¿POR QUÉ SON IMPORTANTES LAS AGUDIZACIONES? Las agudizaciones producen un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), generan elevados costes, afectan a la progresión multidimensional de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte. Deterioro funcional y de la calidad de vida (empeora BODE) Aumento de la mortalidad 1

Tratamiento adicional <4 sem Recaída Síntomas Recurrencia ≥ 4 semanas ≥ 6 semanas Fracaso terapéutico Tratamiento inicial Tratamiento adicional Tiempo Agudización Muchos de estos episodios se observan agrupados en racimos, lo que plantea la duda de si realmente son nuevas exacerbaciones o son resoluciones incompletas del episodio precedente. Para distinguir estas situaciones GesEPOC establece las siguientes definiciones: Fracaso terapéutico: empeoramiento de los síntomas que sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional. La recuperación media es de aproximadamente 2 semanas. Recaída: cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores. Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después de un período de relativo buen estado de salud. Las recurrencias se consideran tempranas si aparecen entre las 4 y 8 semanas del episodio anterior, y tardías si aparecen después de este período. Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12. 2

CRITERIOS PARA ESTRATIFICAR LA GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Agudización muy grave (amenaza vital) Agudización grave Disnea 3-4 (mMRC) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, IC, etc.) Parada respiratoria Disminución del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinámica Agudización moderada Según distintos parámetros, vamos a estratificar las agudizaciones en cuatro niveles de gravedad. Agudización leve FEV1 basal < 50% Comorbilidad cardiaca no grave Historia de dos o más agudizaciones en el último año No debe cumplir ningún criterio previo 3

Microbiología: Bacterianas (70%) Haemophilus influenzae 40-60% Neumococo 20-30% Moraxella catarrhalis 5-15% Enterobacterias GRAM (-) 3-10% P. aeuroginosa, S. aureus 1-10% Víricas (30%): gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus, VRS 60-90% Sapey E, Stockley A. COPD exacerbations: aetiology. Thorax. 2006;61:250-8. Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari P, Caramori G, et al. Infections of airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1114-21. Miravitlles M, Espinosa C, Fernández-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M and Study Group of Bacterial Infection in COPD. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest, 1999;116:40-6. Sapey E, et al. Thorax. 2006;61:250-8. Miravitlles Met al. Chest, 1999;116:40-6. 4

RECOMENDACIÓN SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN LA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC Se aconseja utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana. En la agudización moderada también está indicado cuando, en ausencia de purulencia, haya incremento de la disnea y del volumen del esputo. En las agudizaciones graves la cobertura antibiótica es obligada. El riesgo de P. aeruginosa se define por el uso de más de cuatro ciclos de tratamiento antibiótico en el último año, una función pulmonar con FEV1< 50% y la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de pseudomonas en esputo en fase estable. En la diapositiva se muestran los gérmenes más frecuentes y los antibióticos con sus dosis y tiempo de uso. Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8. 5

Factores de riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Deterioro IMPORTANTE de la función pulmonar (FEV1 < 30% de lo esperado) Bronquiectasias Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año

BASES DEL TRATAMIENTO DE AEPOC Pilares básicos: En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los SABA o/y LABA. Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento. La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada. Las hospitalizaciones representan el 40-57% del coste de la EPOC, de los que más del 60% son debidos a un fracaso del tratamiento inicial. Por tanto, un buen tratamiento es una medida necesaria desde el punto de vista clínico y económico. Por ello debería de ser un objetivo prioritario el prevenir y tratar las exacerbaciones de forma ambulatoria. El tratamiento se basa en tres pilares: broncodilatadores, corticoides y antibióticos. 7

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA AEPOC Broncodilatadores de corta duración Fármaco de elección. Agonistas beta2-adrenérgicos. Se pueden asociar anticolinérgicos de acción corta si fuera necesario Dispositivo. Los cartuchos presurizados con cámara espaciadora han demostrado ser igual de eficaces que la terapia nebulizada. (Si usamos terapia nebulizada utilizar flujos de 6 litros/minuto, máx. 6 minutos.) El pilar básico del tratamiento de la AEPOC consiste en el uso correcto de los broncodilatadores de corta duración. Básicamente los betaadrenérgicos, aunque su asociación con anticolinérgicos puede ser útil. 8

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA AEPOC VIGILAR SIEMPRE LA ADMINISTRACIÓN DE O2 CON FiO2 ALTAS SIN SABER EXISTENCIA DE HIPERCAPNIA!!! Administración O2 Ventimask FiO2 28% (2-4 l) para mantener SatO2 88-92%. En la fase aguda, se recomienda su administración mediante mascarillas tipo Venturi ya que proporcionan una fracción inspiratoria de oxígeno estable Formas de administración de oxigenoterapia: Gafas nasales: son cómodas y permiten la alimentación sin prescindir del oxígeno. Pero su inconveniente es que proporcionan una FiO2 variable en función del patrón respiratorio del paciente, lo que las hace poco aconsejables en situaciones agudas severas y no permiten grandes flujos al ser muy irritante. A nivel general, un flujo de 1-1,5 lpm equivale aproximadamente a una FiO2 de 0,24-0,26; 2 lpm a 0,28; 3-5 lpm a 0,31-0,40. Máscara tipo Venturi (Ventimask): proporciona una FiO2 constante independiente del patrón ventilatorio del enfermo, ajustable desde 0,24 a 0,5 con buena fiabilidad, aunque no es posible proporcionar una FiO2 por encima de 0,5 o 0,6. esta es la forma de administración de elección en situaciones de IRA. Máscara con reservorio. Permiten llegar a FiO2 de 0,8. 9