Fisiopatología de los Trastornos del Agua Sodio y Potasio Dra. Faridy Helo Guzmán Médico Especialista en Geriatría y Gerontología

Regulación del Agua Composición corporal Distribución corporal 60% peso hombres y 50% peso mujeres Distribución corporal LIC: 2/3 Agua corporal total (40%) Potasio LEC: 1/3 Plasma (5%) Intersticial (15%) Sodio cloro y bicarbonato Movimiento de líquidos del cuerpo esta regulado por presiones, permeabilidad, etc.

Regulación del Agua Osmolalidad normal: 275 – 290 Compartimento Intracelular: Evaluación difícil por medios indirectos Compartimento Intersticial: Manifestaciones de alteraciones por aumento ( edema) o disminución (contracción) Compartimento plasmático: Regulado por función cardíaca

Ingestión de Agua Osmorreceptores Hormona antidiuretica Porción anterolateral hipotálamo Detecta cambios osmolalidad (295) Hormona antidiuretica Polipéptido secretado por hipófisis Factores no osmóticos Barorreceptores de carótida responden a cambios de volumen Otros: Medicamentos, stress, dolor, etc.

Excreción de Agua Función de sistema renal normalmente excreta la sobrecarga de líquidos Aporte de agua y filtración a los puntos de dilución de la nefrona Reabsorción activa de electrolitos en la rama ascendente del asa de Henle Mantenimiento de la capacidad de dilución de la orina debido a impermeabilidad del túbulo colector

Distribución de Electrolitos Sodio Potasio Cloro Proteínas Bicarbo nato Intravascular 142 5 102 16 27 Intersticial 146 114 1 30 Intracelular 15 150 63 10

Deshidratación Pérdida excesiva de agua de los tejidos corporales que se acompaña de trastornos en el equilibrio de electrolitos Pacientes susceptibles: niños y ancianos Manifestaciones clínicas diversas, lo idóneo es datos de laboratorio para el manejo

Deshidratación Signos físicos: Piel fría y pálida Mucosas y membranas secas Ausencia de sudoración, lágrimas y orina Temperatura corporal disminuida Pulso y respiración acelerados Alteraciones a nivel de estado de alerta

Deshidratación Laboratorios: Nitrógeno ureico Creatinina Relación NU/Creat. Diuresis- EGO Osmolaridad sérica y urinaria Gases arteriales Electrolitos

Congestión y Edema Acúmulo excesivo de líquido en un órgano o área corporal El líquido puede ser agua, plasma, sangre, pero también puede tratarse de bilis, moco, etc. Distintos mecanismos conducen a un similar efecto final Efectos a nivel del órgano involucrado

Potasio Ingestión en dieta occidental: 40 a 120 mmmol/dia (Requerimientos: 2 a 4 grs/dia) Fuentes: cereales, legumbres, frutas y vegetales, etc. 90% absorción en el aparato digestivo 90% del potasio filtrado se reabsorbe en el tubulo contorneado proximal en el asa de Henle Pérdidas insensibles en la sudoración y a traves del colon

Potasio Múltiples funciones (potencial membrana) Principal catión intracelular (solo 2% LEC) Manifestaciones: Neuromusculares y cardíacas Rango normal: 3.5 – 5.5 mEq/L Modulación: Equilibrio acido-base y hormonal Factores influyentes: Medicamentos, ejercicio, hemólisis, etc.

Hipopotasemia Causas Manifestaciones Disminución del aporte Redistribución intracelular Aumento de las pérdidas Manifestaciones Neuromusculares (Debilidad, calambres, etc.) Gastrointestinales (Ileo adinámico) Renales (Poliuria, polidipsia, alcalosis, etc.) Arritmias cardíacas (Paro en asistolia)

Manifestaciones Cardíacas Hipopotasemia Aplanamiento e inversión de onda T Depresión del segmento S-T Aparición de onda U (Repolarización de músculos ventriculares) Paro en asistolia

Hipopotasemia Tratamiento Trastorno leve: 2.5 – 3.5 Reposición via oral Kaon 15 ml/ 20 meq de potasio Trastorno severo: <2.5 Reposición intravenosa via periférica o central Dilución 10 mEq/100cc de S.F. Velocidad de infusión 10 – 20 mEq/hora

Hiperpotasemia Causas Manifestaciones Insuficiencia renal Disminución del flujo distal Disminución de la secreción de potasio Manifestaciones Neuromusculares (Debilidad, parálisis flácida, hiperrreflexia, parestesias, hormigueos, etc.) Cardiovasculares (Arritmias cardíaca, paro en fibrilación, hipotensión, etc.)

Manifestaciones Cardíacas Hiperpotasemia > 5.5 Ondas T picudas > 6.5 Ensanchamineto del complejo QRS con aparición de onda S profunda > 7 Se prolonga segmento P-R y la onda P se ensancha y aplana progresivamente > 8 Cambios de isquemia en el segmento S-T con paro en fibrilación ventricular

Hiperpotasemia Tratamiento Trastorno crónico Trastorno agudo Administración vía oral de sulfonato de poliestereno, resina intercambiadora Trastorno agudo Gluconato de calcio ( Antagoniza efectos de K a nivel de membrana) Bicarbonato de sodio (Efecto breve por redistribución) Glucosa + insulina (Efecto prolongado por redistribución)

Etiologías Hipopotasemia Ingesta inadecuada Pérdida renal Pérdida gastrointestinal Traumatismo grave Cirrosis Síndrome Cushing Reposición líquidos sin potasio Hiperpotasemia Insuficiencia renal Deshidratación Hemólisis Diuréticos Enfermedad de Addison Trombocitopenia Excesiva administración parenteral de potasio

Sodio Ingestión dieta occidental: 150 mmos/dia (Requerimientos: 1 a 3 gramos al día para adultos) Fuente: Principal sal, forma NaCl. Absorción y reabsorción similar a potasio Pérdidas en sudoración y heces Funciones múltiples como componente de secreciones del organismo Principal catión extracelular, aporta la tonicidad

Sodio Rango: 135 – 145 mEq/L Manifestaciones clinicas: A nivel muscular y de sistema nervioso central Riñón es el principal regulador de su concentración corporal (Afectado por medicamentos, hormonas, etc.) El análisis de sus trastornos amerita SIEMPRE correlación con estado de hidratación

Hiponatremia Definida como un nivel <135 mEq/L Casos severos: <121 mEq/L con sintomatología SNC Origen en mecanismos de pérdidas o retenciones de agua Alta morbilidad, trastorno hidroelectrolítico más frecuente. No es enfermedad es un signo a estudiar

Causas Hiponatremia Incapacidad de excreción de agua libre (retención hídrica) Pérdidas de electrolitos de origen renal o extrarrenal Alteraciones que entorpecen capacidad de dilución y excreción de sodio

Manifestaciones Clínicas Síntomas Letargia, apatía, desorientación y agitación Anorexia y náuseas Calambres musculares Signos Convulsiones Hipotermia Reflejos patológicos Alteraciones patrón respiratorio

Clasificación y Manejo Deshidratación Hidratación normal Sobrehidratado SIADH Hipotiroidismo Deficiencia glucocorticoides Pérdidas renales Pérdidas extrarrenales ICC Cirrosis IRC Sx nefrotico Sodio urinario > 20 mEq/L Sodio urinario < 10 mEq/L Sodio urinario < 10 mEq/L Sodio urinario > 20 mEq/L Sodio urinario >20 mEq/L Restricción Hídrica y estudios Solucion salina isotónica Restricción Hídrica y diuréticos

Tratamiento Hiponatremia Depende de la intensidad de los signos y síntomas, del origen, y de la magnitud del decremento Fórmula Na necesario: (0.6L/Kg) (Peso magro Kg) (Na deseado-Na real) Corrección hasta 125mEq/L No exceder 0.5 – 0.6 mEq/L por hora por riesgo de mielolisis pontina

Hipernatremia Definida como un nivel > 145 mEq/L Origen mecanismos que causan deficit de agua libre Menor frecuencia que la hiponatremia pero mayor mortalidad Manifestaciones a nivel del sistema renal y del sistema nervioso central

Causas Hipernatremia Consecuencia de reposición inadecuada de pérdidas de agua libre Incremento tanto del agua como del sodio corporal total (Efecto antidiurético deficiente) Defecto de la concentración renal con ingesta insuficiente de líquido

Manifestaciones Clínicas Sistema nervioso central Letargia, estupor, coma, convulsiones, ataxia. Neuromuscular Temblor, espasmos y aumento de reflejos tendinosos profundos, espasticidad. Sistema renal Poliuria y polidipsia

Clasificación y Manejo Sodio corporal Total disminuído Perdida Na y agua Sodio corporal Total normal Perdida agua Sodio corporal Total aumentado ACT normal Sx Cushing Infusión sodio Ingesta sal Hiperaldosteronismo primario Pérdidas renales Diuresis osmótica Pérdidas extrarrenales Pérdidas renales Diabetes insípida Pérdidas extrarrenales Sodio Urinario >20 mEq/L Sodio Urinario < 10 mEq/L Sodio Urinario variable Sodio Urinario >20 mEq/L Solución salina hipotónica Reposición de agua Diuréticos Reposición agua

Tratamiento Hipernatremias Alcanzar nivel de 155mEq/L en lapso de 4 a 6 horas Corregir resto de déficit en 24 a 48 horas Fórmula: Agua corporal total: Peso corporal Kg * 0.6 Déficit agua: ACT (Sodio sérico medido /sodio sérico normal – 1)

Etiologías Hiponatremia Dilucional (ICC, IRC, Cirrosis, etc) SIADH primario o secundario Diuréticos Trastornos ácido-base Pérdidas de agua y electrolitos Hipernatremia Ingesta insuficiente de líquido Excesiva eliminación renal de agua Pérdidas de agua y electrolitos Excesiva reposición o administración Diabetes insípida

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