IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE No. SINTOMÁTICO RESPIRATORIO INCONTINENCIA URINARIA 60 + HIPERPLASIA PROSTÁTICA EN HOMBRES DE 45 Y MÁS AÑOS RIESGO DE FRACTURA POR OSTEOPOROSIS 50 Y + AÑOS SOSPECHA DE SÍNDROME DE TURNER VIOLENCIA FAMILIAR 15 Y MÁS AÑOS TIRAS EMBARAZADAS SANAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL ALTERACIÓN DE MEMORIA SÍNDROME DE CAÍDAS 60 + REACTIVOS DE ANTÍGENO PROSTÁTICO CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE VIDA UNIDAD CONSULTANTE TM DIABETES MELLITUS PRESENTA CARTILLA TIRAS CONTROL DE PACIENTES ITS SECRETORAS ITS ULCERATIVAS TIRAS DETECCIÓN CONTRAREFERIDO ITS TUMORALES DISLIPIDEMIAS ALCOHOLISMO TABAQUISMO OBESIDAD DEPRESIÓN FÁRMACOS GONORREA REFERIDO SÍFILIS VIH CLUES: NOMBRE UNIDAD: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: CURP: SERVICIO: NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, 5.PASANTE DE ENFERMERÍA, 6.ENFERMERÍA, 7.PASANTE DE NUTRICIÓN, 8.NUTRIÓLOGO, 9.HOMEÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, 11.TAPS, 88.OTROS SERVICIO: 1.CONSULTA GENERAL, 13.MEDICINA PREVENTIVA, 14.DETECCIONES, 88.OTROS RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 1.PRIMERA VEZ, 2.SUBSECUENTE 1. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS 2. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER 3. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 3.OTRA 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD 5. RESULTADO DE LA DETECCIÓN: 1.POSITIVO, 2.NEGATIVO DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD) MEDICIONES PESO/TALLA FECHA DE NACIMIENTO DERECHOHABIENCIA CLAVE DE LA EDAD SEGURO POPULAR PROSPERA INDÍGENA MIGRANTE EDAD SEXO R E S U L T A D O D E L A S D E T E C C I O N E S INSUMOS UTILIZADOS PROMO-CIÓN DE LA SALUD ADICCIONES MUJERES IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE No. 1 2 3 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 CURP / Entidad de nacimiento Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) No. de Afiliación Peso Talla a b c CURP / Entidad de nacimiento Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) No. de Afiliación Peso Talla a b c CURP / Entidad de nacimiento Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) No. de Afiliación Peso Talla a b c CURP / Entidad de nacimiento Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) No. de Afiliación Peso Talla a b c CURP / Entidad de nacimiento Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) No. de Afiliación Peso Talla a b c