Epidemiología de la infertilidad Dr. Juan Francisco Stecher Miranda

Objetivos Al final de esta presentación el estudiante será capaz de: Definir el concepto de infertilidad conociendo sus principales causas Comprender el concepto de fecundabilidad y como los métodos de reconocimiento de la fertilidad pueden optimizarla Conocer estrategias para estimar la probabilidad de embarazo espontáneo en personas con infertilidad

Definición La infertilidad es una enfermedad, que se define como: Falla del matrimonio para concebir un hijo después de 12 meses de relaciones sexuales regulares y sin uso de anticonceptivos Condición única que involucra a 2 personas Genera gran sufrimiento Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2008; 90:S60.

Clasificación Primaria Secundaria No ha habido evidencias de embarazo Ha existido evidencias de un embarazo previo Si es una nueva pareja, y no han podido concebir luego de un año de relaciones sexuales, es infertilidad primaria, independiente de si alguno de los miembros de esta pareja tiene hijos.

Causas* Un estudio de la OMS realizado en 8500 parejas con infertilidad mostró como causas: Factor femenino 37 % Factor masculino 8 % Factor masculino y femenino 35 % Causa inexplicada 5 % Logró embarazo durante el estudio 15 % WHO Techincal Report Series. Recent Advances in Medically Assisted Conception. Number 820, 1992, pp 1-111

Causas de infertilidad en la pareja conyugal Causas poco frecuentes Inexplicada Enfermedades tubáricas y pélvicas Disfunción ovulatoria Problemas masculinos Endocrinología ginecológica de Speroff, 8va ed.

Condiciones de la fertilidad - Presencia de espermatozoides sanos y viables - Presencia de un óvulo sano - Vias genitales permeables - Endometrio idóneo a la implantación - Presencia de un moco cervical que permita la nutrición y la sobrevivencia de los espermatozoides

Causas de infertilidad en el varón

Causas de infertilidad en el varón Causa idiopática (30 – 40 %) Alteraciones del hipotálamo-hipófisis (1 – 2 %) Falla testicular (producción de espermatozoides y/o hormonas) (10 – 20 %) Enfermedades genéticas que alteran la espermatogénesis (10 – 20 %) Alteraciones del desarrollo y transporte de espermatozoides (10 – 20 %) Swerdloff, R. Causes of male infertility. Uptodate 2017

Causas de infertilidad en la mujer Inexplicada Causas poco frecuentes (uterino, cervical, coital, inmunológico) Disfunción ovulatoria Enfermedades tubáricas y pélvicas Endocrinología ginecológica de Speroff, 8va ed.

Causas de infertilidad en la mujer Ovario Trompas Útero Cérvix Endometriosis Causas Genéticas Factores inmunológicos Inexplicada

Causas de infertilidad en la mujer Ovario Trompas Útero Cérvix Endometriosis Causas Genéticas Factores inmunológicos Inexplicada

Desórdenes de la ovulación Disfunción primaria hipotalámica-hipofisiaria Otras alteraciones Sindrome de ovario poliquístico Inmadurez eje hipotálamo hipófisis o perimenopausia Hipertiroidismo o hipotiroidismo Tumores productores de hormonas (ovárico o adrenal) Ejercicio intenso Desórdenes alimentarios Enfermedad de Cushing Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático Hiperplasia suprarrenal congénita Falla ovárica prematura Hiperprolactinemia Sindrome de Turner Amenorrea de la lactancia Sindrome de insensibilidad a los andrógenos Adenoma hipofisiario u otros tumores hipofisiarios Sindrome de Kallman Medicamentos Tumores, trauma o radiación del hipotálamo o hipófisis Contraceptivos (estrógenos y progestágenos o progestágenos solos) Sindrome de Sheehan Sindrome de la silla turca vacía Antidepresivos y antisicóticos Hipofisitis linfocítica Corticoesteroides Agentes de quimioterapia

Disfunción ovulatoria La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica-hipofisiaria Falla ovárica prematura Edad de los ovocitos

16 – 20 semanas

Mujeres sanas Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology. 2006 Assisted Reproductive Technology Success Rates: National Summary and Fertility Clinic Reports, Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2008.

Causas de infertilidad en la mujer Ovario Trompas Útero Cérvix Endometriosis Causas Genéticas Factores inmunológicos Inexplicada

Causas de infertilidad en la mujer Trompas de Fallopio Obstrucción tubaria Adherencias pélvicas Infecciones (Chlamydia y Gonococo) Endometriosis Adherencias debido a cirugías o infecciones no tubarias (apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal), tuberculosis pélvica y salpingitis ítsmica nodosa

Causas de infertilidad en la mujer Ovario Trompas Útero Cérvix Endometriosis Causas Genéticas Factores inmunológicos Inexplicada

Causas de infertilidad en la mujer Útero Malformaciones uterinas Miomas Pólipos endometriales Defecto de la fase lútea Alteraciones de la receptividad endometrial Alteraciones en la microbiota endometrial

Causas de infertilidad en la mujer Ovario Trompas Útero Cérvix Endometriosis Causas Genéticas Factores inmunológicos Inexplicada

Causas de infertilidad en la mujer Cérvix Estenosis o alteración en la producción de moco Malformaciones congénitas Trauma Cirugías Uso de anticonceptivos*

Causas de infertilidad en la mujer Ovario Trompas Útero Cérvix Endometriosis Causas Genéticas Factores inmunológicos Inexplicada

Causas de infertilidad en la mujer Endometriosis Alteración de la anatomía Daños en el ovario por la formación de endometriomas y la resección quirúrgica Producción de sustancias que generan un ambiente que altera el proceso de la ovulación, fertilización e implantación

Causas de infertilidad en la mujer Ovario Trompas Útero Cérvix Endometriosis Causas Genéticas Factores inmunológicos Inexplicada

Causas de infertilidad en la mujer Causas Genéticas Las personas con infertilidad tienen una más alta tasa de presentar alteraciones en el cariograma que la población general La causa más frecuente en las mujeres es la falta de uno de los cromosomas sexuales (Sd. De Turner 45 X) La causa más frecuente en varones es el Sd. De Klinefelter (47 XXY)

Causas de infertilidad en la mujer Factores inmunológicos Sindrome antifosfolípidos Enfermedad celíaca

Fecundabilidad Es la probabilidad de concebir un hijo en un ciclo menstrual 25 % al mes de exposición 60 % a los 6 meses 75 % a los 9 meses 85 % 1 año

p5 p95

Definición operativa Infertilidad: 1 año sin concebir

Personas que NO van a concebir espontáneamente Personas que SI van a concebir

Fecundabilidad Es la probabilidad de concebir un hijo en un ciclo menstrual 25 % al mes de exposición 60 % a los 6 meses 75 % a los 9 meses 85 % 1 año 93 % a los 2 años

Infertilidad Es una enfermedad en sí misma Definición operativa, de trabajo Basada en la estadística Entre los que no pueden concebir después de un año se concentra la mayor parte de las personas que tienen una patología No todos las personas que no pueden concebir luego de un año tienen una enfermedad

Infertilidad Las personas con infertilidad se pueden clasificar en aquellas que en el tiempo: Van a quedar embarazadas espontáneamente sin realizarles ninguna intervención Van a quedar embarazadas espontáneamente sólo después de un tratamiento restaurativo de la fertilidad Nunca van a quedar embarazadas espontáneamente, independiente del tratamiento realizado

Subfertilidad Concepto ambiguo No utilizado en todos los paises Grupo de personas que no se ha demostrado la imposibilidad para concebir Podría usarse en este grupo de pacientes con posibilidades de concepción espontánea

Fecundabilidad La fecundabilidad no es igual en todos los momentos del ciclo menstrual

Probabilidad de embarazo con una única relación sexual. Dunson DB, Baird DD, Wilcox AJ, Weinberg CR. Day-specific probabilities of clinical pregnancy based on two studies with imperfect measures of ovulation. Hum Reprod 1999;14:1835–9.

Probability of pregnancy by cycle day, involving recurrent intercourse, by age. Stanford JB, Dunson DB. Effects of sexual intercourse patterns in time to pregnancy studies. Am J Epidemiol 2007;165:1088–95.

Día de la ovulación mojada mojada mojada mojada mojada seca goteo seca Sensación/ Apariencia del flujo mojada mojada mojada mojada mojada seca goteo seca seca seca seca seca húmeda opaco húmeda opaco mojada turbio transparente mojada hilos resbalosa transparente hilos resbalosa transparente resbalosa seca seca seca seca seca seca seca seca seca seca seca seca Día de la ovulación

Estimates of the probability of conception according to vaginal secretion observations on the day of intercourse. Scarpa B, Dunson DB, Colombo B. Cervical mucus secretions on the day of intercourse: an accurate marker of highly fertile days. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2006;125:72–8.

Probabilidad de embarazo = 29 % Estimates of the probability of conception according to vaginal secretion observations on the day of intercourse. Scarpa B, Dunson DB, Colombo B. Cervical mucus secretions on the day of intercourse: an accurate marker of highly fertile days. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2006;125:72–8.

Relaciones sexuales programadas en la ventana de fertilidad Personas con fertilidad probada y relaciones sexuales durante la ventana de fertilidad identificada a través de la sensación vulvar 76 % de embarazos al mes 100 % de embarazos a los 7 meses Personas sanas sin fertilidad probada usaron un método basado en la percepcíon del moco y la temperatura 38 % de embarazos al mes 68 % de embarazos a los 3 meses 81 % de embarazos a los 6 meses 92 % de embarazos a los 12 meses Hilgers TW, Daly KD, Prebil AM, Hilgers SK. Cumulative pregnancy rates in patients with apparently normal fertility and fertility-focused intercourse. J Reprod Med. 1992 Oct;37(10):864–6. Gnoth C. Time to pregnancy: results of the German prospective study and impact on the management of infertility. Human Reproduction. 2003 Sep 1;18(9):1959–66.

Definición operativa Infertilidad: 1 año sin concebir

Personas que NO van a concebir espontáneamente Personas que SI van a concebir

Dentro del grupo de personas con infertilidad la probabilidad de embarazo espontáneo en un año va entre 0 - 50 % Stanford JB, Mikolajczyk RT, Lynch CD, Simonsen SE. Cumulative pregnancy probabilities among couples with subfertility: effects of varying treatments. Fertility and Sterility. Elsevier Ltd; 2010 May 1;93(7):2175–81. Eijkemans MJC, Lintsen AME, Hunault CC, Bouwmans CAM, Hakkaart L, Braat DDM, et al. Pregnancy chances on an IVF/ICSI waiting list: a national prospective cohort study. Human Reproduction. 2008 Apr 18;23(7):1627–32. Collins JA, Burrows EA, Wilan AR. The prognosis for live birth among untreated infertile couples. Fertility and Sterility. 1995 Jul;64(1):22–8. Hunault CC. Two new prediction rules for spontaneous pregnancy leading to live birth among subfertile couples, based on the synthesis of three previous models. Human Reproduction. 2004 Jun 24;19(9):2019–26.

Derivación oportuna al especialista En Holanda Se evaluó los embarazos espontáneos en pacientes con infertilidad que estaban en lista de espera de tratamientos complejos o que no quisieron tratarse Se construyó una fórmula matemática que predice adecuadamente la probabilidad de embarazo van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJC, Habbema JDF, Hompes PGA, Broekmans FJ, et al. Pregnancy is predictable: a large-scale prospective external validation of the prediction of spontaneous pregnancy in subfertile couples. Hum. Reprod. 2007 Feb;22(2):536–42.

Probabilidad de embarazo espontáneo dentro de un año http://www.freya.nl/probability.php Se utiliza en Holanda y otros países para priorizar los tratamientos No es válido en: Mujeres con desórdenes ovulatorios Varones con un factor masculino severo (Vol x concentración x % motilidad < 3 millones) Mujeres con enfermedad tubaria bilateral