Trastornos que causan Hipoglicemia Dra. María Isabel Luna Yaquián Residente de Endocrinología Hospital Civil de Guadalajara

Definición: Triada de Whipple Glucosa sérica baja No diabéticos <55 mg/dL Diabéticos < 70 mg/dL Síntomas de hipoglicemia Resolución de síntomas con la administración de glucosa

Insulina, péptido C, GABA, IAPP Células β Insulina, péptido C, GABA, IAPP 50-80% Células α Glucagon Células F PP. pancreático 35% 5% Células δ Somatostatina 14 <10% Células ε Grelina 3%

Patofisiología Tejidos Versátiles Hígado y músculo Pueden utilizar fuentes de energía alternas, como ácidos grasos, lactato, cetonas Tejidos Dependientes de Glucosa Sistema Nervioso Central Depende completamente de glucosa para su funcionamiento

Patofisiología: Mecanismos de Adaptación Disminución de secreción de insulina endógena Aumento de hormonas contrarreguladoras GLUCAGÓN ↑glicogenólisis y gliconeogénesis EPINEFRINA ↓captación de glucosa en músculo periférico CORTISOL HORMONA DEL CRECIMIENTO

Patofisiología: Mecanismos de Adaptación Respuesta Umbral Comentarios ↓Insulina Glucosa 80-85 mg/dL Defensa primaria ↑Glucagón Glucosa 65-70 mg/dL Defensa secundaria ↑Epinefrina Defensa terciaria ↑Cortisol y GH No respuesta vital

Síntomas NEUROGLICOPÉNICOS Confusión AUTONÓMICOS Desorientación Pérdida de la conciencia Convulsiones Coma Muerte AUTONÓMICOS Taquicardia Palidez Tremor Hambre Diaforesis

32 Diagnóstico Glicemia Capilar Glicemia Sérica Vena ante-cubital puede ser hasta 1/3 más baja que arterial en estados post-absortivos Pseudohipoglicemia Tubo con inhibidor de glicólisis Tiempo de procesamiento Eritrocitosis, leucocitosis, trombocitosis 32

Tratamiento Paciente Inconsciente 25g glucosa Dextrosada 50% (50mL) Glucagòn 1mg ↑glucosa 100mg/dL Ocreòtido 50-100μg ↓síntesis de insulina Paciente Consciente 15-20g de carbohidratos de absorción rápida 4 oz de jugo de naranja 4 oz de refresco azucarado 3-4 tabletas de glucosa

Trastornos que causan Hipoglicemia en Pacientes sin Diabetes

Causas de Hipoglicemia en Pacientes Sin Diabetes Paciente Enfermo Fármacos Enfermedades Críticas Deficiencias Hormonales Tumores Paciente «Sano» Insulinoma Nesidioblastosis Hipoglicemia Autoinmune

Fármacos que causan Hipoglicemia Causa más frecuente de hipoglicemia en pacientes hospitalizados Más frecuente en pacientes con falla renal o hepática INSULINA SECRETAGOGOS DE INSULINA Glibenclamida Glimepirida Gatifloxacina Quinina Indometacina Litio IECAs Heparina

Hipoglicemia en Pacientes Enfermos Enfermedades Críticas Insuficiencia hepática Insuficiencia Renal Sepsis Deficiencias Hormonales Cortisol: CLÍNICA! Glucagón: DIABETES 1 Tumores Grandes, palpables Producción de IGF-II

Hipoglicemia en Pacientes Aparentemente Sanos SIEMPRE se debe descartar el uso de fármacos ¿En qué momento se presenta la hipoglicemia? AYUNO Insulinoma REACTIVA Nesidioblastosis Recrear las condiciones con las que se genera hipoglicemia para su estudio

Insulinoma Tumor productor de insulina 1/250,000 pacientes-año No predominancia de etnia ni de edad, más frecuente en mujeres Se presenta generalmente con hipoglicemia en AYUNO, ganancia de peso 10% malignos o múltiples Tratamiento: CIRUGÍA

Nesidioblastosis Aumento en tamaño y número de células β del páncreas de forma difusa Menos frecuente que el insulinoma Más frecuente en hombres Se presenta generalmente con hipoglicemia reactiva Frecuente en pacientes con bypass gástrico Tratamiento: Acarbosa, diazóxido, octreótide PANCREATECTOMÍA PARCIAL

Hipoglicemia Autoinmune Anticuerpos contra insulina o su receptor Más frecuente en koreanos y japoneses Importante antecedentes de otras enfermedades autoinmunes Se presenta generalmente con hipoglicemia post-prandial tardía Tratamiento

Valoración de Hipoglicemia en el Paciente Aparentemente Sano Recrear condiciones en que ocurre hipoglicemia Prueba de ayuno de 72 horas Comida mixta Finalidad: Valorar si hay HIPERINSULINISMO En una persona normal al haber hipoglicemia se disminuye la producción de insulina y los niveles están bajos En una persona con insulinoma, nesidioblastosis o hipoglicemia autoinmune los niveles de insulina permancen altos aún con hipoglicemia

Diagnóstico de Hiperinsulinismo GLUCOSA 55 <mg/dL + Insulina ≥ 3 μU/mL Péptido C ≥ 0.6 ng/mL Pro-Insulina ≥ 5.0 pmol/L Cuando hay administración de insulina exógena el péptido C y la pro-insulina están bajos

Prueba de Ayuno Ayuno de 72 horas Puede tomar agua natural Niveles de glucosa, insulina, pro-insulina, péptido C cada 6 horas Cuando la glucosa sea <60 mg/dL cada 2 horas Sólo procesar la muestra si glucosa <60 mg/dL Finalizar prueba cuando la glucosa <45 mg/dL y el paciente tenga síntomas o hayan pasado 72 horas <55 mg/dL si ha documentado tríada de Whipple con anterioridad Obtener muestra para insulina, pro-insulina, péptido C, sulfoniluras, anticuerpos anti-insulina Administrar carbohidratos

Prueba de Comida Mixta Administrar comida que paciente asocie con hipoglicemia o utilizar fórmulas pre-mezcladas Obtener muestras para glucosa, insulina, pro-insulina y péptido C antes de la comida y cada 30 minutos durante 300 minutos Sólo procesar la muestra si glucosa <60 mg/dL Solicitar al pacientes un diario de síntomas

Pruebas de Imagen Si se diagnostica hiperinsulinismo endógeno se debe proceder a pruebas de imagen para descartar insulinoma

Hipoglicemia en Pacientes con Diabetes

Definición y Clasificación Glucosa menor a 70 mg/dL Con o sin síntomas Severa: Requiere asistencia de tercera persona Sintomática: Síntomas clásicos + glucosa ≤70 mg/dL Asintomática: Glucosa ≤70 mg/dL sin síntomas Relativa: Síntomas clásicos + glucosa >70 mg/dL

Epidemiología Más frecuente en DM1 DM2 DM1 2 veces por semana 1 episodio severo al año 2-4% mueren de hipoglicemia DM2 Trarados con insulina 1/3 que DM1

Factores de Riesgo Uso de insulina o secretagogos Disminución de ingesta de alimentos Ejercicio intenso Ingestión de alcohol Pérdida de peso Insuficiencia renal

Tratamiento Ingesta o administración de carbohidratos Glucagón 1mg IM AJUSTES A PLAN DE TRATAMIENTO