Comité Rinosinusal Esfenoidotomía Dr. Daniel Retuert Roe Residente ORL Hospital Clínico Universidad de Chile Mayo 2016

Introducción Hay 2 maneras de realizar una Esfenoidotomía: Transnasal y transetmoidal. Transnasal: no se abre etmoides, disección medial al cornete medio. Ind: - Compromiso esfenoidal aislado (bola fúngica, sinusitis esfenoidal aislada). - Abordaje de Hipófisis ( + Septectomía posterior). Transetmoidal: Uncinectomía + Etmoidectomía inferior para llegar a rostrum de Esfenoides Ind: - Compromiso esfenoidal aislado - Parte de cirugía endoscópica de CPN funcional completa.

Anatomía Limites: Anterior: Etmoides Posterior y Cornete superior. Medial: Septum interseno y Septum nasal Posterior: receso Clival inferior, pituitaria. Lateral: Seno cavernoso, nervio optico y fosa infratemporal Superior: Planun Esfenoidal, base de craneo anterior. Ostium esfenoidal: Medial, posterior e inferior de cornete superior. Vasculatura: rama septal de la arteria esfeno palatina recorre a lo largo piso e inferior del rostrum del esfenoides. Celdilla de onnodi no confundir con rostrum del esfenoides, puede provocar injuria en el apex del nervio optico.

Preoperatorio Inyección en la A.Esfenopalatina y A. Palatina mayor ayuda a controlar el sangrado. Inyección de A. Palatina mayor a través del canal palatino mayor frente al segundo molar, doblar la punta 45º a 1,5-2 cm (lidocaína 1% y Adrenalina 1:100.000). Inyección A. Esfenopalatina vía transnasal en la inserción del cornete medio en la pared nasal lateral 1 cm arriba del borde inferior.

Consideraciones imagenologicas TAC CPN axial, coronal, Sagital. Identificar tamaño y neumatización del seno esfenoidal. Ver engrosamiento óseo de rostrum esfenoidal que pueda requerir fresado para ampliar esfenoidotomía. Identificar presencia celdillas de Onodi. Identificar septum interseno y trayecto en la pared posterior, si Art Carótida interna esta adjunta evitar manipulación agresiva.

Instrumentos Endoscopio de 30º o 70º para revisar la porción lateral e inferior. Microdebridador recto Straight sphenoid punch Matsui 45 º o instrumento cortante recto Cureta J Forceps Hajek, kerrison giratorio ayuda para remover hueso grueso del rostrum. Sacador recto de esfenoides

Perlas Evitar operar en espacio estrecho, resecar celdillas etmoidales superiores para permitir acceso de luz de endoscopio. Un método confiable de identificar el ostium del esfenoides es cortar la mitad inferior del cornete superior, precaución con porción superior por fibras olfatorias. Disecar de lo “conocido a lo desconocido”. Identificar el ostium y disecar a partir de él. Identificar la rama septal de la arteria esfenopalatina en imágenes. Identificar en corte axial, identificar foramen esfenopalatino. Identificar Celdilla de Onodi antes y durante la cirugía. Evitar sacar mucosa de la base del cráneo o pared medial de orbita, esto llevara a edema y neoosteogenesis.

Esfenoidotomía Transnasal 1a- con endoscopio de 0, laterizar suavemente el cornete medio e identificarla mitad inferior del cornete superior. 1b- Utilizar un cortador recto para cortar la mitad inferior del cornete superior, esto para identificar ostium del esfenoides. 2a- Entrar a ostium con cureta J y agrandarlo fracturando hacia lateral, remover restos óseos. 2b- Antrostomía puede ser agranda con Kerrison o Mushroom

Esfenoidotomia Transetmoidal 1- Después de Etmoidectomía posterior, identificar cornete superior y su lamina horizontal. 2- Remover la mitad inferior del cornete superior, para identificar el ostium esfenoidal. 3- Agrandar el Ostium esfenoidal mediante el uso instrumento cortante hacia arriba Kerrison o mushroom recto.

Bolger box method Tecnica para realizar esfenoidotomía sin encontrar o resecar el cornete superior. Dibujar un rectangulo con los siguientes bordes: Cornete superior medial. Lamela basal inferior. Base de craneo superior Orbita lateral. Dibujar una linea medial en la caja y entrar al rostrum esfenoidal medial e inferior.

Bolger box method