EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO TRATAMIENTO MEDICO DEL EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO Dres: Leoni C; García F; López M; Pintos S; Rezzano R; Lijtenstein M; Laluz E. Servicio de Ginecología y Obstetricia.. Paysandú .

TRATAMIENTO MEDICO EMBARAZO ECTOPICO SEGÚN INFORMES RECIENTES, EL EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO SE ESTA CONVIRTIENDO EN UNA ENFERMEDAD MEDICA.- LA COMBINACION DE DOSIFICACIONES HORMONALES Y ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL FACILITAN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ Y HACEN INNECESARIA LA NECESIDAD DE EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA, PERMITIENDO LA APLICACIÓN DE UN TRATAMIENTO MEDICO.-

DETERMINACION DE B-HCG CON SONDA VAGINAL: VALORES MINIMOS PARA VISUALIZAR VESICULA EMBRIONARIA: 1.000- 2.000 UI/L VALORES SUPERIORES CON UTERO VACIO: SOSPECHAR PRESENCIA DE EMBARAZO ECTOPICO !!!

ECOGRAFIA EN EL EMBARAZO ECTOPICO= ECOGRAFIA TRANSVAGINAL SENSIBILIDAD: 95-98 % ESPECIFICIDAD: 88-99% V.P.P: 86-89 % V.P.N: 89-95 % DIAGNOSTICO EMB. ECTOPICO: TRIADA CLASICA: 1) UTERO VACIO 2) MASA ANEXIAL 3) LIQ. LIBRE EN DOUGLAS

METOTREXATE - QUIMIOTERAPICO - ANTAGONISTA DEL ACIDO FOLICO - INTERFIERE EN LA SINTESIS DE ADN Y LA MULTIPLICACION CELULAR EN EL OVULO FECUNDADO.- - TEJIDOS TROFOBLASTICOS EN PROLIFERACION ACTIVA SON VULNERABLES.- - NO PRODUCE ALTERACION REPRODUCTIVA FUTURA O ANOMALIAS CONGENITAS EN LOS DESCENDIENTES.-

- LAS COMPLICACIONES POR ESTA DROGA A LAS DOSIS UTILIZADAS SON RARAS.- - PUEDE UTILIZARSE TAMBIEN PARA LA PERSISTENCIA DEL EMBARAZO ECTOPICO LUEGO DE SALPINGOSTOMIA LAPAROSCOPICA POR EXERESIS INCOMPLETA.-

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO CON METOTREXATE DEL EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO 1) Diagnóstico de Embarazo Ectópico :   A) Sospecha clínica de E.E. B) Beta HCG cuantitativa seriada con aumento a las 48 horas menor del 66 % del valor inicial. C) Ecografía transvaginal : - Utero vacío con Beta HCG mayor de 2.000 UI/L - Tumoración parauterina - Líquido en Douglas

2) E.E. no complicado : hemodinámicamente estable y/o con líquido en Douglas menor de 300 cc. 3) Beta HCG menor de 15.000 UI/L. 4) Saco gestacional igual o menor de 4 cm , embrión con o sin latidos. 5) Hemograma y Funcional hepático normales( para vigilar tratamiento). 6) No se deben incluir pacientes que necesiten de Laparoscopía para diagnóstico. 7) No se deben incluir pacientes que presenten dolor abdominal persistente de más de 24 horas de evolución.

8) Informar a la paciente del tratamiento y sus riesgos, logrando un consentimiento informado ( con firma de la paciente y un testigo). La paciente debe saber que el tratamiento con Metotrexate falla en un 5-10 % de los casos y, de producirse complicaciones debe realizarse cirugía. 9) Inicio del tratamiento con la paciente internada con una dosis única de 50 mg de Metotrexate por vía intramuscular. 10) Criterios de alta : paciente con buena evolución clínica y con Beta HCG de control a las 48 horas en descenso. Control semanal con Beta HCG y Ecografía transvaginal hasta remisión completa del cuadro.

CASO 1. C.T. 19 años, nulípara. Ingresa 13.06.98: retraso menstrual 6 semanas, dolor fosa ilíaca derecha y genitorragia. Hemodinamia estable, útero tamaño normal, fondo saco lateral derecho doloroso, ocupado por una tumoración redondeada de 4 x 3 cm. Beta HCG positiva. Ecografía Transvaginal: Utero tamaño normal, sin saco gestacional mayor de 5 semanas. Endometrio 13 mm. Anexo derecho: 31 x 19 mm; independiente del anexo formación redondeada de 35x29mm, de ecoestructura no homogénea. Líquido en fondo de saco de Douglas de escasa cantidad.

EVOLUCION BETA HCG 14.06.98 Metotrexate 50 mg I/M 15.06.98 1.543. UI/L 19.06.98 1.319. 27.06.98 812. 30.06.98 295. 07.07.98 Negativa Normalización Beta HCG: 23 días. Ecografía transvaginal 24.06.98: Parauterino derecho: formación redondeada 56x42 mm. Douglas: muy escasa cantidad de líquido.

CASO 2. P.J. 26 años. A.O.: G3 C2 AE1. Ingresa 03.09.98 : retraso menstrual 5 semanas, genitorragia. Hemodinamia estable, útero tamaño normal, metrorragia escasa, anexo derecho tumoración dolorosa. Beta HCG positiva: 820 UI/L Ecografía transvaginal: Utero tamaño normal sin saco gestacional mayor de 5 semanas. Endometrio 13 mm.

Normalización Beta HCG : 30 días. EVOLUCION BETA HCG 04.09.98 820. U.I./L 07.09.98 884. 10.09.98 Metotrexate 50 mg I/M 14.09.98 Mayor de 1.000 22.09.98 2.175. 28.09.98 1.199. 05.10.98 344. 10.10.98 80. Normalización Beta HCG : 30 días. Ecografía transvaginal 25.09.98: Utero forma y tamaño normal, sin saco gestacional mayor de 5 semanas. Anexo derecho: 4x1,9 cm, con formación econegativa en su interior que puede corresponder a folículo. Douglas con moderada cantidad de líquido, con ecos en su interior.

CASO 3. B.L.25 años; portadora de D.I.U. Ingresa 14.04.00:dolor en hemiabdomen inferior. Hemodinamia estable, útero tamaño normal, anexo izquierdo palpable. Beta HCG positiva: 4.856 U.I./L. Ecografía transvaginal: Utero forma, tamaño y ecoestructura normal, sin saco gestacional mayor de 5 semanas. D.I.U. en cavidad. Trompa derecha engrosada. Líquido intraperitoneal en moderada cantidad.

EVOLUCION BETA HCG. 17.04.00 4.856. U.I./L 17.04.00 Metotrexate 50 mg I/M 19.04.00 4.379. 24.04.00 3.062. 04.05.00 1.531. 09.05.00 71. 16.05.00 7. 23.05.00 Negativa Normalización Beta HCG: 36 días. Ecografía transvaginal 30.05.00: Utero tamaño normal, endometrio fino. Anexos caracteres normales

CASO 4. D.L. 40 años. A.O: G3 P2 AE1. Ingresa 05.07.00: retraso menstrual 6 semanas, genitorragia y dolor en hemiabdomen inferior. Hemodinamia estable, útero engrosado, metrorragia moderada. Beta HCG positiva: 2.904 U.I./L Ecografía transvaginal: Utero forma y tamaño normal, sin saco gestacional mayor de 5 semanas. Endometrio 14 mm. Anexo derecho: formación redondeada de 2,3 x 1,6 cm, con una zona central más hipoecoica de aprox. 10mm.

EVOLUCION BETA HCG. 06.07.00 2.904. U.I/L 07.07.00 Metotrexate 50 mg I/M. 11.07.00 229. 24.07.00 Negativa Normalización Beta HCG: 17 días. Ecografía transvaginal 11.07.00: Utero tamaño normal, sin saco gestacional mayor de 5 semanas. Anexo derecho: tumoración de 2 x 2,5cm,de ecoestructura inhomogénea.

CASO 5. N.M. 34 años, G2 C2. Ingresa 13.06.00 cursando retraso menstrual 8 semanas, genitorragia y dolor cólico en hipogastrio. Obesa, hemodinamia estable, útero y anexos de difícil palpación por obesidad. Beta HCG 40.524 U.I/L. Ecografía transvaginal: Utero 110 x 54 mm. Parauterino derecho: imagen inhomogénea de aprox. 8x5cm, en su interior saco gestacional con embrión de 17 mm (8 sem). No se observa líquido libre en pelvis.

Se realiza diagnóstico de Embarazo ectópico no complicado y se indica Metotrexate 50 mg i/m. A las 24 horas la paciente presenta dolor abdominal intenso con elementos de reacción peritoneal, por lo que se realiza una laparotomía de urgencia constatándose en el acto quirúrgico un embarazo ectópico tubario derecho roto con hemoperitoneo. Se realiza anexectomía derecha con buena evolución post-operatoria.

CASO 6 A.Z.,33 años, nulípara, no métodos anticonceptivos. Ingresa 23.04.00 por genitorragia intermenstrual. Beta HCG : 24.04.00 338. U.I/L. 02.05.00 1.850. 08.05.00 5.950. 09.05.00 4.085. Ecografía transvaginal: 08.05.00 Utero tamaño normal sin saco gestacional mayor de 5 semanas. Anexo derecho: 4,6 cm de eje mayor, con formación quística de 3,5 x 1,8 cm, con algunos ecos en su interior. Junto al mismo se observa pequeña imagen con un saco de 80 mm. Fondo de saco de Douglas: pequeña cantidad de líquido.

Se realiza diagnóstico de Embarazo Ectópico no complicado y se propone a la paciente realizar tratamiento médico con Metotrexate , negándose la misma por problemas personales ( debía viajar a Montevideo). Se realiza laparoscopía y se confirma diagnóstico de embarazo ectópico tubario derecho, de aprox. 2 cm de diámetro; realizándose salpingectomía derecha parcial. Anatomía patológica: secciones histológicas examinadas se reconocen: trompa uterina, vellosidades coriales de aspecto hidrópico y decidua.

CASO 7. A.S. 29 años; portadora de D.I.U. Ingresa 16.03.01: dolor cólico en hipogastrio y genitorragia escasa. Hemodinamia estable, dolor en fosa ilíaca derecha con anexo derecho engrosado y doloroso; útero tamaño normal. 16.03.01. Beta HCG: 1.120 U.I./L 18.03.01. Beta HCG: 2.100 U.I./L Ecografía transvaginal: Utero tamaño y forma normal, sin saco gestacional mayor de 5 semanas. Anexos caracteres normales. 21.03.01: Ecografía transvaginal: Imagen intrauterina econegativa de límites netos de 10 mm que puede ser compatible con saco gestacional de 5 semanas.

23.03.01. Beta HCG en aumento 3.070 U.I/l, por lo que se plantea se trata de un embarazo intrauterino viable y se otorga alta. 26.03.01: Reingresa por genitorragia escasa; se realiza nueva ecografía que muestra imagen econegativa intrauterina deformada de límites irregulares menor de 10 mm. Anexos s/p. 27.03.01: Se realiza legrado evacuador extrayéndose escaso material; anatomía patológica informa endometrio decidualizado con ausencia de vellosidades coriales; probable leiomioma submucoso. 03.04.01: Ecografía transvaginal: Tumoración parauterina derecha haciendo cuerpo con la trompa de 20 x18mm; líquido libre en cavidad de 11 mm en su espesor máximo.

EVOLUCION BETA HCG. 16.03.01 1.120. U.I./L 18.03.01 2.100. 23.03.01 3.070. 27.03.01 3.860. 02.04.01 4.100. 03.04.01 Metotrexate 50 mg I/M 05.04.01 3.200. 16.04.01 990. 25.04.01 39. Normalización Beta HCG: 22 días. Ecografía transvaginal 25.04.01: persiste tumoración parauterina derecha de similares características; escaso líquido en Douglas.

CASO 8. C.M. 17 años. Nuligesta. Ingresa 16.04.01: retraso menstrual 7 semanas, dolor en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda irradiado a dorso. No genitorragia. Hemodinamia estable, dolor a la palpación de hipogastrio y fosa ilíaca izquierda sin reacción peritoneal; útero tamaño normal, no se palpan tumoraciones parauterinas. Beta HCG : 13.943 U.I./L. Ecografía transvaginal: Utero 7,1x 3,9 cm. Endometrio 16 mm, sin saco gestacional mayor de 5 semanas. Formación redondeada parauterina izquierda de 33 mm diámetro, ecoestructura inhomogénea. Líquido en Douglas con zonas de espesor máximo de 36 mm.

EVOLUCION BETA HCG. 16.04.01 13.943. U.I/L 17.04.01 Metotrexate 50 mg I/M. 19.04.01 10.959. 23.04.01 5.427. 30.04.01 1.336. 10.05.01 75. 17.05.01 Negativa. Normalización Beta HCG: 31 días. Ecografía transvaginal 30.04.01: Utero 74 x 40 mm. Formación redondeada de 38 x 52 mm en fondo de saco de Douglas compatible con colección.

CASO 9. M.D., 45 años. A.O.: G4 P3 AE 1. Portadora de D.I.U desde 07/00. Ingresa 12.07.01 : retraso menstrual 8 semanas, dolor en fosa ilíaca derecha; no genitorragia. Hemodinamia estable, dolor a la palpación profunda de fosa ilíaca derecha. Utero tamaño normal, no se palpan tumoraciones parauterinas. B HCG positiva: 991 mUI /l ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: Utero forma y tamaño normal, con D.I.U en su interior, sin saco gestacional mayor de 5 semanas. Anexo derecho: imagen econegativa compatible con saco gestacional que mide 1,5 cm y otra imagen econegativa que corresponde al cuerpo amarillo.

13.07.01: Se retira D.I.U y se realiza tratamiento médico con Metotrexate 50 mg i/m. EVOLUCION B HCG. 11.07.01: 991mUI /l 13.07.01. Metotrexate 16.07.01. 530. 20.07.01. 344. 26.07.01. 104. 03.08.01. 12. Normalización B HCG: 23 días. Ecografía transvaginal: 31.07.01: Anexo derecho: imagen parauterina econegativa, de límites imprecisos, de 0,8 cm diámetro; desaparición del cuerpo amarillo.

1 C.T 19 13/06/98 Seis Positiva Ectopico 14/06/98 07/07/98 2 P.J 26 Casos Iniciales Edad Fecha Edad Gest. B-hch Ecograf. MTX B-hcg (-) 1 C.T 19 13/06/98 Seis Positiva Ectopico 14/06/98 07/07/98 2 P.J 26 03/09/98 Incierta 820 Sin sco 10/09/98 10/10/98 3 B.L 25 14/04/00 Cinco 4856 Tromp. Aum. 17/04/00 23/05/00 4 D.L 40 05/07/00 2904 Anex. Aum. 07/07/00 24/07/00 5 N.M 34 13/06/00 Ocho 40524 24/06/00 Laparot. 6 A.Z 33 23/04/00 4085 No acepta 7 A.S 29 02/04/01 4100 03/04/01 25/04/01 8 C.M 17 16/04/01 Siete 13943 17/04/01 17/05/01 9 M.D 45 12/07/01 991 13/07/01 03/08/01

CONCLUSIONES 1) LA EDAD GESTACIONAL DE LOS EMBARAZOS ECTOPICOS SELECCIONADOS OSCILO ENTRE 5 -8 SEMANAS. 2) LOS NIVELES INICIALES PROMEDIO DE BETA HCG AL COMENZAR EL TRATAMIENTO FUERON DE 3.954 UI/L. 3) EL DIAMETRO DEL SACO GESTACIONAL OSCILO ENTRE 15 A 35 mm. 4) EL PROMEDIO DE DIAS EN QUE SE NEGATIVIZO LA CONCENTRACION DE BETA HCG FUE DE 26 DIAS, CON UN MINIMO DE 17 DIAS Y UN MAXIMO DE 36 DIAS.

5) EL TRATAMIENTO REALIZADO EN TODOS LOS CASOS FUE DE UNA DOSIS UNICA DE 50 mg DE METOTREXATE POR VIA INTRAMUSCULAR. 6) NO SE DETECTARON EFECTOS COLATERALES IMPORTANTES CON LA ADMINISTRACION DE UNA DOSIS UNICA DE METOTREXATE. 7) EL 100 % DE LOS CASOS TRATADOS CON LAS NORMAS DEL PROTOCOLO EVOLUCIONARON FAVORABLEMENTE CON EL TRATAMIENTO MEDICO.

LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO SISTEMICO CON METOTREXATE HAN SIDO SIMILARES A LOS DE LA SALPINGOSTOMIA LAPAROSCOPICA CON RESPECTO A EXITO, PERMEABILIDAD TUBARIA Y FUTURO REPRODUCTIVO. COCHRANE.

EL EMPLEO DEL METOTREXATE EN EL TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO DE DIAGNOSTICO PRECOZ TIENE ACTUALMENTE UN PAPEL IMPORTANTE, PUDIENDO CONSIDERARSE UN AVANCE PROMISORIO EN EL TRATAMIENTO DE ESTA PATOLOGIA.-