SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dr. Alexis Castillo Gutiérrez Asistente Obstetricia Hospital Calderón Guardia

Importancia de la Hemorragia en Mortalidad Obstétrica Conclusión: El sangrado complicado del II y III “cuadriplica” la tasa de partos prematuros y la mortalidad perinatal. Debe disponerse en forma inmediata de “sangre” para administrar a paciente. Hemorragia en el parto: Es de 500cc. Tolerancia a la hemorragia postparto se debe a hipervolemia. volumen sanguíneo 1/3 o 2/3 1-2 litros Esta es la razón de supervivencia del humano. La mujer aumenta el LP en 1-2L y se da hemodilución provocando una anemia fisiológica. Por esto, si pierde 1L de sangre no tiene las mismas consecuencias q en una mujer normal.

Factores Predisponentes a Hemorragia Obstétrica Implantación y/o desarrollo placentario Traumatismo en el parto o alumbramiento Atonía Uterina Volumen Sanguíneo Materno Pequeño Defectos de Coagulación

Factores Predisponentes a Hemorragia Obstétrica I. Implantación y/o desarrollo placentario anl: 1. PP 2. DPP 3. Placenta Acreta II. Traumatismo en parto o alumbramiento: Parto espontáneo ( fórceps o cesárea ) Rotura uterina ( paridad – cicatriz uterina ) Hiperestimulación uterina (misoprostol) Parto obstruido. Maniobras de versión. PP: placenta previa DPP: desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina: multiparidad o cicatriz anterior longitudinal (no cicatriza tan bien como la transversal) Maniobras de versión: ya no se practican

Factores Predisponentes a Hemorragia Obstétrica III. Atonía Uterina: Sobredistensión uterina (polihidramnios-gemelar). Miometrio debilitado (parto prolongado) Anestesia Atonía previa. IV. Volumen Sanguíneo Materno Pequeño Mujer pequeña Hipervolemia HTAIE Diarrea Líquido Extracel.  Vómito Mujer pequeña: <1,50m cesárea Hipervolemia baja: HTAIE (hipertensión inducida por el embarazo)

Factores Predisponentes a Hemorragia Obstétrica V. Defectos de Coagulación: DPP Retención óbito fetal. Embolia L.A S.C.I.D Eclampsia ( S. de Hellp ) Sepsis Aborto provocado. Sd coag intravasc diseminada Sd Hellp: HE = hemólisis, E = elevated hepatic enzymes, LP = low platelets

Etiología de la Hemorragia Obstétrica Sangrado a partir del sitio de implantación placentaria ( Contracción y retracción del miometrio ) Sangrado por lugares traumatizados ( Laceraciones canal del parto ) Solo 2 orígenes del sangrado en la obstetricia: a partir de la implantación (queda un hueco) o por lugares traumatizados

Tratamiento de Hemorragia Identificar Atonía Uterina Retención restos placentarios Traumas canal de parto Establecer 1 ó 2 sistemas de infusión para administrar soluciones o sangre. Disponer equipo QX ( quirófano-anestesista ) Sangrado uterino: oscuro Sangrado canal de parto: rojo rutilante

Causas Obstétricas de Hemorragia III Trimestre Expulsión moco cervical. Desprendimiento prematuro placenta. Placenta previa. Rotura seno marginal. Rotura Uterina. Trastornos de coagulación. Moco cervical es la más frecuente (cuello bota el tapón mucoso), pero no la más importante, sino las que están en amarillo.

Desprendimiento Prematuro de Placenta Nomeclatura: DPPNI Abruptio placentae Accidente agudo Frecuencia: 1:86 partos 0.2% Mortalidad fatal al feto 1:750 Tasa mortalidad perinatal 36.5% DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normo-incerta

Desprendimiento Prematuro de Placenta Etiología: Desconocida Factores Etiológicos: Traumatismos Cordón corto Descompresión brusca del útero HAIE e HTA crónica Eclampsia Toxicomanías (cocaína) Multiparidad Historia previa 10-15% HTA inducida por el embarazo o crónica COCAÍNA está de moda

Desprendimiento Prematuro de Placenta Recurrencia: Riesgo de recidiva es mucho mayor. Tasa de recidiva 1:10 y 1:18 embarazos. Es por tanto embarazo de alto riesgo. Patología: Hemorragia en la decidua basal, la cual se separa y se deja capa adherida al miometrio. Hematoma retroplacentario.

Fisiopatología Desprendimiento Prematuro Placenta Normal arriba: entra y sale la sangre perfectamente DPP: se hace un hipertono, entonces no entra ni sale sangre, por lo que se forman lagos más grandes y se desprende la placenta

Desprendimiento Prematuro de Placenta Diagnóstico Clínico: Sintomatología Negruzco Hemorragia externa Coágulos intermitentes 80% Dolor agudo de intensidad creciente Hipertono Anemia Shock 50% Muerte fetal SF. Ultrasonido Hiperestesia cutánea abdominal Leñoso Dx: ultrasonido

La placenta está en el fondo y toda esa sangre no sale, todo está arriba, entonces la px está blanca, shockada porque toda está ahí.

Desprendimiento Prematuro Placenta Tipos: Hemorragia aparente cuando está cerca del cuello y la vagina. En la segunda está en el fondo entonces la hemorragia está escondida. Sangrados “uro” con coágulos, semi escondida.

Nombre del útero: Couyelare Útero color azul, morado

Desprendimiento Prematuro de Placenta Tratamiento: Feto vivo cesárea Feto muerto parto vaginal Transfusiones de sangre Estabilización hemodinámica Nadie mete a una px shockada a sala de operaciones, hay q estabilizarla

Placenta Previa Definición: Placenta inserta en segmento uterino Clasificación Oclusiva Parcial Total Marginal No oclusiva Implantación baja Actual Oclusiva Simétrica completa Asimétrica Marginal Inserción baja I T – 1 cm OI II T – 2 cms OI III T – 3 cms OI Segmento uterino: cambio más importante en la mujer embarazada en el 3er trimestre. El cuello está compuesto por el cuello y el cuerpo, en la mujer embarazada el segmento aparece y está entre ambos, es donde se hacen las cesáreas. No oclusiva: está sobre el cuello

Placenta Previa Tipos

Placenta Previa

Placenta Previa Frecuencia 1:200-300 embarazos > frecuente en multíparas > 35 años Etiología multiparidad - Tardía aparición de la capacidad edad avanzada de fijación del trofoblasto. - Capacidad de fijación del endometrio La etiología es desconocida pero la teoría dice eso.

Placenta Previa Diagnóstico Clínico Hemorragia no dolorosa Sangrado líquido rojo rutilante Indolora Se inicia durante sueño* Intermitente Se reproduce con intervalo menores y en cantidades mayores. Presentaciones anómalas ( viciosas ) Producen RPM q pueden dar parto prematuro o procidencia cordón. ROJO RUTILANTE: o sea es de arteria

Placenta Previa Diagnóstico Clínico Proscrito el tacto vaginal. Ultrasonido ( Dx de certeza ) Hay efecto migratorio hasta la semana 34. formación segmento Atrofia de est. placentaria Placenta posterior produce sombra, que puede confundir por lo que debe rechazarse polo fetal. NO se hace TV en estas px. Buscar el soplo placentario con el estetoscopio, cuando está bajo ojo con la PP. La semana 34: la placenta migra hacia arriba entonces ya no sería PP, por eso se tiene q hablar de PP después de las 34s

Placenta Previa Diagnóstico Clínico Diagnóstico diferencial. Exocervicitis DPP Cáncer Rotura várices Pronóstico Con el uso de la cesárea y mejor método de diagnóstico ha el riesgo pero la mortalidad perinatal es

Diagnóstico Diferencial Útero Dolor Tono Hemorragia Feto Ultrasonido PP No Normal Abundante Rutilante Intermitente No coágulos Vivo Inserción baja DPP Si Escasa, única Oscura Coágulos Muerto Hematoma Retro Placentario APRENDERSE CUADRO

Cuido neonatal adecuado Tratamiento Soluciones Sangre Cesárea Cuido neonatal adecuado Siempre percatarse si va a haber neonatólogo en este tipo de px.

Tratamiento Estabilidad Materna Sangrado severo o no Edad Gestacional Embarazo de pretérmino o término Madurez Pulmonar

Tratamiento Madre Feto Conducta Estable Vivo pretérmino Expectante Vivo a término Cesárea Inestable Cualquier condición

Tratamiento Abdominal Oclusivas Cesárea Vaginal No oclusiva Vaginal En la no oclusiva el bebé ubica la cabeza y además comprime la placenta entonces sí se puede hacer vaginal.

Ruptura Uterina Frecuencia: 1:1500 partos Causas: - Dehiscencia cicatriz cesárea ant - Placenta percreta - Mola - Corio carcinoma - Embarazo tubario - Multiparidad Cesárea anterior pero la grande.

Ruptura Uterina Clínica: - Dolor suprapúbico - Hipersensibilidad - Cese súbito de contracciones - Hemorragia vaginal - Hematuria - Parte fetal palpable - Desaparición CF

Ruptura Uterina Tratamiento: - Ruptura completa Histerectomía total o subtotal - Ruptura no completa Sutura de desgarro

Muchas Gracias.