Rebeca Quesada Carolina Rivera SINCOPE Rebeca Quesada Carolina Rivera

DEFINICIÓN “Pérdida temporal del conocimiento debida a disminución del flujo sanguíneo cerebral” Harrison “Pérdida transitoria de conciencia y del tono postural debido a hipoflujo sanguíneo postural, que se recuperan espontáneamente sin necesidad de maniobras de reanimación cardiovascular” Gutiérrez Sotelo “Pérdida reversible de la conciencia asociada a pérdida del tono postural como consecuencia del inadecuado flujo sanguíneo cerebral” Medina

sincope Profundidad y la duración de la inconsciencia son variables, dura hasta 30 minutos Control de esfínteres Pulso puede ser casi impalpable o parecer ausente Una vez en posición de decúbito mejora cuadro No cefalea, ni somnolencia como síntoma residual Puede ser advertido, súbito maligno

sincope Advertido: Súbito: sin signos de aviso o advertencia Erecto, sentado, de pie Malestar general, desmayo Visión borrosa, zumbido, nausea Palidez, coloración grisácea, sudoración profusa 10-30 seg Súbito: sin signos de aviso o advertencia Maligno: secundario a arritmias

PRESINCOPE Debilidad Náusea Diaforesis Aturdimiento Visión borrosa Latidos cardiacos fuertes con taquicardia, seguidos de bradicardia Disminución de la prensión arterial Semblante pálido o cenizo; en personas de piel oscura la palidez quizá sólo se advierta en las conjuntivas y los labios.

LIPOTIMIA “Sensación de pérdida de consciencia inminente pero sin llegar a perder completamente el conocimiento, por lo que se le llama también pre- síncope y tiene las mismas implicaciones que aquel.”

PREVALENCIA 3% consultas emergencias 1% de todas las admisiones hospitalarias 1 de cada 3 personas

Fisiopatología y etiología

Fallo de vasoconstricción arterial: HIPOTENSIÓN Disminución del flujo sanguíneo ALTERACIÓN SUBITA DEL METABOLISMO CEREBRAL

El organismo impide la acumulación de sangre en las partes inferiores del cuerpo mediante: Reflejos vasopresores Aceleración refleja del corazón Aumento del retorno venoso

Causas de síncope Trastornos del tono vascular o del volúmen sanguíneo Trastornos cardiovasculares Enfermedad cerebrovascular Multifactorial

I. Trastornos del tono vascular o del volumen sanguíneo Componente cardioinhibitorio BRADICARDIA (por mayor actividad vagal) Componente vasodepresor VASODILATACIÓN (diminución de los impulsos simpáticos).

II. Trastornos cardiovasculares Disminución repentina del GC ARRITMIA. A medida que la FC : el tiempo de llenado ventricular y el volumen sistólico para mantener el GC normal. GC no puede aumentar para compensar de forma adecuada la vasodilatación periférica.

III. Enfermedad cerebrovascular Daño de las arterias vertebrobasilares, que irrigan los centros del tronco encefálico encargados de conservar la conciencia.

etiología Cardiovascular A. Reflejo B. Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática) C. Cardiogénico No cardiovascular A. Neurogénico B. Psicogénico C. Metabólico Causa desconocida

Cardiovascular Reflejo Síncope neurocardiogénico Síncope situacional Síndrome de taquicardia postural ortostática Hipersensibilidad del seno carotídeo Secundario a drogas: nitratos, vasodilatadores, cocaína, y otras al causar shock anafiláctico

Cardiovascular Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática) Primaria Insuficiencia autonómica pura Atrofia sistémica múltiple: Síndrome de Shy-Dragger, Síndrome Bradbury-Eggleston, Enfermedad de Parkinson. Secundaria Enfermedades sistémicas: diabetes amiloidosis Lesiones del tronco cerebral, del hipotálamo, mesencéfalo, lesiones de la médula espinal. Enfermedades autoinmunes Enfermedades metabólicas: porfiria, deficiencia de B12 Neuropatías sensoriales hereditarias Infecciones del sistema nervioso Insuficiencia renal Hipovolemia Shy Dragger es un trastorno degenerativo del sistema nervioso, en el cual múltiples áreas del sistema nervioso pueden ser afectadas, tales como las partes que controlan funciones motoras e involuntarias. El sistema motor controla los movimientos y el balance. El sistema nervioso involuntario, o autónomo, controla las funciones del cuerpo (por ejemplo, la presión arterial, la función del los intestinos o de la vejiga). El síndrome de Shy-Drager puede generar hipotensión postural. La hipotensión postural es una disminución de la presión arterial después del cambio de posición que puede provocar mareos o desmayos. Bradbury-Eggleston un desorden degenerativo del sistema nervioso autónomo que se presenta en la madurez o en la tercera edad y que afecta más a los hombres que a las mujeres. Se caracteriza por una presión anormalmente baja en posición de pie. Se observa un comienzo gradual de hipotensión postural frecuencia cardíaca fija, anhidrosis, poliuria nocturna, alteraciones visuales e impotencia. Se observa usualmente en varones mayores durante los meses de verano y empeora por la mañana, después de las comidas o en tiempo caluroso. El síndrome se debe a un vasoconstricción periférica alterada debido a una incapacidad de las terminaciones nerviosas simpáticas para recaptar la norepinefrina

Cardiovascular B. Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática) Drogas Neurotóxicas selectivas Tranquilizantes Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la monoaminoxidasa Hipotensores Vasodilatadores

Cardiovascular C. Cardiogénico Hemodinámico Obstrucción al flujo en cavidades izquierdas Obstrucción al flujo en cavidades derechas Otras.   Arrítmico Bradiarritmia Taquiarritmia

Etiología No cardiovascular Neurogénico Vascular: vertebrobasilar, migraña basilar, malformaciones de la columna cervical, maniobra de Valsalva Otros: neuralgia del glosofaríngeo, del trigémino. Psicogénico Depresión Síndrome de Munchausen, Narcolepsia, Amnesia C. Metabólico Hiponatremia Hipercapnia, hipoxemia Drogas: opiáceos, alcohol, vitamina K endovenosa.

etiología 40% reacción vasovagal 13% causas cardiovasculares 5% causa neurogénica 40% etiología desconocida

Síncope neurocardiogénico El síncope vasovagal: Reducción de la actividad simpática (vasodilatación) Mayor actividad parasimpática (bradicardia), El vasodepresor: ausencia de estímulos simpáticos. .

Síncope neurocardiogénico Calor ambiental o apiñamiento Consumo de alcohol, fatiga extrema, Dolor intenso Hambre Bipediación prolongada Situaciones emocionales o de gran tensión psicosomática.

Síncope situacional Tos, la deglución, la micción y la defecación Control anormal del sistema autónomo, y pueden estar relacionados con una respuesta cardioinhibidora, vasodepresora, o ambas. Maniobras como la de Valsalva pueden contribuir a la hipotensión y al síncope por un descenso del retorno venoso.

Hipersensibilidad del seno carotídeo Presión sobre los baroreceptores del seno Durante el afeitado, cuando se utilizan cuellos de camisa apretados o al girar la cabeza hacia un lado. Varones > 50 años de edad o más.

Hipersensibilidad del seno carotídeo Activación de los barorreceptores del seno carotídeo nervio de Hering (r. n. glosofaríngeo) bulbo raquídeo. Estos impulsos aferentes activan fibras nerviosas simpáticas eferentes que llegan al corazón y los vasos sanguíneos o a fibras nerviosas vagales eferentes.

Hipotensión postural (ortostática) La PA con la posición erecta, debido a la ausencia de reflejos de vasoconstricción en los vasos de resistencia y capacitancia de las extremidades inferiores. Levantarse súbitamente desde una posición horizontal Permanecer de pie sin moverse

Hipotensión postural (ortostática) Carácter familiar Enfermedades crónicas del sistema nervioso periférico que afectan a las fibras posganglionares amielínicas (polineuropatía diabética, nutricional o amiloidea). Otras causas: 1) Desacondicionamiento físico 2) Simpatectomía que ha abolido los reflejos vasopresores 3) Pacientes que reciben antihipertensivos o vasodilatadores y en aquéllos que presentan hipovolemia debido al tratamiento con diuréticos, sudación excesiva, diarrea, vómito, hemorragia o insuficiencia suprarrenal.

Diagnóstico diferencial

Crisis de ansiedad y síndrome de hiperventilación A menudo los ataques de pánico son interpretados como una sensación de desvanecimiento que semeja al presíncope. Sin embargo, el diagnóstico se establece con los síntomas concomitantes.

Crisis convulsivas Observación Convulsión Síncope Inicio Súbito Gradual Duración Minutos Segundos Movimientos anormales Frecuentes antes de la caída Raros Cefalea Frecuentes (después) Ocasional (antes) Confusión post-evento Frecuente Raro Pérdida del control de esfínteres Mordedura de lengua Pródromo Aura Malestar Amnesia Ocasional EEG Frecuentemente anormal Usualmente normal Flacidez Ausente

Desvanecimiento psicógeno Hipoglucemia Desvanecimiento psicógeno Lipotimia Vértigo Hipoglicemia: es una situación transitoria que suele acompañarse de sensación de hambre y fuerte activación del sistema nervioso autónomo simpático con taquicardia y sudor frío, y en casos de hipoglicemia severa signos neurológicos progresivos como focalización neurológica, pudiendo llegar al coma y a la muerte si no se soluciona a tiempo; por lo tanto hipoglucemia y síncope son raras coincidencias y no tienen relación fisiopatológica .

ESTUDIO DEL PACIENTE

¿El paciente sufrió un síncope? ¿Existe enfermedad cardiaca? ¿Hay datos clínicos que sugieran la causa del síncope?

Hay que preguntar: Si ocurrió luego de una sensación auditiva, visual, olfativa desagradable, luego de estar mucho tiempo de pie. Si presentó náuseas, sensación de palpitaciones. Si ocurrió luego de realizar ejercicio, o en la primera hora después de las comidas. Si tuvo algún dolor facial o odinofagia. Si se presenta cuando el paciente gira el cuello, o utiliza collares o corbatas. Si ha tenido algún cambio en la medicación. Si tiene historia familiar de episodios de muerte súbita. Si se asoció a disartria vértigo y diplopía.

Observar si hay ortostatismo Prueba de esfuerzo Observar si existe alguna diferencia en al presión arterial y pulso en alguno de los brazos. Observar si hay ortostatismo Prueba de esfuerzo Masaje del seno carotídeo Prueba de la mesa basculante La hipotensión ortostática se define como la caída de la presión arterial ≥ 20 mm Hg o cuando la presión arterial cae a ≤ 90 mm Hg al cambiar de posición del decúbito al ortostatismo. Se recomienda tomar la presión los primeros 5 minutos después de que el paciente estuvo en decúbito supino y seguir tomándola cada 1 a 3 minutos después si sigue cayendo.

prueba de la mesa basculante En una mesa levadiza se hace bascular hacia la posición sedente la mitad superior del cuerpo de una persona normal. Se acumula en las extremidades pélvicas un volumen moderado de sangre, con lo cual disminuye un poco el gasto cardíaco; puede haber disminución transitoria y pequeña de la tensión sistólica. Si la persona tiene reflejos vasomotores deficientes, la prueba hará que la tensión arterial disminuya en forma repentina y persistente, lo cual puede desencadenar lipotimia.

EXAMENES DE GABINETE Y LABORATORIO Hiponatremia, hipoglicemia y falla renal aproximadamente en el 2% de los pacientes. Examen toxicológico Enzimas cardíacas CPK (crisis convulsivas) Radiografía de Tórax Electrocardiograma Ecocardiograma

TRATAMIENTO

Estará dirigido a la causa fundamental. Tomar ciertas consideraciones Individuos que pierdan el conocimiento Los bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta Los inhibidores de la recaptación de serotonina. Inhibidores de la recaptación de serotonina   Hospitalización

“El único límite para nuestra comprensión del mañana serán nuestras dudas del presente”. Franklin Delano Roosvelt.