ENFERMEDAD PEPTICA Y HELICOBACTER PYLORI Dr. Alejandro Cañas Coto Gastroenterólogo y Hepatólogo HSJD - UCR

DATOS HISTORICOS EN 1890 SE REPORTARON BACTERIAS G/N EN ESTOMAGOS DE ANIMALES A INICIOS DE 1900 BACTERIAS G/N EN ESTOMAGOS DE HUMANOS EN 1938 BACTERIAS G/N EN 103/242 (43%) EN AUTOPSIAS EN 1954 NO SE ENCONTRARON BACTERIAS EN 1000 BIOPSIAS EN 1975 BACTERIAS G/N EN 80% DE PACIENTES CON ULCERA GASTRICA (PSEUDOMONA) 1983 WARREN Y MARSHALL DUCUMENTARON H. PYLORI ASOCIADO A GASTRITIS.

Epidemiología Distribución mundial. Amplia variabilidad de país a país. Relacionado directamente con la condición socioeconómica.

Transmisión por ingestion oral de la bacteria: Países industrializados es de persona a persona por vómito, saliva o heces. Países en desarrollo además por otras vías como el agua.

HELICOBACTER PYLORI CARACTERISTICAS GRAN NEGATIVO 0.5-1.0um X 2.5-4um FLAGELADO MICROAEROFILO Y CRECE EN 2-5 DIAS A 35-37 C UREASA POSITIVO

Patogénesis

El ácido le da a mucosa gástrica una buena protección contra infecciones bacterianas. H. Pilory ha desarrollado características que le permiten penetrar el moco, moverse y unirse a las células epiteliales, además de evadir la respuesta inmune.

Al ser ingerida tiene que evadir la acción bactericida del contenido gástrico y entrar a la capa mucosa. La producción de ureasa y la motilidad son esenciales para el primer paso de la infección.

H. pylori Resides in the Mucus Layer Overlying the Gastric Epithelium Lumen Mucus Layer Epithelium

H. pylori Ingestion Causes Histologic Gastritis Day -30: Normal stomach by endoscopy, histology, culture, pH. Day 0: Ingestion of H pylori. Day 5: Acute antral histologic gastritis (PMNs) with H pylori. Fundal histology normal. Fasting gastric pH = 7.6 on day 8. Day 11: Acute inflammation replaced by chronic inflammmation (mononuclear cell infiltration) in antrum. Mixed Inflammatory Infiltration in fundal biopsy. Day 29: Fasting gastric pH normalized. Day 67: Continued fundal and antral gastritis.

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA INJURIA GASTRICA PRODUCTOS TOXICOS DE H. PYLORI PARA PRODUCIR DAÑO LOCAL H. PYLORI PUEDE INDUCIR RESPUESTA INMUNE LOCAL H. PYLORI ALTERA LA PRODUCCION ACIDA Y DE GASTRINA EN LA INFECCION AGUDA

PRODUCTOS TOXICOS DE H. PYLORI UREA AMONIO + CO2 CITOTOXINA FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS FOSFOLIPASA MUCINASA

H. pylori Releases Several Products That May Mediate Local Tissue Injury Urea Ammonia + CO2 Urease Cytotoxins Mucinase (degrades mucus glycoproteins) Platelet-activating factor (mucosal injury, thrombosis In microcirculation) Phospholipase (damage epithelial cells, mucus

GEN vagA produce la proteina VacA: exotoxina secretada GEN vagA produce la proteina VacA: exotoxina secretada. Se inserta en la membrana de la célula epitelial, formando un canal por el que se libera bicarbonato y aniones orgánicos, estos sirven como nutrientes a la bacteria. La VacA también se dirige contra la membrana mitocondrial donde induce apoptosis celular. Subtipos de VacA s1m1 s1m2 s2m1 no existe s2m2 El GEN cagA

H.PYLORI PUEDE INDUCIR RESPUESTA INMUNE LOCAL

Causa inflamación contínua en todas las personas infectadas. Inicialmente neutrófilos, seguida de linfocitos T y B, células plasmáticas y macrófagos. Los neutrófilos son reclutados por citoquinas (IL-8). El reclutamiento de linfocitos es facilitado por la expresión, mediada por citoquinas, de adesinas vasculares como la ICAM-1 (intracelular adhesion molecule 1) y la VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1)

H. PYLORI INDUCE RESPUESTA INMUNE LOCAL FACTORES QUIMIOTACTICOS (INFILTRADO INFLAMATORIO POR NEUTROFILOS Y MONOCITOS) PRODUCCION DE INMUNOGLOBULINAS PRODUCCION DE INTERLEUQUINA 8

H. pylori-Induced Mucosal Immune Responses May Contribute to Gastrointestinal Injury Chemotactic Factors Inflammmatory Cell Infiltrate (Neutrophils, Monocytes) Inflammmatory mediators (Cytokines, Reactive oxygen metabolites) IgA, IgG, IgM Production IgG-complement- dependent phagocytosis IL-8 production by Gastric epithelial cells

H. pylori Causes Gastric Mucosal Neutrophil and Mononuclear Cell Infiltration, Epithelial Damage, and Lymphoid Follicles

HELICOBACTER PYLORI EN LA INFECCION AGUDA ALTERA LA PRODUCCION DE ACIDO ALTERA LA PRODUCCION DE GASTRINA

Forma más común de gastritis por H. pilory 80 a 90% de los hospederos Adquirida durante la niñez. Produce hipocloridia transidoria. Se dx sólo esporádicamente.

H. pylori Decreases Antral D-Cells And Somatostatin, Increasing Gastrin And Possibly Acid Secretion H. pylori infection  Number of D-Cells  Somatostatin  Gastrin  Number of Parietal Cells  Gastric Acid Secretion G-Cell

Helicobacter pylori is Easily Diagnosed on Standard Gastric Mucosal Biopsy EL H. PYLORI SE MUESTRA FACILMENTE Hematoxylin & Eosin Stain Warthin-Starry Silver Stain

Estudios serológicos: Estudios para antígenos en heces: Son tan sensibles y específicos como el test del aliento. Poca utilidad para la evaluación de la respuesta al tratamiento. Estudios para antígenos en heces: Alta tasa de sensibilidad y especificidad. Se puede usar en niños de todas las edades.

Diagnóstico del H. pylori Sólo se debe estudiar por la presencia de la bacteria si se va a tratar en caso de ser positivo. El test del aliento tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 90%. Debe realizarse 1 mes luego del tratamiento si se quiere valorar la respuesta al mismo.

Linfoma MALT H. pylori incrementa el riesgo de este tipo de linfoma. Los pacientes con esta neoplasia están infectados en el 72 a 98% de los casos. La erradicación de la bacteria produce regresión del linfoma en el 70 a 80% de los casos. Permanece en remisión por varios años. Los que son resistentes se asocian a algunas anormalidades genéticas y usualmente progresan a tumores de alto grado.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES AMOXICILINA CLARITROMICINA ESTE ESQUEMA DE 7 A 10 DIAS SE PUEDE REPETIR EL ESQUEMA O BIEN, EN CASOS RESISTENTES (2%) DAR ESQUEMA CON SEIS PRODUCTOS AGREGANDO BISMUTO, CIPROFLOXACINA Y TETRACICLINA

MUCHAS GRACIAS DR HENRY ZAMORA B.