Una propuesta de actuación DIABETES MELLITUS Revisión Una propuesta de actuación Parte I Guillermo Ferrán Martínez Centro de Salud de Vall d´Alba Departamento de Salud de Castellón

Índice Prevalencia y morbi-mortalidad. Papel fundamental de la Atención Primaria. Estrategias intensivas e integrales. Criterios diagnósticos. Clases de riesgo. Detección precoz. Objetivos del tratamiento. Criterios de control. Amplio arsenal terapéutico. Algoritmo para el tratamiento de la hiperglucemia. Lucha contra la inercia terapéutica. Seguimiento de las GPC. Organización de la atención Actuación sinérgica del equipo.

Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006-2010. Gestión integral del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2. RedGedaps y SEMFYC. Guía de la Diabetes tipo 2. Recomendaciones clínicas con nivel de evidencia. RedGedaps. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre.

Estudio Valencia (2006 – 2010) Prevalencia ajustada de las categorías diagnósticas del metabolismo glucídico (Población = ò > 18 años) C. Valenciana España OMS Segi Normal 52,5 52,7 58,7 59,1 TAG 4,8 4,2 4,1 GBA 22,4 22,2 21,3 21,1 GBA+TAG 6,2 6,1 5,0 4,9 DM 14,1 14,2 10,9 10,8

Figura 3. Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en la Comunitat Valenciana. Abreviaturas: TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; GBA: Glucemia basal alterada; GBA+TAG: Glucemia basal alterada+tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetes mellitus. Estudio Valencia: Investigación de la prevalencia de Diabetes Mellitus y Síndrome Metabólico.

Estudio Valencia DM NO CONOCIDA Y CONOCIDA Edad DM no conocida % DM conocida % 18 a 29 20,00 80,00 30 a 44 65,38 34,62 45 a 59 51,00 49,00 60 a 69 42,11 57,89 70 a 79 41,18 58,82 = ò > 80 58,93 41,07 Toral 47,39 52,61

Estudio Valencia DM NO CONOCIDA Y CONOCIDA Edad DM no conocida % DM conocida % 18 a 29 20,00 80,00 30 a 44 65,38 34,62 45 a 59 51,00 49,00 60 a 69 42,11 57,89 70 a 79 41,18 58,82 = ò > 80 58,93 41,07 Toral 47,39 52,61

CONSIDERACIONES La atención primaria es básica en la gestión de la DM 2. En la DM, “maximizar es minimizar”. El objetivo es la cobertura del 100% de pacientes diabéticos. Actividades dirigidas al control metabólico y a la promoción de estilos de vida saludables y a la adquisición de conocimientos para una correcta autogestión. La educación diabetológica hace caer la HbA1c en un 76%. El estudio Steno 2 se mostró concluyente al apoyar estrategias intensivas e integrales.

MAS CONSIDERACIONES GB para el cribado. HB Glucosilada para el diagnóstico. Experiencia del seguimiento a 10 años y del abordaje integral. En contra del uso de antiagregantes en la prevención primaria de la DM. “Bondad” de la estrategia terapéutica bolus / basal. Nuevas familias de fármacos. Controversia de fármacos conocidos. Ha crecido la población inmigrante (Ramadán)

DM CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (OMS, 1998; ADA 2010) GB (*) > o = 126 G azar > 200 HbA1c > 6,5 Glucemia (*) 2 h. TTOG > o = 200 (*) Glucemia en ayunas de 8 h. y reposo nocturno

DM CLASES DE RIESGO (Antes Prediabetes) GBA (G. basal alterada) 100 a 125 ITG (Intolerancia a la glucosa) 140 a 199 HbA1c 5,7 a 6,4

DM – DETECCION PRECOZ y PREVENCION No existen evidencias que apoyen los programas de cribado poblacional (A). Evidencia (D) Población diana. Pruebas de cribado.

DM – DETECCION PRECOZ. POBLACION DIANA I. > 45 a. c / 3 a. (contexto de prevención cv). II. Cualquier edad IMC > 25 c / 1 a. si tienen además: DM en familiar de primer grado. Sedentarismo. Macrosomia y/o DM gestacional. cHDL < 35 y/o TG >250. HTA (>=140/90 o con tratamiento). ECV. 3 clases de riesgo (GBA, ITG, HbA1c) para DM en analíticas previas. Etnias de alto riesgo. Ovario poliquístico. III. Niños > 10 a y adolescentes con sobrepeso (IMC > percentil 85) y otro FRCV c / 3 a.

DM – DETECCION PRECOZ. PRUEBAS DE CRIBADO Glucemia basal. Test de O´ Sullivan (en embarazadas).

DM CLASIFICACION La edad y el tratamiento no son criterios únicos para clasificar el tipo de Diabetes TIPO 1 (Autoinmune / Idiopática) Delgados, sintomáticos, cetonuria, insulino dependientes, marcadores. TIPO 2 Menos obesos, obesos, asintomática, no insulino dependiente, resistencia a la insulina. OTROS TIPOS Genéticos, pancretopatías, endocrinopatías, yatrógenas, infecciones, … GESTACIONAL

DM – OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Control glucémico. Auto-monitorización glucemia capilar. HbA1c. Corrección FRCV. 3. Otros Abstinencia tabáquica. Antiagregación En prevención secundaria (con ECV) AAS < 20 AÑOS, NO. Clopidogrel (contraindicación de AAS). SCA año 1 AAS + Clopidogrel. En prevención primaria si es de alto riesgo cv (h>50 a m>60 a), con otro frcv.

DM CRITERIOS DE CONTROL ada, sed, gedaps Parámetro Objetivo HbA1c < 7 Col total < 200 LDL < 100 < 70 (prevención secundaria) HDL > 40 (h.) > 50 (m.) TG < 150 PA < 130/80 (**) Tabaco No (**) MENOR EXIGENCIA (140/80) EN IRC Y PROTEINURIA > 1gr / 24 h. 125/75

DM - CONTROL INDIVIDUALIZADO Edad y esperanza de vida. Presencia de co-morbilidades graves. Años de evolución (<10). Complicaciones cardiovasculares e hipoglucemias frecuentes, menos estrictos. Complicaciones micro vasculares en control estricto. Capacidad de control, motivación y preferencias del paciente.

Priorizar para optimizar el control en Embarazo (derivación). DM < 10 años de evolución. Edad < 60 años. Estadios iniciales de las complicaciones micro-vasculares.

Duración, presencia de complicaciones o comorbilidades Objetivos individualizados * Puede plantearse un objetivo de HbA1c <6,5% en jóvenes y de corta evolución ** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c redGDAPS 2014 Edad Duración, presencia de complicaciones o comorbilidades HbA1c objetivo <65 a. Sin complicaciones o comorbilidades graves <7% * >15 a. de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <8% 66-75 a. <15 a. de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <7% >15 a. sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0-8,0% Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5% ** >75

ANTIDIABETICOS ORALES Facilitan la acción periférica de la Insulina y aumentan la utilización de la Glucosa Metformina. Glitazonas (pioglitazona). Reguladores de la secreción de insulina (secretagogos) Sulfonilureas. Glinidas. Inhibidores de la alfa- glucosidasa que retardan la absorción de glucosa Potenciadores del efecto incretina Análogos de la GLP-1 (arGLP1). Exanatide. SC. Inhibidores de la DPP-4. Glucosúricos o Inhibidores del co-transportador de sodio y glucosa (iSGLT2).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HIPOGLUCEMIAS SECUNDARISMOS CONTRAINDIC. INDICACIONES METFORMINA No Ac. Láctica Efectos GI I.Renal Hipoxia (IC e IResp.) ELECCION GLITAZONAS Ret. Hídrica IC Hepatopatías Rosiglitazona e IAM Intolerancia a Metformina SULFONILUREAS Si Aumento de peso Reserva Pancreat. GLINIDAS Si<SU R.Hídrica/Edemas Anemia diluc. I.Hepática graves HiperG. postprandial INHIBIDORES DPP-4 Coste Infecc. Resp. Doble o Triple asociación ANALOGOS GLP-1 (Exanitida) ¿Complicaciones largo plazo? Para pacientes que no se considere adecuada la insulinización

SULFONILUREAS Vía de excreción y duración % Excreción Renal Nombre comercial Glicaciza 6 – 15 70 Diamicron Glipizida 12 – 24 Minodiab Glimepirida 8 – 24 60 Amaryl Glibenclamida 10 – 24 50 Euglucon Gliquidona 6 - 12 < 5 Glurenor

Principales efectos de los fármacos (en monoterapia) Reducción A1c Riesgo de hipoglucemias Efecto sobre el peso corporal Coste Metformina +++ - Neutro o reducción Bajo SU ++ Incrementa Repaglinida + Medio iDPP4 Neutro Alto arGLP1 +/++ Reducción Muy alto iSGLT2 Pioglitazona Insulinas ++++ Medio / Alto

INSULINIZACION EN EL MOMENTO EL DIAGNOSTICO Cuando hay un déficit grave de Insulina IMC<25 Edad<35 Clínica (1 M o 2 m) Mayores (M) Menores (m) Cetonurias Pérdida peso ++ Embarazo Poliuria nocturna ++ AO contraindicados Glucemia > 400 DEFINITIVA O TRANSITORIA

Factores dependientes del paciente Factores dependientes del fármaco Tratamiento de la hiperglucemia en la DM tipo 2. Elección individualizada. Factores Factores dependientes del paciente Factores dependientes del fármaco Grado de hiperglucemia (HbA1c) Eficacia y durabilidad del efecto hipoglucemiante Riesgo de hipoglucemias Riesgo de inducir hipoglucemias Sobrepeso u obesidad Efecto sobre el peso Comorbilidades asociadas (cardiacas, renales, hepáticas) Contraindicaciones y efectos adversos Preferencias y grado de acceso al tratamiento. Coste económico

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2 Según cifra de HbA1c (<8%, 8 a 10% y >10%) Según situación clínica predominante Insuficiencia Renal. Edad avanzada. Obesidad.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2

CONSIDERACIONES PARA ESTABLECER LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS Basados en el juicio clínico / Personalizados. “No hay enfermedades, sino enfermos” Abordaje global e integral El objetivo del control glucémico tendrá en cuenta edad, años de evolución, complicaciones, comorbilidad y recursos. En paciente jóvenes, se buscará la HbA1c fisiológica, sin hipoglucemias. En le paciente frágil, se combatirán síntomas de hiperglucemia y se atenderá calidad de vida. La educación diabetológica (paciente y familiares) es básica. Seguimiento clínico, fundamental para evitar la inercia clínica. Objetivos e intervenciones pactadas

DM – GESTION INTEGRAL DEL PACIENTE redGEDAPS, SEMFyC INERCIA TERAPÉUTICA. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO. SEGUIMIENTO DE LAS GUIAS CLINICAS. EDUCACION TERAPÉUTICA. GESTION CLÍNICA. TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS. DIABETES Y RIESGO CARDIOVASCULAR.

DM – INERCIA TERAPÉUTICA “Falta de inicio o intensificación del tto., cuando está indicado” (LS Phillips). Se reconoce el problema (objetivos de control, no conseguidos). No se actúa para iniciar o intensificar el tto. Propio de Enfermedades Crónicas. Arsenal terapéutico potente.

INERCIA TERAPÉUTICA Algunos datos Base de datos Americana Control glucémico 50 % Control glucémico, TA y lípidos 20 % Red GEDAPS Seguimiento 1996 a 2007, mejores resultados en los tres parámetros, pero…

INERCIA TERAPÉUTICA Profesionales FALTA DE CUMPLIMIENTO Pacientes LIMITACIONES ORGANIZATIVAS DEL SISTEMA

¿ Correlación ? Estudio DIAMOND a)1202 pacientes DM2 (España) “A médicos dados a la inercia terapéutica, parecen corresponderse pacientes incumplidores ”. Estudio DIAMOND a)1202 pacientes DM2 (España) b) Valor medio HbA1c 8,1% c) 2 a. con Hb > 7% para pasar de mono- a bi-terapia.

DM- BARRERAS ASOCIADAS A LA INERCIA TERAPEUTICA SOBREESTIMACION POR EL PROFESIONAL DEL RESULTADO ESPERADO DEL TTO. USO DE RAZONES DE POCO PESO PARA JUSTIFICAR LA NO INTENSIFICACION DEL TTO. FALTA DE FORMACION EN EL MANEJO DE LA PATOLOGIA. FALTA DE ORGANIZACIÓN DE LA PRACTICA CLINICA PARA FACILITAR EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS.

DM- BARRERAS ASOCIADAS A LA INERCIA TERAPEUTICA COMPETENCIA CON LA DM, POR PARTE DE OTROS MOTIVOS DE DEMANDA. FALTA DE CONSENSO O PACTO SOBRE OBJETIVOS CON EL PACIENTE. EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LOS AO.

PARA CONSEGUIR LO OBJETIVOS Estructurar consultas para la atención de patologías crónicas. Incentivar a los profesionales en función de los objetivos conseguidos. Utilizar recordatorios en la HCE para mejorar el cumplimiento de las GPC (alertas). Mejora colaboración entre profesionales.

PARA VENCER LA INERCIA Planificar previamente la consulta. Mentalizarse para romper la inercia. Registrar en la HCE el inicio o intensificación del tto. Controlar cada 3 meses hasta conseguir objetivos.

PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO El paciente conoce los objetivos. Recibe esquemas de tto. sencillos. Toma poli- píldoras.

SEGUIMIENTO DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC) Fundamental para conseguir el control metabólico. Enfermedad progresiva que requiere modificación y / o intensificación del tto. Fracaso de AO, “previsto”. Secundarismos de los AO (peso, hipoglucemias, gastrointestinales, edemas)

DM – ORGANIZACON DE LA ATENCION Visitas programadas, en función de: 1.- Consecución de objetivos. 2.- Presencia de complicaciones. 3.- Necesidades del proceso educativo. 4.- Tiempo de evolución de la DM.