NOMBRE DE LA SEÑORA: _________________________________ EDAD: _______ COMUNIDAD: __________________________________________________________ VIVE EN ESTA COMUNIDAD: SI/NO _______________________________________ DOMICILIO: ___________________________________________________________ I. EMBARAZOS ANTERIORES: ________ HIJOS NACIDOS VIVOS: ___________ USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: SI |__| __________________ NO |__| FECHA DE: ÚLTIMO PARTO O ABORTO ____________ ÚLTIMA REGLA ____________ PROBABLE DE PARTO ____________ TÉRMINO DEL PUERPERIO ____________ (ESPECIFIQUE NOMBRE) LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI |__| NO |__| MÉTODO FECHA DE CONTROL II. AÑO: MES: DÍA: CONTROL EN DOMICILIO PESO PRESIÓN ARTERIAL MEDICAMENTOS ENTREGADOS (ANOTAR CLAVE) ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA III. E M B A R Z O MES DE EMBARAZO ALTURA DEL FONDO UTERINO APLICACIÓN DE TOXOIDE TETÁNICO DIFTÉRICO MINISTRACIÓN DE HIERRO HINCHAZÓN DE PIERNAS VÓMITO SANGRADO TRANSVAGINAL MOVIMIENTO FETAL SEÑORA REFERIDA POR ALTO RIESGO IV. PARTO O ABORTO ATENDIDO POR (ANOTAR CLAVE) COMPLICACIONES (ANOTAR CLAVE) PRODUCTO NACIDO VIVO PESO DEL PRODUCTO ATENCIÓN DEL PARTO ABORTO ATENDIDO POR (ANOTAR CLAVE) SEÑORA REFERIDA POR ALTO RIESGO V. PUER-PERIO SANGRADO ABUNDANTE DOLOR PÉLVICO FIEBRE (38 GRADOS O MÁS) LOQUIOS ANORMALES (DESECHOS ANORMALES) MOTIVO DE LA BAJA ANVERSO
CLAVES DEL O LA AGENTE QUE PROPORCIONA LA ATENCIÓN OBSERVACIONES CLAVES DE MEDICAMENTOS: 1.- ÁCIDO ACETILSALICILICO, TABLETAS 2,- ACETAMINOFÉN, TABLETAS 3.- ACETAMINOFÉN, SOLUCIÓN 4.- ALUMINIO Y MAGNESIO, SUSPENSIÓN 5.- PASTA DE LASSAR 6.- BENZOATO DE BENCILO, EMULSIÓN 7.- ALBENDAZOL, TABLETAS 8.- ALBENDAZOL, SOLUCIÓN 9.- FUMARATO FERROSO, TABLETAS 10.- DEXTROMETORFAN, JARABE 11.- CLORANFENICOL OFTÁLMICO, SOLUCIÓN 12.- CLORFENIRAMINA, TABLETAS 13.- CLORFENIRAMINA, JARABE 14.- ELECTROLITOS ORALES POLVO, SOBRES 15.- VITAMINA A, SOLUCIÓN 16.- LINDANO, SHAMPOO 17.- MICONAZOL, CREMA 18.- YODOCLOROHIDROXIQUINOLEINA, CREMA SIGNOS Y SÍNTOMAS EN UN EMBARAZO DE ALTO RIESGO: 1.- SANGRADO TRANSVAGINAL 2.- HINCHAZÓN 3.- PRESIÓN ARTERIAL ALTA (140/90 Ó MÁS) 4.- AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES DESPUÉS DEL 6° MES 5.- CRECIMIENTO UTERINO ANORMAL, AUMENTADO O DISMINUIDO 6.- SITUACIÓN ANORMAL DEL PRODUCTO DESPUÉS DEL 8° MES (TRANSVERSO O DE NALGAS) 7.- PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO O ATAQUES 8.- SALIDA DE AGUA ANTES DEL TRABAJO DE PARTO O DEL 9° MES CLAVES DE COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO: 1.- TRABAJO DE PARTO PROLONGADO 2.- SANGRADO ABUNDANTE 3.- HIPERTENSIÓN (TENSIÓN ARTERIAL MAYOR DE 130/90) 4.- CEFALEA INTENSA (FUERTE DOLOR DE CABEZA) 5.- SUFRIMIENTO FETAL (LATIDO CARDÍACO FETAL MENOR DE 120, O MAYOR DE 160 POR MINUTO) 6.- OTROS CLAVES DEL O LA AGENTE QUE PROPORCIONA LA ATENCIÓN 1.- AUXILIAR DE SALUD 2.- SUPERVISOR(A) DE AUXILIARES 3.- MÉDICO(A) DE LA SSA REVERSO