OBSTETRICIA Irene Vico Zúñiga

Fecundación e Implantación 1 Fecundación e Implantación

FASES Capacitación CUMULO OOFORO ovocito Mórula Z. Pelúcida b-HCG: CUERPO LÚTEO ovocito Corona Z. Pelúcida CUMULO OOFORO Mórula

EVOLUCIÓN Citotrofoblasto Blastocisto ANIDACIÓN BLASTULA DIA 18-20 Placenta y membranas Blastocisto Embrión ANIDACIÓN BLASTULA DIA 18-20

DESARROLLO EMBRIONARIO ECTOy con los NERVIOS a flor de PIEL TUBOS: respiratorio y digestivo

DESARROLLO EMBRIONARIO 2 DESARROLLO EMBRIONARIO

FETO: orina, secreciones Anejos fetales V A OM L Feto Líquido Amniotico Amnios Corion LÍQUIDO AMNIÓTICO FETO: orina, secreciones MADRE: suero CORDÓN Normal: ILA 5-25 POTTER L: Alantoides: A la 5a semana de desarrollo pasan a través de el anillo umbilical primitivo: a) el pedículo de fijación (alantoides y vasos umbilicales) b) el pedículo del saco vitelino (conducto onfalo-mesentérico) acompañado por los vasos vitelinos y c) Canal que comunica las cavidades intraembrionarias y extraembrionaria. El saco vitelino propiamente dicho ocupa un espacio en la cavidad coriónica, que es el espacio entre el amnios y la lámina coriónica. Después, la cavidad amniótica crece rápidamente y el envuelve los pedículos de fijación y del saco vitelino, para agruparlos y formar el cordón umbilical `primitivo

PLACENTA BARRERA TRANSPORTE Difusión (m = f): U, Cr, sal, Mg, K) NO TIENE HLA!!! TRANSPORTE Difusión (m = f): U, Cr, sal, Mg, K) Activo (m < f): aa, cationes, Vit Pinocitosis: IgG y LP RESPIRACIÓN T. Activo: aminoácidos, cationes y vitaminas

Lactógeno placentario PLACENTA: ENDOCRINO HCG Mant. C. Luteo (+) Test fetal (+) Esteroides placenta Parecida a gonadotrof y TSH ESTRIOL : E3 Suprarrenal fetal: DHEA-S 16-alfa-OH: Hígado fetal !!! PROGESTERONA DESDE: Colesterol materno EN: C. Lúteo (1er Tr) Placenta PARA: esteroidogénesis fetal Lactógeno placentario DIABETÓGENA Antinsulina Lipolítica Crecimiento fetal T. Activo: aminoácidos, cationes y vitaminas

CIRCULACIÓN FETAL Ductus Arterioso AP  Ao descd Foramen Oval AD  AI ConductoVenoso VU  VCI (Lg. Venoso)

FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE 3 FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE

FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE Hemodilución Estado Hipercinético Anemia fisiológica Plaquetopenia LEUCOCITOSIS Tensión Arterial <Resistencias vasculares >Pvenosa mmii

FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE Alcalosis > FPR y FG Urico: 2-3 mg/dl Bacteriurias!! Montgomery

FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE METABOLISMO Anabolismo: HIPOglu Catabolismo: HIPERg RESISTENCIA PERIFÉCA A INSULINA Retención Hidrosalina > F.A. Placentaria (x2) Hiperlipemia (LDL, TG) Aumento peso 8-12 kg. ENDOCRINO TRABAJANDO POR DOS Todo alto _______________ Profilaxis Yodo Sd. Sheehan

4 CONTROL DEL EMBARAZO

DIAGNÓSTICO PRENATAL Screening Combinado PRIMER TRIMESTRE Traslucencia Nucal (10-14SG) PAPP-A (8-12SG) B-HCG (8-12SG) Edad Materna Screening Combinado

DIAGNÓSTICO PRENATAL SEGUNDO TRIMESTRE AFP BHCG E3 Riesgo > 1/270 Oferta Prueba invasiva “ SCREENING POSITIVO” SEGUNDO TRIMESTRE AFP BHCG E3 14-18 SG

MARCADORES BIOQUÍMICOS Producción Evolución ALTOS BAJOS AFP Saco Vitelino TGI fetal Hígado fetal BAJA desde semana 30 TuboNeural Atresia Duodenal Sd. Turner Onfalocele Poliquistosis Renal Sd. DOWN B-HCG C. Lúteo Placenta Mxmo 10SG Placentación CIR Preeclampsia Muerte Fetal APP

MARCADORES ECOGRAFICOS DE CROMOSOMOPATÍAS mayores PLIEGUE NUCAL MALF. CARDIACAS MAYORES ATRESIA DUODENAL ONFALOCELE HIDROCEFALIA Menores fémur y húmero corto pielectasia quiste de plexos coroideos

Oferta Prueba Invasiva DIAGNÓSTICO PRENATAL “ SCREENING POSITIVO” Riesgo > 1/270 Oferta Prueba Invasiva Amniocentesis Precoz 16-18SG Tardía >32SG CARIOTIPO ISOINMUNIZACION MADUREZ TERAPÉUTICA Cordocentesis >18 SG Sangre Fetal Analíticas Cariotipo Transfusiones Bx corial 11-12SG Metabolopatías Cariotipo

Control del embarazo 1er trimestre: 2do Trimestre 3er trimestre Historia Fólico y Yodo Screening BQ Serologías Grupo y Rh, Coombs ECO: Vitalidad Numero fetos CRL: EG 2do Trimestre Eco 20SG: MORFOLOGIA O’Sullivan 24SG 3er trimestre SGB VR ECO 32 SG: Placenta: GRANUUM ILA (5-24) Crecimiento fetal DPB: Diámetro Biparietal CA: Circunferencia abd LF: longitud fémur Doppler: Emb. ALTO Riesgo IP: Indices pulsatilidad IR: Índices resistencia 39SG: Bienestar Fetal Biometría + ILA + TNE

Evaluación del estado fetal 5 Evaluación del estado fetal

Test No Estresante: No (+)Contracciones Control anteparto Test No Estresante: No (+)Contracciones Silente / Sinusoide / Saltatorio Variabilidad: 15-20 Reactividad: 15lpm 15seg, 3-4/10min Hiporreactivo 160 110 DIPS I Cefalico DIPS II Placenta 75 DIPS variable Cordón 10

Test Estresante: POZI: “Test de Pose” Control anteparto Test Estresante: POZI: “Test de Pose” No Valorable No dinámica adecuada Sí Valorable 3-4 contracciones en 10 minutos: 10 contracciones Positivo Si en > 30%: DIP II DIP variables Bradicardia Negativo Todo normal DIP I o varible aislado NO DIPs II Tq o Bq leve con AT y variab No concluyente Con Hiper(+) DIP prolg DIP var Grave DIP II aislado Sin hiper(+) < 30%

Control intraparto 7,20 : FUERA!! Pulsioximetría fetal >30% Control Ac-Base Microtoma fetal 7,20 : FUERA!! 7,20-7,25: Repetir 7,25: Normal STAN 21 ® Pulsioximetría fetal >30%

6 PARTO NORMAL

Parto normal Oxitocina Atosiban PG Indometacina B (-) Ritodrine NA Nifedipino, ntg DESENCADENANTES Oxitocina (Ferguson) Suprarrenales F y Mat Prostaglandinas Contracciones: + Braxton-Hicks + Verdaderas

Periodos del parto RPM 24h Dilatación Alumbramiento Expulsivo 300 UM Kustner Ahfeld

Alteraciones cordón Prolapso Procidencia Procúbito Placenta Cesarea!!! Succenturiata o Accesoria Circunvalada Vasa previa

Parto pretérmino y tocolisis TOCOLISIS + CTC Dejar evolucionar Inducir Inmaduro 24 34 Maduro Maduro 37 42 Tabaco, infecciones, déficit nutricional, edades extremas Polihidramnios, Gemelares... Coriamnionitis subclínica Corticoides_ BETAMETASONS /DXM PRETÉRMINO A Término Cervicometría< 30mm OCI > 1cm Funneling (embudo) Mvtos. Respiratorios fetales 㐃Fibronectina / IL6

Embarazo en vías de prolongación CBF: ILA, Placenta, Amnioscopia Evaluación madurez cervical: TEST BISHOp>6-7 Posición cervical Consistencia Borramiento Dilatación Altura de la presentación Inducción del parto: Métodos físicos: Amniorrexis; Hamilton Fármacos: PGE2 locales Oxitocina IV TOCOLISIS + CTC Dejar evolucionar Inducir Inmaduro 24 34 Viable Maduro 37 42 PRETÉRMINO A Término

ANATOMÍA PELVIANA Y ESTÁTICA DETAL 7 ANATOMÍA PELVIANA Y ESTÁTICA DETAL Distocias y alteraciones del la presentación del parto

PELVIS ÓSEA PLANOS HODGE Conjugado Conj. Diagonal: Obstétrico 12,5 10,5 cm Conj. Diagonal: 12,5

ESTÁTICA FETAL PRESENTACIÓN POSICIÓN POSICIÓN SITUACIÓN ACTITUD OIIA

Rojas NALGAS Bracht Mauriceau

DEFLEXIONES p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal Frente Nariz SOM: 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA Bregma o Sincipucio Bregma OF: 12 cm Tacto Gran Caput Partos lentos Instrumental Transversa Acromion p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal Frente Nariz SOM: 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA Bregma o Sincipucio Bregma OF: 12 cm Tacto Gran Caput Partos lentos Instrumental p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal Frente Nariz SOM: 13,5cm OM A Cara Vaginal si Mento-púbica CESAREA p. Guía Diámetro Etiología Diagnóstico Evolución Vía Parto Cara Mentón SMB 9,5 cm Malformaciones Uterinas Macrosomoas Obstaculo físico HACHAZO Mento-SACRA IMPOSIBLE VAGINAL Vaginal

DISTOCIAS CANAL PARTO BLANDAS: Tumor previo ÓSEAS: DCP Cervical Asinclitismo Pinard (+) Radiopelvimetría ECO Prueba de parto Cefálica 7-8 cm Bolsa rota Descartar otros factores Control BF BLANDAS: Tumor previo Cervical Vaginal Vulvar Uterinas: Malformaciones Mioma

AYUDA AL PARTO

8 PUERPERIO Y LACTANCIA

HEMORRAGIA POSTPARTO ATONÍA UTERINA Postparto inmediato Canal blando íntegro Sangrado de cavidad Placenta completa (Retención: hemorragia tardía) Cede parcial/temporalmente con masaje uterino Mala contracción RIESGO DE SHOCK HIPOVOLÉMICO TRATAMIENTO ENÉRGICO MASAJE UTROTÓNICOS (OXITOCINA, PG)

PUÉRPERAS... (Y abuelas) Entuertos Calostro: proteínas Inhibir Grieta PIEL S. Aureus Cloxacilina Inhibir Lactancia: CARBEGOLINA Loquios VaK Emuntorios

PATOLOGÍA PRIMER TRIMESTRE 9 PATOLOGÍA PRIMER TRIMESTRE Aborto Embarazo Ectópico Mola

Mujer con test (+) que llega SANGRANDO FUR: ¿en qué semana estoy? Ver el sangrado: ¿tengo que salir corriendo? Permeabilidad del cuello ¿Habrá echado algo? ECO TRANSVAGINAL: No veo nada + Dolor abdominal: ECTÓPICO No embrión Saco visible IU: gestación incipiente vs. Huevo huero NO saco, imagen en nevada: SOSPECHA DE MOLA Embrión: AC positiva: “Amenaza de aborto” AC negativa: “Aborto incompleto / en curso/ retenido”

1. ABORTO: 20SG ó 500g Causa más frecuente: OVULAR Precoces: SAAF: repetidos, trombofilias Tardíos: Insuficiencia cervical: Cerclaje Diferido: RIESGO CID Feto vivo: “Amenaza” Cx abierto: “En curso” o “Incompleto” Cx cerrado y AC(-): “Retenido” Legrado: Perforación, Asherman ILEGALES: SEPSIS GRAM (-) Profilaxis Rh (-)

2. EMBARAZO ECTÓPICO Hemoperitoneo Seguimiento: beta en sangre Cls Arias Stella Hemoperitoneo Seguimiento: beta en sangre Metotrexate: 3cm Cirugía: salpinguECtomía

3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA Mola hidatídica Mola Perforante Coriocarcinoma Mola COMPLETA (46XX) Completamente vacío Único ca. maligno AVASCULARvenas Mola INcompleta INfrecuente chINa 1año

3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA Mola hidatídica Mola Perforante Coriocarcinoma Mucha b-HCG Muchos vómitos Mucho útero Mucho cuidado Mucho tiempo Único ca. maligno AVASCULARvenas 1año

3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA Invasión miometrial Coriocarcinoma Mayor riesgo: - b-HCG > 40.000 suero - Mola completa - Síntomas más de 4m - Fallo quimio previa - Embarazo A término previo METOTREXATE RTx en mx Cirugía Tejido molar y Beta alta a las 8 semanas Enf. Trofoblástica persistente Metotrexate / Legrado / Histerectomía

METRORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE 10 METRORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE Más frecuente Placenta previa Abruptio placentae o DPPNI

Mujer en el 3er trimestre que llega sangrando Roja y sin dolor: PLACENTA PREVIA Oscura y con dolor: DPPNI Sin Dolor+ salida LA rosado : Vasa Previa Deterioro agudo grave de FCF Diferenciar con Prolapso de cordón: No sangrado Antecedente de Cesarea: Rotura uterina Cesárea

Abruptio placentae Desprendimiento Prematuro de Placenta NormoInserta Shock CID Muerte fetal HTA DOLOR Multípara ÚTERO LEÑOSO Descompresión Def. Folatos Poca sangre y oscura Tóxicos Cordón corto

ROJO, más con contracción Fracaso renal / Embolia Dx DIFERENCIAL Placenta previa DPPNI Fcia 1/200 1/1500 Predisponentes Multipara Gemelar Fumadora Multípara HIPERTENSA COAGULOPATÍA SANGRADO ROJO, más con contracción Poco y OSCURO Dolor NO DOLOR DDOOLLOORR Estado general Bueno Horrible Tono utero Normal ALTO Madre HIPOVOLEMIA ATONÍA SHEEHAN CID Fracaso renal / Embolia Feto Prematuro RPBF

COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO 11 COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO Toxemia gravídica Diabetes gestacional Hiperemesis gravídica Infecciones Hepatitis y VIH

TOXEMIA GRAVÍDICA O GESTOSIS Si con más de 20 SG hay TA mayor de 140/90 ¿q tengo? Hipertensa de toda la vida HTA crónica Antes tenía bien la TA HTA-IE Además tiene proteinuria > 300 mg en 24h o >30mg/dL Preeclampsia Si además convulsiona... Eclampsia

PREECLAMPSIA CLÍNICA Hemo[] Hiperuricemia FG bajo Posible CID Factores Riesgo FPG Complicaciones Primigesta Edad extrema Diabetes Gemelar Trombofilia Vasoespasmo >TirosinK Inmune antipadre Sd. HELLP Abruptio placentae EAPulmón Eclampsia H: hemólisis EL: elevación transaminasas LP: plaquetopenia CID, Rotura hepática ACABAR EMBARAZO Diagnostico CLÍNICA - Incisura protoD en Art. Uterina (Notch) - Inversión flujo Arteria Umbilical Hemo[] Hiperuricemia FG bajo Posible CID

PREECLAMPSIA NO! IECAs ARA2 Diazóxido GRAVEDAD Tratamiento FINALIZAR EMBARAZO (vaginal) Hospitalización y reposo Crisis: Hidralacina / Nitroprusiato Mantnimto: a-MetilDOPA / Labetalol 160/110 Ptot. >2g /24h Oliguria <500 Cr>1,2 Alt. VISUALES EAP o cianosis Alt Hepática <100mil Plaquet CIR IECAs ARA2 Diazóxido NO!

HTA + Proteinuria + Convulsiones PREECLAMPSIA HTA + Proteinuria + Convulsiones Prodromos: CEFALEA EPIGASTRALGIA FOTOPSIAS SULFATO DE MAGNESIO Reflejo rotuliano Fcia respiratoria GLUCONATO CÁLCICO

DIBETES GESTACIONAL SCREENING: 24SG LACTÓGENO PLACENTARIO HIPERINSULINISMO CONTRAINDICADOS ANTIDIABETICOS ORALES SCREENING: 24SG 50g-1h O’SULLIVAN>140 CONFIRMACIÓN: 100g: CURVA :2alt 105-190-165-145

DIBETES PREGESTACIONAL coNTROL estricto PRECONCEPCIONAL Hemocglobina glicoxilada No mas de 40sg Complicaciones feto: MACROSOMA / CIR Hipoglucemia RN Hipocalcemia Trombosis V. Renal (hiperviscosidad) MALFORMACIONES

Bilirrubina Espectofotometría ISOINMUNIZACIÓN RH PROFILAXIS Madre (-) Padre (+) Hijo (+) Hemólisis SEGUNDO embarazo Sensibilización Cooms Ind positivo Bilirrubina Espectofotometría Diagrama Liley Amniocentesis ECO Hydrops fetalis... Cordocentesis Diagnostico Terapéutica

HIPEREMESIS GRAVÍDICA VÓMITOS Primer trimestre Proporcional a niveles de bHCG PSICOSOCIAL Casos graves: Ictericia Neuritis periférica Encf. WERNICKE Insuficiencia HR Insuficienci renal prerrenal DESHIDRATACIÓN Alcalosis Mtb

INFECCIONES EN EL EMBARAZO VACUNAS QUIMIOPROFILAXIS Meningo: Espiramicina SGB: Ampicilina VVZ: Ig específica (1T) SEROLOGÍAS 1ER TRIMEST Toxoplasma Rubeola Sífilis VIH HbS-Ag Tétanos Hepatitis Difteria Rabia NO VIRUS VIVOS (TV, Polio vo, BCG)

HEPATITIS VHC VHB Screening AgHBs Transmisión INTRAPARTO 3er Trimestre AgBHe positivo Ig anti VHB humana VHC Población de riesgo ELISA Riesgo: H. Aguda / crónica Coinfección VIH GammaGb PARTO PRETÉRMINO

VIH y EMBARAZO Multidisciplinar 20% t. Vertical: MANEJO VIH(+) Riesgo: Trasplacentaria Canal del parto Lactancia Riesgo: Parto pretérmino CIR VIH neonatal Endometritis postparto MANEJO VIH(+) ELISA > WB Carga viral: Estadío Necesidad de Tto OJO con (-) Proteasas Aborto terapéutico Control TGI No técnicas invasivas Profilaxis con AZT Cesárea electiva Inhibir lactancia Multidisciplinar

INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS: SGB: causa más frecuente Cesárea Bolsa rota > 18h Loquios malolientes Fiebre MASTITIS: aureus- CLOXA INFECCIONES URINARIAS INFECCIÓN HERIDA QCA INFECCIÓN EPISIOTOMÍA Profilaxis SGB intraparto: SGB(+) SGB (?) y <37SG Sepsis RN previo AMPICILINA 2gIV y 1g/4h hasta parto ERITROMICINA 500 MG/6h hasta parto

OTRAS PATOLOGÍAS DE LA EMBARAZADA COLESTASIS Prurito palmas y plantas No lesiones visibles Aumento FA y Transaminasas Ac. UrsoDexosiColico AntiH y vitamina K Puede recidivar Riesgo muerte fetal Buen px materno ESTEATOSIS AGUDA No prurito. DOLOR Aumento BILIRRUBINA NO recidiva Finalizar gestación CARDIOPATÍAS Reumática: Estenosis Mitral Muerte: EMBOLISMO pulmonar Marfan: Betabloqueantes HEPARINA PARTO VAGINAL

Crecimiento Intrauterino Retardado 12 Crecimiento Intrauterino Retardado

CrecimientoIntrauterinoRetardado Etiología Pronóstico Inicio ECO Diagnóstico Tipo I Simétrico Intrínseco INFECCIONES IU (Rub-Toxo-CMV) Trisomías Malformaciones Deficit nutricionales maternos Alt NL a largo plazo 20SG PEG IP normal CC/CA normal LF/CA normal Progenitores Datación EG AU Biometría Cerebelo Curva cto OLIGOAMNIOS Doppler (IR alta) Placenta Prueba Pose Tipo II Asimétrico Extrínsco 75% Insuficiencia útero-placentaria Tóxicos maternos Gemelares Elevada incidencia de SF 3er T CABEZONES IP bajo (<7) CC/CA y LF/CA altos IP: índice ponderal= peso estimado/LF

13 GEMELARIDAD

GEMELARIDAD 75%: 2 espermatozoides + 2 óvulos= BIvitelinos 25%: 1 espermatozoide + 1 óvulo= UNIvitelinos Cuanto antes se separen, más independientes serán Placenta Bolsa amniótica Embrión Saco IU 4d 8d 14d Bicorial Biamniótico Monocorial Monoamniótico Monocorial Biamniótico Siameses

GEMELARIDAD Placenta Bolsa amniótica Embrión Saco IU 4d 8d 14d Bicorial Biamniótico MONOCORIAL Monoamniótico MONOCORIAL Biamniótico Siameses Transfusión Feto-Fetal IC congestiva Anasarca Hidramnios Anemia, Hipovolemia CIR Alto IR umbilical OLIGOAMNIOS Amniocentesis Laser

¡¡ANIMO!! jayrenvizu@hotmail.com