Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Presenta: Itzell Martínez Escudero Coordina: Dra. Nayelli Salas

GENERALIDADES Causas Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta. Consecuencia de la ruptura de un vaso sanguíneo fetal en el momento de la ruptura de membranas: vasos previos.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DEFINICIÓN Separación de la placenta desde su sitio de implantación después de la semana 20 y antes del tercer periodo del trabajo de parto. Puede ser total o parcial.

La hemorragia por lo general se sitúa entre las membranas y el útero, y después sale a través del cuello uterino y causa hemorragia externa. Con menor frecuencia, la sangre queda retenida entre la placenta desprendida y el útero, lo que ocasiona hemorragia oculta.

frecuencia Es la segunda causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo. En promedio es de 1 en 200 partos. Podría explicar el 10% de las muertes fetales durante el tercer trimestre.

causas La incidencia aumenta con la edad materna

Más frecuente en mujeres afroestadounidenses y caucásicas que en asiáticas o latinoamericanas. Relacionado a hipertensión (preeclampsia, hipertensión gestacional, e hipertensión crónica). Ruptura prematura de membranas triplica el riesgo de DPP.

Toxicomanías Trombofilias hereditarias o adquiridas Leiomiomas uterinos localizados por detrás del sitio de implantación de la placenta. Nutricional: déficit de ácido fólico.

Anatomía patológica El DPP se inicia por hemorragia hacia las deciduas basales, las deciduas se dividen y dejan una capa delgada adherente al miometrio. En sus etapas tempranas aparece un hematoma decidual que da pie a separación, compresión y destrucción de la placenta .

El padecimiento se descubre sólo en el examen del órgano recién expulsado, que tiene una depresión circunscrita que mide algunos cm de diámetro en su superficie materna y está cubierta por sangre coagulada oscura. Una arteria espiral decidual se rompe y causa un hematoma retroplacentario, que conforme se expande rompe más vasos y separa más placenta.

Hemorragia oculta Derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía permanecen adherentes. La sangre tiene acceso a la cavidad amniótica después de romper las membranas. La cabeza del feto está estrechamente relacionada al segmento uterino inferior y la sangre no puede pasar.

Hemorragia oculta

Hemorragia feto-materna La hemorragia con DPP casi siempre es materna. Es más probable que se observe hemorragia fetal con el DPP traumático.

Diagnóstico clínico La hemorragia externa puede ser profusa, aunque la separación de la placenta quizá no sea tan extensa como para que altere al feto de manera directa. Hemorragia y dolor abdominal. Otros: dolor de espalda, hipersensibilidad uterina, contracciones frecuentes del útero, hipertonía uterina persistente.

Desprendimiento incipiente: la zona desprendida es menor a ¼ del total de la zona de inserción. No hay afección fetal ni materna. La sangre puede salir al exterior o puede quedar retenida en forma de hematoma retroplacentario. Puede haber dolor leve en hipogastrio, así como dolor a la palpación.

Desprendimiento avanzado: entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria. Dolor uterino continuo de aparición brusca que va seguido de sangrado vaginal obscuro. Hipertonía uterina A causa de la contracción uterina mantenida, los tonos cardiacos fetales pueden auscultarse con dificultad.

Desprendimiento masivo: separación de más de 2/3 de la inserción placentaria. Inicio brusco Dolor uterino intenso y no cede Útero de Couvelaire El feto está casi siempre muerto Si no se controla adecuadamente puede haber oliguria y coagulopatía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hemorragia uterina dolorosa: DPP Hemorragia uterina indolora: placenta previa

Complicaciones Coagulopatía por consumo Insuficiencia Renal Útero de Couvelaire

Útero de couvelaire Extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero.

TRATAMIENTO Varía dependiendo de la edad gestacional y del estado hemodinámico de la madre y del feto. Cesárea

Amniotomía Ruptura de membranas en etapas tempranas como tratamiento de DPP. El escape del líquido amniótico disminuye la hemorragia desde el sitio de implantación y reducir la entrada hacia la circulación materna de tromboplastina y factores de coagulación activados desde el coágulo retroplacentario.

Placenta previa

definición Cuando la placenta está localizada sobre el orificio interno o muy cerca del mismo: Placenta previa total: el orificio cervicouterino interno está cubierto por completo por la placenta. Placenta previa parcial: cubre parcialmente el orificio interno.

Placenta previa marginal: el borde de la placenta está en el margen del orificio interno. Implantación baja de la placenta: implantada en el segmento uterino inferior, el borde de la placenta no llega al orificio interno.

El grado de placenta previa depende de la dilatación del cuello del útero en el momento del examen. Placenta previa tanto total como parcial, cierto grado de separación espontánea de la placenta es consecuencia inevitable de la formación del segmento uterino inferior y de la dilatación del cuello del útero.

INCIDENCIA Primera causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo. 1 de cada 200 embarazos La mortalidad neonatal es 3 veces más alta debido al incremento de parto pretérmino.

causas Edad materna avanzada (+35 años) Multiparidad Cesárea previa Tabaquismo: aumenta el riesgo al doble Embarazo múltiple

Datos clínicos Hemorragia indolora Comienza sin aviso y sin dolor. Rara vez es tan profusa como para resultar letal y cesa de manera espontánea, pero recurrirá nuevamente.

Causa de la hemorragia La formación del segmento uterino inferior y la dilatación del orificio interno dan por resultado desgarro de las fijaciones placentarias, y ésta aumenta por la incapacidad de las fibras miometriales para contraerse y así constreñir los vasos desgarrados.

DEFECTOS DE LA COAGULACIÓN La coagulopatía es rara en presencia de placenta previa, aún cuando haya ocurrido separación extensa desde el sitio de implantación.

DIAGNÓSTICO Siempre debe sospecharse cuando hay hemorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo. Rara vez, puede establecerse con firmeza mediante examen clínico.

ultrasonido El ultrasonido abdominal es el método más simple, preciso y seguro para la localización de la placenta. La precisión es de aproximadamente 96%. Los resultados falsos positivo dependen de la distensión de la vejiga por lo que el USG debe realizarse con la vejiga vacía.

Emigración de la placenta Las placentas que se encuentran cerca del orificio interno pero que no lo cubren durante el 2º trimestre o en etapas tempranas del 3er trimestre, tienen pocas posibilidades de persistir como placenta previa al término del embarazo. La probabilidad de que la placenta previa persista por medio de USG antes de las 28 semanas es mayor en mujeres con cesárea previa.

TRATAMIENTO Manejo expectante Hospitalización hasta que cede el sangrado Exploración con espejo para descartar lesiones vaginales o cervicales Monitoreo Materno-Fetal Esteroides para madurez pulmonar Cesárea

Se puede realizar hemostasia mediante la colocación de puntos de sutura alrededor del segmento inferior. Si este método fracasa y la hemorragia es masiva se necesita histerectomía.

conclusiones Placenta previa DPPNI Sangrado Rojo brillante Rojo obscuro Cantidad Escaso Abundante Actividad uterina Ausente Hipertonía/ Tetania FC fetal Normal Alterada Dolor a la palpación No Si Trabajo de parto Precipitado Palpación fetal Difícil Mortalidad materna Alta Mortalidad perinatal Variable

bibliografia Manual CTO de Medicina y Ginecología. 08. Ginecología Obstetricia de Williams. Cunningham, Leveno, Bloom et al. 22ª edición. Editorial Mc Graw Hill Manual CTO de Medicina y Ginecología. 08. Ginecología Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 1997.