TRAUMA TÉRMICO Y EXPLOSIVO Dra. Ana Teresa Alvarado Guevara Medico residente Departamento de Medicina Legal

QUEMADURAS Lesiones que son producidas por la acción sobre los tejidos corporales de la llama, del calor radiante, de los líquidos ó vapores a temperaturas elevaras así como de los sólidos al rojo ó en fusión. Variará según el tipo de agente, el grado de calor y el tiempo de contacto.

CLASIFICACION Primer grado: epidermis Segundo: incluye dermis Tercero: incluye hipodermis Cuarto: incluye hueso

Cabeza 4,5%

Agentes etiológicos Llama y materias inflamadas: Anchas, superficie irregular, mal contorneada. Necrosis, flictenas y reborde eritematoso juntos. Carbonización profunda. Abrazan y carbonizan pelos y cabellos. Respetan áreas ceñidas por fajas, ligas, cuellos. Llama directa Respeta las áreas que están cubiertas o ceñidas

Quemadura 4to grado

Agentes etiológicos Gases en ignición:  Muy extensas, poco profundas, mal limitadas.  Invasión frecuente de vías aéreas superiores.  Carbonización de pelos y cabellos.  Respetan partes cubiertas por vestidos. Muy rápidas, con poca exposición al elemento, lesiones en VRS (geizers, volcanes).

Agentes etiológicos Vapores a elevadas temperaturas: Gran extensión, poca profundidad. No respetan partes cubiertas por vestidos.

Agentes etiológicos Líquidos calientes: Forman surcos, canales, grietas descendentes. Poco profundas. Pelos y cabellos no están nunca afectados. Contacto con las ropas mojadas las agrava. Sólidos al rojo: Limitadas, reproducen la forma del agente. Pueden ser profundas. Pelos retorcidos, no carbonizados del todo. Las partes cubiertas por la vestimenta son las más afectadas en los líquidos calientes porque ahí se van a acumular.

2do grado con flictemas

QUEMADURAS Maneras de muerte asociadas: 1. Accidental (la forma más común de todas). 2.Disimulación de homicidio. 3. Suicidio (rara) Generalmente la persona fue expuesta a otro tipo de lesión y posteriormente se expone al incendio para quitar huellas.

Mecanismo Fisiopatológico de Muerte. a) Muerte rápida: Shock. Acidosis y tromboembolismo. Intoxicación endógena (histamina). b) Muerte tardía: Septicemia Acidosis: por destrucción de tejidos

Problemas Médico Legales de las Quemaduras. 1.      Diagnóstico de quemaduras. 2.      Diagnóstico de agente etiológico. 3.      Diagnóstico de quemadura vital ó post mortem. 4.      Diagnóstico cronológico:  Reciente: sin pus (hasta 36 horas).  Reciente: con pus (hasta pocos días).  Caída de costra (una semana aproximadamente).  Tejido de granulación: (más de dos semanas).

Examen del Cadáver en incendios: Identificación: Ropas (número de calzado). Objetos (llaves, documentos). Altura, sexo, pelo, deformidades. Ubicación. Si estaba vivo en el incendio: Partículas de carbón en vías respiratorias (Montalti). Cantidad de monóxido de carbono en sangre. Los cadáveres tienden a reducir su estatura por la tracción de los ligamentos al quemarse.

Posible origen del incendio: Condición que le impidió escapar Alcoholismo (sangre, orina). Enfermedad natural (epilepsia). Sitio de origen del fuego (distribución de las quemaduras). Lesiones anteriores al fuego (descartar homicidio).

Mecanismo de muerte: Acción directa de las llamas. Acción de temperatura elevada. Intoxicación por monóxido de carbono. Traumatismos: 1.      Desplome de vigas y paredes. 2.      Pisoteamiento (multitudes). 3.      Precipitación desde pisos elevados.

Carbonización Cadavérica. Circunstancias:           Al aire libre.           En horno.           En edificios incendiados. Cuando es al aire libre hay que buscar un poco más porque es muy raro que haya fuentes ignición.

Análisis cadavérico Examen externo:          Actitud pugilística (esgrimista, saltinbanqui).          Reducción de extremidades.          Destrucción de la ropa.          Carbonización de la piel.          Grietas en pliegues de flexión.          Desaparición de pelos y cabellos. No muy importante

EXAMEN INTERNO DEL CADAVER Huesos hendidos y fracturados: Miembros amputados. Apertura de tórax. Apertura de cráneo. Movilidad y fragilidad de dientes. Vísceras internas no afectadas (en cavidad no abierta). Carbonización de la piel. Hemorragia extradural post mortem.

Lesiones Sistemáticas por Calor La elevación de la temperatura corporal ya sea por causas externas, por el medio ambiente o por fuente endógena, puede causar enfermedad y muerte al vencerse la capacidad del organismo para disipar el calor. Calambres por calor, agotamiento por calor y golpe de calor. Personas que han estado expuestas a fuentes de calor en el medio ambiente. Los calambres por calor son relativamente comunes, pero no es muy relevante para ML.

GOLPE DE CALOR Ocurre por una pérdida brusca de la capacidad corporal para controlar la disipación de calor interno. Esto puede ser ocasionado por dos diferentes causas, estableciéndose una diferencia en Golpe de Calor "Clásico" y Golpe de Calor "por Ejercicio". Ancianos, personas que no pueden regular muy bien la temperatura corporal. Clásico: la persona no puede regular la temperatura propia. Por ejercicio: alto rendimiento, sol?

GOLPE DE CALOR Etiología: Accidental. Homicida Agentes predisponentes: Actividad muscular. Niños, ancianos. Tuberculosis, toxicomanías. Humedad, poca ventilación. Vestidos gruesos, ceñidos. Poca ingestión de líquidos.

HALLAZGOS CADAVERICOS HISTORIA CLINICA hiperpirexia, piel seca y caliente, sin sudoración EXAMEN DEL CADAVER Corazón: rígido, equimosis. Cerebro: hemorragias, edema intraventricular. Pulmón: congestión, edema. Sangre: fluida, oscura, ácida. Antes de la muerte (HC) Cadáver: equímosis por sobreagregación de plaquetas, fluidez hemática.

Otros hallazgos Estados secuelares IRC, Hepatopatía, déficit motor, síndrome cerebeloso, déficit de memoria. Hipertermia maligna por halotano

LESIONES SISTEMICAS Y LOCALES POR FRIO

Congelamiento. Es consecuencia de alteraciones locales del metabolismo celular, cristalización del agua celular, ó lesiones vasculares con exudación de plasma. La lesión vascular comienza con una vasoconstricción puede producir anoxia e infarto tisular.

Clasificación Lesiones locales: 1.      Heladuras de primer grado (Vasocostricción con vasodilatación paralítica subsiguiente). 2.      Heladuras de segundo grado (Vesículas con rápida cicatrización). 3.      Heladuras de tercer grado (gangrena, eliminación de necrosis). El eritema pernio o sabañón El pie de trinchera en cuya génesis se combinan el frío, la humedad y pequeños traumatismos locales.

HIPOTERMIA Condición en la cual la temperatura interna corporal disminuye por abajo de 35 grados centígrados medida a través de un termómetro rectal introducido por lo menos 15 cm. en el recto. Puede ocurrir en ambientes con temperaturas por arriba del punto de congelación. La hipotermia puede afectar a individuos sanos que no estando preparados para el frío que son expuestos a condiciones adversas (hipotermia primaria), o puede desarrollarse secundariamente a la enfermedad o lesión pre existente del paciente (hipotermia secundaria). Todo el individuo se mantiene en una temperatura que hace que el cuerpo baje a más de 35°C.

Mecanismos de adaptación El organismo se adapta más fácilmente al frío que al calor (hasta llegar a tener utilidad clinica). La modificación del aporte sanguíneo a la piel, el aumento del metabolismo y el ejercicio muscular son mecanismos internos que tienden a conservar la temperatura corporal. Los recursos externos para preservarse del frío (vestimenta, vivienda, etc.) que forman parte de la aclimatación.

Maneras de muerte  Accidental (ebrios, vagabundos).           Homicida (recién nacidos). Factores de riesgo Ambientales: Viento y humedad. Etarios: Niños y ancianos. Condiciones previas: enfermedad debilitante, alcoholismo agudo.

Hallazgos cadavéricos Piel dura, quebradiza, grasa dura. Cutis anserina, pálida. Retracción de pene y escroto. Rigidez interminable. Congelación y escaras. Sangre y livideces claras (rosado cereza). saltada

Otros Hallazgos Coadyuvante de algunas enfermedades infecciosas (resfriado, neumonía, etc.). Vasoconstricción arteriolar en el Síndrome de Raynaud. Signos de estrés Ulceras de Wischnewski Aumento de catecolaminas (adrenalina). Desnudo paradójico saltada

Trauma explosivo

Trauma explosivo Explosivos de baja potencia (pólvora) Explosivos de alta potencia Trauma es causado por el súbito y violento aumento en la presión del aire ambiente por la detonación de una carga de alta energía. Las víctimas también son afectadas por otro tipo de agentes y mecanismos de trauma.

Clasificación Lesión primaria. Es la que resulta del paso directo de la onda explosiva a través del cuerpo, con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfaz aero-líquida: estallidos e implosiones celulares y tisulares. En general ocurren destrucciones corporales mayores, trauma cerebral, fracturas y amputaciones. La onda expansiva rompe los órganos con fase aero-líquida.

Lesión secundaria. La causan los fragmentos y objetos propulsados a distancia por la explosión; actúan como proyectiles que producen lesiones penetrantes, laceraciones y fracturas, generalmente no de carácter letal.

Triada de la explosion Contusiones severas. Tatuajes. Quemaduras.

Lesión terciaria. Sobreviene por la propulsión o lanzamiento del cuerpo por la onda explosiva, lo cual resulta en lesiones de desaceleración o sea trauma cerrado. Quemaduras "flash". Son lesiones térmicas resultantes de las altas temperaturas de carácter instantáneo que genera la explosión. Tienden a ser superficiales.

Laceraciones en piel por metralla

Aplastamiento. Este tipo de lesiones resultan del desplome de estructuras vecinas al lugar de la explosión. Inhalación de humo y gases tóxicos. El fenómeno puede dar lugar a cuadros de insuficiencia respiratoria que agravan una concomitante contusión pulmonar. Trauma emocional. Es una de las lesiones mayores y posee un alto potencial de desarrollar prolongada incapacidad psicológica.

Mecanismo de producción La onda explosiva, que depende de la velocidad de la detonación (un proceso químico-físico mucho más rápido que la combustión), es una esfera de inmediato crecimiento conformada por materiales gaseosos de alta presión y de elevada temperatura que se propagan en forma radial a la manera de las ondas sonoras y con la misma o mayor velocidad que la del sonido. La alta presión, que es de generación instantánea y que alcanza su máximo nivel casi de inmediato, es de muy corta duración.

Fenómeno de hiperpresión El trauma es menor cuando la víctima se encuentra en un espacio abierto y su gravedad es inversamente proporcional a la distancia. La presencia, por ejemplo de una pared, amplifica la hiperpresión y causa mayor daño. En recintos cerrados el daño es particularmente grave y en tales circunstancias la distancia relativa en relación al centro de la explosión no tiene mayor significado, por cuanto la presión de la onda explosiva se aumenta en forma geométrica por el reflejo sobre paredes, techo y suelo.

Los órganos que contienen aire, o aire y líquido, tales como el oído, el pulmón o el intestino, son más vulnerables a las explosiones que los órganos sólidos. Esto se debe a que la onda explosiva es reflejada por la interfaz aire-líquido dando lugar a otras fuerzas destructivas sobre la superficie del líquido, así como al posible efecto de las diferencias en las densidades tisulares y a la reexpansión de burbujas de gas (implosión).

Trauma craneoencefálico. Causas de muerte Trauma craneoencefálico. Trauma de tórax Trauma de abdomen.

Tórax El daño pulmonar usualmente es de tipo no penetrante (contusión pulmonar), que puede registrar mayor gravedad que el trauma penetrante. La ruptura de las paredes del alvéolo causa neumotórax y hemotórax. "Pulmón de shock". Cambio de presión que produce la ruptura del alvéolo

Daño Auditivo Alteraciones cocleares, frecuentemente rotura o dislocación del órgano de Corti.   Perforación del tímpano. Es la más común entre las alteraciones que exhiben los sobrevivientes de una explosión; muchos pacientes con perforación permanecen asintomáticos. En general se considera que si no hay rotura de la membrana timpánica, es improbable que la explosión haya sido mayor. Fractura o dislocación de los huesecillos. La sordera, temporal o permanente, tinnitus, dolor y vértigo son efectos frecuentes. Las lesiones de los huesecillos pueden ocurrir con o sin perforación del tímpano; las más comunes son la fractura del mango del martillo y la dislocación del estribo. Desde una simple ruptura de la MT

Explosiones debajo del agua Debido a la mayor densidad del agua y a su poca compresibilidad, la onda de choque viaja mucho más rápido y más lejos en ella que en el aire (1500 m/seg), lo cual explica que las lesiones por explosión en el agua sean más severas y que ocurran a mayores distancias.

Onda explosiva sólida Se propaga a través de la estructura (metal). Afecta mas la estructura ósea: astrágalo, calcáneo, epífisis. Múltiples, conminutas, compuestas

Problemas Médico Legales Identificación de las victimas. Establecer causa y manera de muerte Homicida Accidental Suicida

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