en Urgencias Indicaciones (además de las previas): GCS 13-14 sin focalidad y TAC normal No se puede garantizar observación domiciliaria Fracturas aislada de cráneo, sin focalidad y con TAC normal. Revaloraciones periodicas: GCS Si empeoramiento o persistencia de los síntomas: TAC Tiempo: El daño secundario suele observarse entre 3-6 horas por lo que es el tiempo mínimo recomendado Los niños de <2 años podría estar indicada una observación mas prolongada Son necesarios más estudios para determinar el tiempo necesario óptimo Fracturas aislada riesgo muy bajo de empeoramiento. En estudios practicamente cero. Observación una media de tres horas

Ingreso en planta UCI Sospecha de malos tratos GCS 15 con TAC normal y persistencia de síntomas tras 24 hora UCI GCS<13 o focalidad neurológica Presencia de LIC

Instrucciones al alta Observación domiciliaria durante 24-48 horas valorando el nivel de conciencia periódicamente: Pacientes de riesgo intermedio/alto: despertar por la noche cada 4 horas y comprobar que esta orientado y reconoce a sus padres Pacientes de riesgo bajo: no es necesario despertarles por la noche Reconsultar si: Dolor de cabeza intenso o irritabilidad Vómitos repetidos Salida de líquido o sangre por oídos o nariz Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla Movimiento extraños Perdida de fuerza

Conclusiones El manejo inicial debe centrarse en la estabilización del paciente TAC es la prueba de referencia de LIC y se realizará en función del riesgo, siendo la disminución del nivel de consciencia, la fractura craneal y la focalidad neurológica los principales determinantes. Otros signos/síntomas se valorarán en función de su empeoramiento o persistencia en observación de Urgencias pudiendo evitar el TAC La radiografía de cráneo queda reducida a situaciones muy concretas.

Referencias Benito J., Mintegi S., Sanchez J.Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. 5ª Edición. 2011 Schutzman S. Minor head trauma in infants and children. Uptodate (last updated Ago 16, 2012) Manrique Martínez I, Alcalá Minagorre PJ. Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/urgencias/24.pdf. Melissa M. Tavarez; Shireen M. Atabaki; Stephen J. Teach. Acute evaluation of pediatric patients with minor traumatic brain injury. Current Opinion in Pediatrics 2012;24(3):307-313. Nathan Kuppermann MD, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. Septiembre 2009;doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0. Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen TG, Schunk J. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics. 2001 May; 107(5):983-93 Jeff E. Schunk, and Sara A. Schutzman. Pediatric Head Injury. Pediatr. Rev. 2012 33:398-411; doi:10.1542/pir.33-9-39. Pickering A, Harnan S, Fitzgerald P, Pandor A, Goodacre S. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child. 2011 Feb 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 21310894. Alison Chantal Caviness, MD, MPH, PhD. Skull fractures in children. Uptodate. (last update mar 28 2012)

Muchas gracias