MÓNICA MORÁN CARREIRA MIR I HGU GREGORIO MARAÑÓN FÓrceps MÓNICA MORÁN CARREIRA MIR I HGU GREGORIO MARAÑÓN

epidemiología Existe una tendencia a una menor instrumentalización de los expulsivos. Disminución de la incidencia en la aplicación de fórceps. Frecuencia: El empleo de anestesia en el parto suele ser causa de disminución de pujos del expulsivo, lo cual repercute en una mayor incidencia de partos operatorios. 10-20%

PARTES FÓRCEPS Curvatura cefálica Articulación Mango Instrumento metálico que consta de dos ramas independientes, simétricas, en forma de pinza, cruzadas y articuladas entre sí. Cada rama tiene 3 partes: una curvatura cefálica de forma cóncava que es generalmente fenestrada (para aligerar el instrumento y mejorar la presa) que se aplica sobre la cabeza fetal, la articulación donde se unen ambas ramas y el mango. En la parte del mango próxima a la zona articular, presentan dos salientes (ganchos de Busch) que sirven para hacer tracción sin que la mano resbale. Algunos fórceps tienen curvatura pélvica cuando se observan de perfil. Las ramas pueden ser paralelas o cruzadas (más frecuentemente cruzadas). Articulación Mango

Acciones fórceps PRENSIÓN DE LA CABEZA FETAL: parietomalar, presa simétrica. La presión se ejerce de forma uniforme, sobre zonas menos vulnerables. ¡Imprescindible adecuado dx de la posición de la cabeza! TRACCIÓN: perpendicular al plano de paso. Los mangos del fórceps se elevan gradualmente hacia arriba dada la forma curva del canal del parto (curva de Carus). ROTACIÓN: Rotar hasta posición occipitopúbica.->KJELLAND Se puede realizar de forma SIMULTÁNEA a la tracción. MANIOBRA DE SAXTROPH-PAJOT: colocada una mano sobre la zona articular con la cara palmar hacia abajo, la otra mano toma los mangos. EN un primer tiempo, se imprime al instrumento un mov de descenso preseionando firmemente sobre la zona articular con la mano apoyada sobre ella, mientras con la otra mano se mantienen levemente abrazados los mangos; en un segundo tiempo, en tanto que la mano que presiona sobre la articulación acentúa el descenso, la otra mano intensifica paulatinamente enl movimiento haci fuera y hacia arriba de los mangos. MANIOBRA DE SAXTROPH-PAJOT -ESTRECHO MEDIO: EJE HACIA POSTERIOR -ESTRECHO INFERIOR: EJE HORIZONTAL -CORONANDO: EJE VERTICAL.

Condiciones aplicación Dilatación completa (IMPRESCINDIBLE)->Si no->cesárea. Cabeza encajada en la pelvis (III-IV Plano Hodge) Bolsa amniótica rota Diagnóstico preciso de la posición y actitud de la cabeza fetal Adecuada anestesia. Ausencia de signos de desproporción céfalo-pélvica

Clasificación planos acog (1988) Pelvis dividida en 10 estaciones separadas entre sí por 1 cm. Espinas ciáticas: estación 0=altura de las espinas ciáticas= III plano Hodge Por encima de las espinas ciáticas son -1 (1 cm por arriba), -2,-3, -4,-5 Por debajo de las espinas ciáticas son +1 (1cm hacia abajo),+2,+3,+4,+5 que corresponde cuando la cabeza es visible en el introito vulvar. Cuanta más alta es la estación Mayor probabilidad de complicaciones materno-fetales

Clasificación fórceps Desprendimiento (de salida) (IV Hodge) Bajo (III-IV Hodge) Medio (III Hodge ) Alto (<III Hodge) Cuero cabelludo visible en introito sin separar los labios. Cráneo fetal en suelo de la pelvis Sut. Sagital está en diámetro AP o con rotación <45º Punto más bajo presentación >+2 y no en suelo pélvico Rotación <45º Rotación >45º Cabeza encajada Estación <+2 (0 o +1) No incluido en clasificación ¡Sin estar la cabeza encajada es contraindicación de fórceps!

70% APLICACIÓN PROFILÁCTICA Indicaciones fórceps MATERNAS: Si contraindicada la participación materna en el expulsivo (Valsalva contraindicado): cardiópatas, insuf.respiratorias, antec. ACV, patología retiniana degenerativa con alto riesgo de DR, crisis convulsivas en periodo del parto, enf. Neuromusculares (MG), estados de agotamiento materno. RPBF: malos trazados de RCTG durante el expulsivo, DIPS II en el 80% contraccíones, bradicardia fetal >5min, ph<7,20 ¡Cuando se considere que el parto vaginal instrumental es la vía más rápida para la extracción fetal->si no-> cesárea! ANOMALÍAS EN LA ROTACIÓN O FLEXIÓN DISTOCIAS PROGRESIÓN DEL PARTO: prolongación del periodo expulsivo en: Nulíparas si >3h con anestesia y >2h sin ella. Multíparas si >2h con anestesia y >1h sin ella. CABEZA ÚLTIMA EN PRESENTACIÓN PODÁLICA

contraindicaciones Enfermedades óseas desmineralizantes feto (ej. osteogénesis imperfecta) Diátesis hemorrágicas fetales (ej. hemofilia, trombopenia aloinmune). Falta de encajamiento de la cabeza fetal (<III plano Hodge) Desconocimiento variedad de posición Presentación de frente o de cara. Sospecha de desproporción cefalo-pélvica Ausencia dilatación completa

Técnica aplicación fórceps TV: verificar altura de la presentación y la posición de la cabeza fetal guiándonos por la fontanela menor y la sutura sagital. Sondaje vesical Presentación del fórceps: el fórceps se coloca frente al periné materno con las ramas articuladas en la posición en que debe quedar una vez aplicado correctamente. Una vez presentado el fórceps, se desarticula.

Técnica aplicación fórceps Introducción de las ramas: primero la rama IZQUIERDA, se coge la rama por el mango con la mano izq y se introducen los dedos y la palma derecha en la vagina en posición sacroilíaca izquierda. Con el fórceps perpendicular al abdomen de la madre , introducimos la cuchara, guiada por la mano derecha. A medida que se introduce la cuchara, el mango del fórceps lo debemos girar hacia abajo hasta quedar horizontal. La cuchara debe quedar en la región parietomalar. La rama derecha se coge con la mano derecha y es guiada en la vagina por la mano izq. Mientras se introduce la rama derecha, un ayudante sostiene la izq.

Técnica aplicación fórceps Articulación de las ramas: las ramas deben quedar simétricas y a la misma altura. El Kjelland, al ser articulación deslizable, permite articular las dos ramas, aunque se encuentran a distinta altura, útil en asinclitismos. Comprobación de la presa y tracción de prueba: comprobar con TV si la fontanela menor y la sutura sagital están equidistantes entre las ramas del fórceps. Hacer ligera tracción en el eje del canal del parto para comprobar que la presa está bien hecha y desciende la presentación.

Técnica aplicación fórceps Extracción fetal: tracción hacia el periné, de forma INTERMITENTE, perpendicular al plano de paso. Inicialmente en sentido posterior a la pelvis y progresivamente, se van horizontalizando y elevando los mangos en dirección al abdomen de la madre. Valorar realizar EPISIOTOMÍA (ha demostrado efecto beneficioso). Si ofrece resistencia a la tracción, hacer rotaciones pequeñas por encima o por debajo de ese nivel. Con la cabeza coronando, se desarticula el fórceps. Se extrae la rama DERECHA y posteriormente la izquierda y se completa el desprendimiento fetal. Revisión sistemática del canal del parto de forma ordenada.

Técnica aplicación fórceps Desde occipito-púbica: la técnica es la descrita anteriomente. Desde Oblicua anterior: Primero se aplica la rama posterior. Si fuera OIIA primero se coloca la rama izquierda, luego la rama derecha con la maniobra de “paseo de la cuchara o movimiento de espira de Mme. Lachapelle”. Rotación de 45 grados con pequeños giros intermitentes. Si es derecha (OIDA): obligatorio el descruzamiento de las ramas tras colocarlas. Desde occipito-sacra: rotación de 135 grados para el desprendimiento en occipitopúbica con fórceps de escasa curvatura pélvica (Kjelland) o maniobra de Scanzonie-Samallie (si fórceps curvo) o desprendimiento en posterior. Desde Oblicua posterior: rotación de 45º y extracción en occipitosacra. O rotación 135º para desprendimiento en occipitopúbica. El giro se realiza en la dirección del dorso del feto. Desde transversa: el fórceps de elección será el Kjelland. Puede introducirse primero la rama posterior o la anterior, según autores. Rotación a occipito-púbica. 90 grados. Rotación mayor de 45º, asinclitismos y deflexiones. Cuidado con la vejiga.

Sin tractor: Simpson y Naegele Tipos de fórceps Cruzados Curvos Sin tractor: Simpson y Naegele Con tractor: Tarnier Rectos Sin tractor: Kjelland Con tractor: Zwefiel No Cruzados Demelin

KJEKLLAND MÁS USADO Sueco, 1916 Fórceps recto, carece de curvatura pélvica Gran curvatura cefálica Ramas cruzadas Sin tractor Sistema de articulación MÓVIL DESLIZANTE, donde la rama derecha penetra en una mortaja que existe en la rama izquierda (articulación inglesa)-> esto permite la aplicación en ASINCLITISMOS. SE INTRODUCE PRIMERO LA RAMA ANTERIOR ROTADOR Aplicaciones medias

SIMPSON El 2º más usado. Es más corto que el Kjelland Similar al Naegele Inglés Amplia curvatura cefálica Ramas cruzadas Articulación FIJA (Inglesa) Amplia curvatura PÉLVICA La rotación se hará en el eje de las cucharas y no en el eje de los mangos, para no traumatizar el interior del canal del parto. Tractor-fórceps bajo sobretodo. Rotador en rotaciones <45º

NAEGELE Alemán Amplia curvatura cefálica Ramas Cruzadas Sin tractor Articulación (tipo Bruninghausen) en pivote en la rama izquierda (rama macho) y escotadura en la derecha-> Articulación FIJA Existe de tipo corto y largo Tractor-Fórceps bajo, medio

PIPPER Curvatura cefálica aplanada. Tiene curvatura pélvica Articulación inglesa de anclaje recíproco. Extracción de la cabeza última en los partos de presentación podálica.

demelin Único fórceps de ramas paralelas Carece de articulación POCO USADO

Morbilidad fórceps MATERNAS (15-45%) FETALES Heridas y desgarros del canal blando del parto: cérvix, vagina (prolongación de la episiotomía), periné. Marcas transitorias, lesiones en piel (laceraciones, erosiones, contusiones). Dolor parto y postparto. Traumatismos del globo ocular, hemorragias subconjuntivales, retinianas Lesiones de vejiga y uretra, retención urinaria. Cefalohematomas (+frec con la ventosa), hemorragia intracraneal Hemorragia por desgarro o atonía Fractura craneal con depresión ósea Hematomas de fosas isquiorrectales Lesión del nervio VII Neuralgias y parestesias de intensidad variable. Fractura clavicular.

MORBILIDAD FÓRCEPS Fórceps bajo, estación >+2, punto guía III-IV plano de Hodge con rotación <45º es seguro para madre y feto, no existiendo diferencias con parto espontáneo.

bibliografía Obstetricia y Ginecología. Guillermo López, Rafael Comino. Editorial Ariel. 2013. Fórceps, ventosa y espátulas de Thierry: técnica y elección del instrumento. Manuel Oliver Díaz. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 2011. Protocolo parto instrumentado. Hospital Clinic. Obstetricia González-Merlo. Tocurgia. J. M. Laílla Vicens, M. Borrás Verdera y S. García-Calderón. Fundamentos Obstetricia. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC. SEGO.