El paciente prematuro tardío con síndrome de dificultad respiratoria Dra. Adriana Jonguitud Aguilar Pediatra Neonatóloga, Mta. en Administración . Secretaría de Salud del Estado de San Luis Potosí

El paciente prematuro tardío con síndrome de dificultad respiratoria Dra. Adriana Jonguitud Aguilar Pediatra Neonatóloga, Mta. en Administración . Secretaría de Salud del Estado de San Luis Potosí

Panorámica del prematuro tardío Obstetricia Valorar los riesgos y beneficios de un nacimiento inmediato versus el manejo expectante de la paciente embarazada. El pediatra y la enfermera neonatal infante pretérmino que se observa inicialmente sano riesgo incrementado de enfermedad y de muerte perinatal Padres Expectativa de un niño “sano” Enfrentar un riesgo para la salud “inesperado” Planeación de servicios Demanda de atención neonatal incrementada (30%) Costo de programas de seguimiento Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Problemas obstétricos ¿Cuál es el mejor tiempo para nacer? ¿Qué ha cambiado? Nacimientos en mayores de 35 años Nacimientos múltiples Indicaciones médicas de mejor sobrevida fetal o materna Intento por reducir muerte fetal Cesárea por solicitud Miedo por mortinatos y daño hipóxico fetal Demandas Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

¿Porque ha aumentado el número de pacientes prematuros tardíos? Mayor intervención obstétrica en pos de un mejor manejo del RN Aumento de prematurez iatrogénica (Clin Perinatol 35(2008) 373-393) 30.3% Nacimiento por cesárea en USA. En Latinoamérica 31 a 33% en hospitales públicos y 55% en hospitales privados (Birth. 2006;33:167-169.) Disminución en parto vaginal post cesárea desde 80´s Falta de pruebas poco invasivas para corroborar madurez pulmonar Percepción que la cesárea es “fácil”, menos “estresante” Cesárea por solicitud materna (Lancet. 2006;367:1819-1829) Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Hospital General de Rioverde, SSA, SLP Epidemiología En USA, 12.3% de todos los nacimientos son pretérmino 74.1% de los mismos son prematuros tardíos La edad gestacional a la cual se están resolviendo los embarazos va avanzando hacia la izquierda Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Magnitud del problema en México 1,955,284 nacimientos en 2008 (Senids 2009) 146,646 prematuros tardíos (7.5%) 48,882 requieren ingreso hospitalario (2.5%) 12,200 presentarán SDR (1:4 de PT ingresados) 650 fallecimientos estimados. 307,900 días cama de UCIN o cuidados intermedios 780,800,000 pesos mexicanos anuales (32,000 pesos por neonato según cálculos del Seguro Popular + gastos administrativos y personal) + Gastos secundarios de atención Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Epidemiología (México) SDR en prematuro tardío Datos neonatales Datos maternos Sexo masculino 63% 1 de 5 pacientes tuvo Apgar < 7 a los 5 minutos 50% se manejó con CPAPn, 15 % con ventilación mecánica, Surfactante en 20% Días de estancia 6.3 en promedio Muerte 1/60 casos (Perinatol Reprod Hum 2007; 21(4)  : 178-184) Patología materna más frecuente fue IVU seguido de APP y preclampsia-eclampsia 69% se obtuvo por cesárea La indicación de cesárea más frecuente (20%) fue iterativa y período intergenésico corto No había trabajo de parto en 59% de las pacientes Esteroides antenatales 8% Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Causas del SDR en el prematuro tardío Recién nacido Factores adicionales Sin stress del parto (ENaC) Criterios clínicos Poco surfactante Farmacología Capilares inmaduros Falla hipoxica severa SDR progresivo Atelectasias por oxígeno 100% Inicio tardío del manejo avanzado (Clin Perinatol 1999;26:586-589) (Semin Perinatol 2006;30:37) Cuidados Neonatales

Problemas neonatales: Inestabilidad térmica e hipoglucemia Falla en los mecanismos de transición Cuidado perinatal inadecuado ( a su madurez y edad gestacional) Pobre ingesta y por lo tanto poco aporte de nutrientes (glucosa) en las primeras 24 hrs Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Adaptación cardiopulmonar Inadecuado desalojo del líquido pulmonar Deficiencia relativa de surfactante Infecciones Difícil distinguir de manera inequívoca entre Taquipnea transitoria, EMH y Neumonía Detección tardía del problema Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Alteraciones gastrointestinales Relativa buena adaptación en términos digestivos y de absorción, en cuanto a lactosa, proteínas y lípidos. Menor adaptación en la deglución, succión y peristalsis Poco éxito de la lactancia materna y mayor frecuencia de deshidratación hipernatrémica Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Sistema inmunológico y SCN Poco se sabe de la condición inmunológica, el lógico suponer un estado intermedio . Se ha estimado que aún a edad gestacional avanzada, 35 SDG se tiene un peso cerebral del 60 % del RN de término y significativamente menor cantidad de cisuras. Las últimas 4 SDG se caracterizan por un dramático incremento en el desarrollo cerebral Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Hospital General de Rioverde, SSA, SLP La prematuridad provoca problemas en el desarrollo neurológico y este riesgo es mayor a medida que el tiempo de gestación disminuye. Para ello, se ha estudiado el desarrollo neurológico de más de 140.000 bebés prematuros (entre la semana 30 de gestación o posterior) y también de bebés que nacieron a término, nacidos entre los años 2000 y 2004. Los bebés prematuros tardíos (los que nacen entre la semana 34 y 36) presentaban un riesgo 3,39 veces mayor de sufrir parálisis cerebral que los nacidos a término. Además, también presentan un riesgo de 1,25 veces mayor de sufrir retraso mental o de retraso en el desarrollo. Como media, la parálisis cerebral, retraso en el desarrollo/retraso mental y las convulsiones fueron diagnosticadas a unas tasas de 2,5, 9,5 y 1,3 por cada 1.000 niños; el 2,1% de los niños pretérmino tardío sufrieron al menos una de estas condiciones en comparación con el 1,2% de los nacidos a término. Las tasas de estas tres condiciones aumentó conforme decrecía la edad gestacional. [J Pediatr 2008; doi: 10.1016/j.jpeds.2008.08.020] Petrini JR, Dias T, McCormick MC, Massolo ML, Green NS y Escobar GJ Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Hospital General de Rioverde, SSA, SLP Hiperbilirrubinemia Ictericia prolongada y de mayor magnitud en un cerebro inmaduro (resurgimiento del kernícterus) Egreso temprano sin una adecuada evaluación de la ictericia (Nomograma de Dr. Buthani) Requiere planes de seguimiento estrictos El paciente prematuro tardío tiene mayor riesgo de daño cerebral por ictericia. Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Hospital General de Rioverde, SSA, SLP Farmacología Pocos estudios en estos pacientes Riesgo de dosis inadecuadas ya que se basan en RN de muy bajo peso y edad gestacional o en RN de término Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Hospital General de Rioverde, SSA, SLP Políticas de cuidado Mejor >39 SDG (FIGO) Valorar peso, edad gestacional, estado nutricional y condiciones de salud específicas antes del egreso (personalizar la atención) Advertir claramente a los padres sobre el riesgo del bebé Sensibilizar a médicos GO y pediatras sobre la evolución incierta de las patologías a esta edad gestacional Causas de readmisiones son Ictericia, Deshidratación, desnutrición y septicemia. Anticipar la complicación es un arte difícil de alcanzar Hospital General de Rioverde, SSA, SLP

Hospital General de Rioverde, SSA, SLP Muchas gracias! Cascadas de Tamul San Luis Potosí Hospital General de Rioverde, SSA, SLP