Caso Clínico de Ginecología #1:

Ficha de Identificación: Nombre: HGPM Fecha de Nacimiento: 22/08/1971 Edad: 39ª Sexo: F Estado Civil: - Lugar de Nacimiento: Limon, Central Lugar de Residencia: Cariari De Guapiles

APP Hepatopatía crónica por OH. Dx aproximadamente en 2003 con tx. Actual. Espironolactona 100 mg/d. Propanolol 10 mg/ d. Lanzoparazole 15 mg/d. Acido fólico 1 mg/ d Hipotiroidismo: Dx. 2000. Tratamiento: Levotiroxina 1c/d (100mg)

Antecendentes Quirúrgicos: Laparotomía exploratoria hace aproximadamente 5ª por herida con arma blanca.

Antecedentes heredo-familiares: HTA (+): Madre y Padre. Niega otros

Antecedentes Personales No Patológicos: Tabaquismo positivo ocasional aproximadamente 5 cigarrillos por semana en último año, previamente aproximadamente 10 cigarrillos /día. Etilismo positivo aproximadamente por 25ª cantidad abundante hasta 3 litros de licor por día Refiere que en últimos 6 meses no ha ingerido alcohol. Niega consumo de drogas ilícitas.

Antecedentes Gineco-obstétricos: G4P2A2C0 PAP 2010: no se sabe resultado Ciclos previos regulares hasta que inicio con DPP 1# que posteriormente causo irregularidad de sus ciclos. Su frecuencia es de 6 o más meses y cantidad normal. FUR: 06/08/2011. Planificación familiar (+): Condón Menarca: 13ª DPP: depoprovera

Historia Clínica: Paciente refiere asistencia para completar estudios por “masa” anexial que refiere fue dx. Desde el 2005 aproximadamente. Refiere que en ocasiones sufre de dolor pélvico Refiere que se hizo algunos estudios aproximadamente el 9/08/11.

Examen Físico: Paciente Conciente, alerta y afebril Cardiopulmonar normal Abdomen blando con hígado palpable bajo reborde costal Especuloscopía: cervix normal. No STV útero movil no doloroso. No otra alteración.

Reporte US. Pélvico 9/08/11: Anexo Derecho Anexo Izquierdo: Útero AVF 66x 51x 60 Endometrio 5 mm No liquido libre Anexo derecho: imagen quística de 94x 71 mm con múltiples tabiques en su interior Tamaño de la lesión es de más de 5 cm. Impresiona Cistoadenoma Ceroso. Anexo Izquierdo: Imagen quística polifolicular de 30 x 10 mm de carácter semejante al de anexo derecho

US, abdomen 18/08/11: No se muestran alteraciones a nivel abdominal. Se observa lesión quística compleja anexial derecha de 95,7 mmx 63,7mm x 68,2 mm bilobulada sin vascularidad a nivel de septos ni componente solido no se observa ovario izquierdo. Se observa ascitis escasa cantidad a nivel de pelvis.

TAC abdómino- pélvico con medio de contraste 19/08/2011 Se observa hígado de tamaño normal, con contornos irregulares, aserrados, en relación a cambios de hepatopatía crónica con esplenomegalia leve asociada y una escasa circulación colateral sistémica a nivel espleno renal. A nivel de anexo derecho se observa una lesión quística multiloculada con septos finos, sin componente solido en su interior ni franca vascularidad a nivel de los septos, dicha lesión mide 7,5 x 6,3 cm e impresiona depender del ovario Derecho. El ovario izquierdo presenta tamaño normal sin presencia de masas ni quistes. Se observa una escasa cantidad de liquido libre a nivel de fondo de saco.

Cistoadenoma Seroso: Son los más frecuentes Del 65 al 70% son benignos El 10% de los Cistoadenomas serosos son malignos de bajo grado con poca capacidad de metástasis Más del 15 al 25% son bilaterales Los serosos malignizan 3 veces más que los mucinosos. Mas prevalente en mujeres peri- y post-menopausicas

Reporte de esofago gastro-duodenoescopia 17/08/11 Varices Esofágicas Grado II Gastritis Erosiva.

Procedimiento Quirúrgico recomendado Para el manejo de la masa anexial Derecha: Programada el 05/09/11 Pasaron la operación a un día después porque se requería la compensación de algunas alteraciones.

Manejo Recomendado Por Gastroenterología: Child: B Score: 9 Plan propuesto: Vit. K TP control (INR). Albumina Child B: Hay riesgo para cirugía pero no se contraíndica. Se recomienda pasar plasma o albúmina antes de la cirugía Se recomendó alcanzar un TP > 70% Primera visita: 23/08/11 Segunda Visita: 25/08/11

Clasificación de Child- Pugh dE la cirrosis: La clasificación modificada de Child-Pugh, consiste en un sistema de puntuación de 5 a 15: puntuaciones de 5 y 6 corresponden a la clase A de Child-Pugh ("cirrosis compensada"), las puntuaciones de 7 a 9 indican clase B y las puntuaciones de 10 a 15, clase C.  A: bajo riesgo B: riesgo medio, no contraindicada C: alto riesgo, contraindicación a operación

Clasificación de Child- Pugh dE la cirrosis:

Manejo recomendado Por Hematología: Va requerir más transfusiones de plasma para mejora el TP y llevarlo al menos a 70% y evitar sangrado en el transoperatorio. Sino lo alcanza el riesgo en el transoperaorio es muy alto Realizar un examen de laboratorio por hematología. Iniciar plasma fresco congelado Iniciar plasma fresco congelado 500 cc c/8h y tomar TP Se revalora paciente con TP 61% y se sugiere continuar con PFC cada 12 horas hasta el lunes y programar para sala el lunes Primera visita: 23/08/11 Segunda visita: 25/08/11 Tercera visita:2/09/11

Examenes de Coagulación: 17/08/11 Porcentaje de actividad TP: 58,0% Tiempo de Tromboplastina Activa: 43.5 seg. 25/08/11 Porcentaje de TP: 61% (70-120) Tiempo de tromboplastina Activa: 39,5 seg (20-35) 29/08/11 Porcentaje de TP: 47,7 %

Manejo recomendado Por anestesiología 30/08/11: Recomiendan: Programar par cirugía y comentar el día antes con la jefatura de anestesia. Reservar 2000 ml de PFC Reservar 2 pooles de plaquetas Reservar 1000 ml GRE EKG INR el día previo a la cirugía (post- transfusión si la hubo). Electrolitos Referencia a consulta general (consulta de hígado) a su egreso. PFC: plasma fresco congelado GRE: glóbulos rojos empacados Px 39 años con cistoadenoma seroso (benigno), si se hace una cirugía muy agresiva a esa edad puede quedar menopáusica, entonces se le estaría adelantando 11 años y tiene como riesgo los síntomas vasomotores, disminución de la líbido y actividad sexual, depresión, etc. (prematuramente). Se hace una laparotomía exploratoria: se abre para ver qué hay y se daña lo menos posible, se intenta hacer lo menos posible en el menor tiempo posible, ya que tiene un riesgo quirúrgico alto, tiene un riesgo de sangrado muy alto. Al final se metió en sala con TP <70%. Se le hizo una ooferectomía (se quitó la trompa y ovario derechos). Lo que hubo fue un dx radiológico, no patológico, se pudo haber pedido una biopsia por congelación y si se reporta un cáncer se hace una rutina de ovario completa (histerectomía con cosas diferentes). Si se deja la lesión va creciendo y conforme se va haciendo más vieja, la probabilidad de que se haga maligna es mayor. Multiloculada: masa grande con tabiques, si fuera simple (sin tabiques) no se hace la operación, solo se deja en observación. Vascularidad es índice de malignidad. Ahora hay que esperar el reporte de biopsia y si sale algo maligno hay que volverla a operar.