Inhibidores de la bomba de protones: ni tan buenos ni tal malos TEMAS CANDENTES EN FARMACOTERAPIA Federico Bolado Concejo S. Ap. Digestivo. CHN

Consumo farmacéutico en el SNS Envases (x106) Informe anual del Sistema Nacional de Salud. 2015

Consumo farmacéutico comparado con Europa Dosis por 1000 habitantes y día Informe anual del Sistema Nacional de Salud. 2015

Indicaciones de los IBP Úlcera péptica Sd. Zollinger-Ellison Profilaxis gastropatía por AINE/AAS Profilaxis úlcera de estrés Erradicación H. pylori HDA ERGE Dispepsia (4-8 semanas) Rev Esp Enferm Dig. 2016;108

“El protector”

Un tema candente….

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Toma muchos fármacos. Necesitará un protector Ese fármaco interacciona hasta con la leche de soja y la menta-poleo

¿Son seguros los IBP? IBP y patología gástrica IBP y osteoporosis IBP e infecciones IBP y riesgo cardiovascular IBP e hipomagnesemia IBP y demencia

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Mecanismo de acción de los IBP No hay evidencia de la existencia de bombas de protones fuera del estómago

IBP y patología gástrica ¿Aclorhidria? Es infrecuente que el pH gástrico llegue a 5 Incluso con dosis dobles no supera 18 h por encima de 4 Mejor respuesta los infectados por H. pylori Schnoll-Sussman. Curr Treat Options Gastro 2017

IBP y patología gástrica Riesgo de tumores carcinoides en ratas Ratas 0 mg/kg 14 mg/kg 44 mg/kg 141 mg/kg Machos 2% 10% Hembras 22% 32% 40% No confirmado en otras especies En humanos provoca hiperplasia de células endocrinas pero muy raramente tumores Havu et al. Digestion 1984 FDA 2000. Lahner et al. Scan J Gastro 2015

IBP y patología gástrica IBP y pólipos de glándulas fúndicas Relación avalada por 4 de 5 estudios de cohortes 3 de 4 estudios de casos-controles Metanálisis 2 metanálisis de este año. La única guía que recomienda algo es la británica: no seguimiento. Boletin informativo de farmacovigilancia. Febrero 2017 Estudios de poca calidad Menos frecuente en pacientes con H. pylori + Aumento del riesgo con duración de tratamiento Riesgo de malignización muy bajo fuera de Sd. de poliposis Martin FC. Aliment Pharmacol Ther 2016

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IBP y osteoporosis IBP y riesgo de fracturas relacionadas con osteoporosis Targownik LE. CMAJ 2008

IBP y osteoporosis IBP y riesgo de fracturas relacionadas con osteoporosis Zhou B. Osteoporosis int. 2016

IBP y osteoporosis IBP y riesgo de fracturas relacionadas con osteoporosis Evidencia disponible de estudios observacionales. Demuestran asociación. No causalidad. Resultados contradictorios pero en general sugieren > riesgo. Probable relación con variables de confusión Ausencia de plausibilidad biológica

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IBP e infecciones Sobrecrecimiento bacteriano Los IBP cambian la flora gástrica y del ID Riesgo x2,2 (1,2-4,2). Estudios observacionales Resultados contradictorios Heterogeneidad Desaparición del riesgo si solo estudios con test del aliento o al ajustar el resultado por posible sesgo de publicación Relevancia ?? Gastrica 23-26% a 46-50% Sanduleanu S. Aliment Pharmacol Ther. 2011 LO WK. Clin Gastro Hep. 2013

IBP e infecciones Riesgo de infecciones entéricas y por CD 12 voluntarios sanos 2 muestras de heces Omeprazol 40/12h 2 muestras de heces 8 semanas Freedberg DE. Gastroenterology 2015

IBP e infecciones Riesgo de infecciones entéricas y por CD Otras infec. entéricas C. difficile Bavishi C. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Leonard Am J Gastroenterol. 2007

IBP e infecciones Riesgo de infecciones por C. difficile Dalton BR. Aliment Pharmacol Ther. 2009

IBP e infecciones Riesgo de infecciones entéricas Estudio restrospectivo con 2 cohortes: No IBP: 1.900.000 pacientes IBP: 360.000 pacientes OR en grupo de IBP: 3,1-6,9 incluso antes de comenzar a tomar los IBP. OR en el grupo de IBP tras inicio de su toma: 1,46 para Campylobacter y 1,2 para Salmonella comparado con su situación basal. El grupo de no IBP también tuvo incremento de riesgo con el tiempo. El incremento de riesgo en el grupo de IBP comparado con el de no IBP usando de referencia la tasa previa, fue 1,17 (0,74-1,61) para Campylobacter y 1,00 (0,5-1,5) para Salmonella. El riesgo en realidad lo aporta la persona y el tiempo (edad) Brophy S. Am J Gastroenterol 2013

IBP e infecciones Riesgo de PBE en cirróticos Xu HB. Genet Molec Res 2015 Dam G. Hepatology 2016

IBP e infecciones Riesgo de neumonía Lambert AA. PLoS One. 2015

IBP e infecciones Riesgo de neumonía Duración del tratamiento Casos (%) Controles (%) OR ajustada (95% IC) Laheij, 2004 <30 días 27 (6%) 157 (35) 2,24 (1,42-3,54) 30-180 días 40 (8%) 291 (6%) 1,65 (1,14-2,40) >180 días 32 (7%) 249 (5%) 1,52 (1,01-2,29) Sarkar, 2008 469 (0,6%) 1100 (0,1%) 1,96 (1,69-2,29) 940 (1,2%) 2447 (0,3%) 1,25 (1,12-1,38) 2046 (2,6%) 6484 (0,8%) 1,09 (1,02-1,16) Laheij RJ. JAMA. 2004 Sarkar M. An Intern Med. 2008

IBP e infecciones Riesgo de neumonía Estómago Pulmón Hipótesis: reflujo y aspiración de bacterias 99 niños Gastroscopia y LBA Rosen R. JAMA Pedtr 2014

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IBP y riesgo cardiovascular Interacción con ticlopidina y clopidogrel Múltiples estudios observacionales apoyan la interacción Pocos estudios controlados 5 metanálisis Resultados discordantes Cardoso RN. Open Heart 2015

IBP y riesgo cardiovascular Interacción con ticlopidina y clopidogrel Sólo estudios randomizados y controlados Cardoso RN. Open Heart 2015

IBP y riesgo cardiovascular Interacción con ticlopidina y clopidogrel Estudio COGENT RCT con 3.700 pacientes Tasa de eventos CV: 4,9% con omeprazol 5,7% con placebo Tasa de eventos GI: 1,1% con omeprazol 2,9% con placebo Pacientes con indicación de clopidogrel aleatorizados a recibir Omeprazol o placebo. Pensaban incluir 5000 pero la farmaceutica que financiaba el estudio paró la financiación. Bhatt DL. N Eng J Med 2010

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IBP e hipomagnesemia Estudios observacionales desde 2006 Varios metanálisis Resultados muy heterogéneos ¿Absorción disminuida? Niveles séricos ≠ intracelulares Park CH. PLoS One 2014

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IBP y demencia Cohorte prospectiva de 3327 pacientes >75 años. RR demencia: 1,38 (1,04-1,83) RR Alzheimer: 1,44 (1,01-2,06) Cohorte prospectiva de 73679 pacientes >75 años. RR demencia: 1,44 (1,36-1,52) Posible aumento de niveles de beta-amiloide en cerebro ¿Relación con déficit de vitamina B12? Haenisch B. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015 Gomm W. JAMA Neurol 2016

IBP y demencia Cohorte retrospectiva de 7863 pacientes en Taiwan. e en cerebro ¿Relación con déficit de vitamina B12? Shu-Yu. PLoS One. 2017

Ventas de IBP en Navarra. Envases

Ventas de IBP en Navarra. Coste (€)

Lo que antes veíamos así, ahora lo vemos asi

Conclusiones Los IBP no son protectores de estómago No son medicamentos inocuos Producen cambios en el tipo y cantidad de flora bacteriana en tramos altos Multitud de riesgos descritos Algunos con plausibilidad biológica (otros no) Riesgos relativos limitados Limitar el uso a condiciones con indicación. Son inhibidores de la producción de ácido Están entre los medicamentos más seguros del mercado Las repercusiones clínicas son probablemente limitadas Estudios de baja calidad Asociación ≠ causalidad Riesgos absolutos muy bajos Explicar al paciente los riesgos frente a los beneficios

Vonoprazan