Cesárea e Histerectomía Coordinador: Dr. Manuel Dosal Asesor: Dra. Patricia Rivera IP Karla Varela Rivera 09-07-2010

Cesárea

Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Concepto Procedimiento quirúrgico mediante el cual se extrae el producto de la concepción a través de la pared abdominal y mediante la sección del útero.

No se refiere a expulsión del feto de cavidad abdominal por: Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. No se refiere a expulsión del feto de cavidad abdominal por: Ruptura del útero. Embarazo abdominal.

Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Indicaciones Se debe realizar cuando el parto vaginal no es posible o cuando este conlleva mayor riesgo materno-fetal. Electivas: A petición de la embarazada sin que exista indicación obstétrica que obligue a ella.

Según la magnitud del riesgo maternofetal: Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Según la magnitud del riesgo maternofetal: Absolutas: SIEMPRE se deberán resolver por vía alta. Ej: placenta previa oclusiva total. Relativas: dependiendo de las circunstancias, el centro, la experiencia del médico, etc. Ej: periodo expulsivo prolongado.

Maternas: Iterativa (2). Distocia ósea. Distocia de contracción.* Distocia de partes blandas. Patologías sistémicas graves (HTA, Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia respiratoria). Miomas. Malformación uterina. Placenta previa.* Ca cervical: riesgo de propagación. Hernias abdominales, inguinales. Herpes Genital activo.* Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004.

Sufrimiento fetal agudo. Distocias de presentación.* Fetales: Sufrimiento fetal agudo. Distocias de presentación.* Prolapso de cordón. Malformaciones fetales. Embarazo gemelar. Brevedad de cordón. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004.

Absolutas: Desproporción cefalopélvica Placenta previa central Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Absolutas: Desproporción cefalopélvica Placenta previa central Presentación y situación anormal del feto Desprendimiento prematuro de placenta Distocia de contracción (hipertonía, incoordinación) Inminencia de ruptura uterina Herpes genital

Relativas: CaCu RPM Cesárea anterior Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Relativas: CaCu RPM Cesárea anterior Interrupción del embarazo por: isoinmunización, toxemia, diabetes, etc. Primigesta de edad avanzada o muy joven Tumores pélvicos Prolapso de cordón Periodo expulsivo prolongado, sufrimiento fetal

Preparación General Informar a la paciente. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Preparación General Informar a la paciente. Tener elementos que nos aseguren la madurez, presentación y estimación de peso fetal (edad gestacional segura, control del embarazo, ecografías, etc.) Evaluación preoperatoria (hematocrito, hemoglobina, pruebas de coagulación, etc.) eventual corrección de parámetros alterados.

Preparación Preoperatoria Ayuno (8 horas). Preparación física general: Tricotomía, evacuación intestinal. Instalación de una vía venosa permeable para la hidratación preanestésica y la eventual administración de medicamentos. Evacuación vesical, Sonda. Asepsia vaginal y abdomino-perineal. Anestesia: El momento se debe decidir entre el anestesista y el obstetra, considerando diversos factores como dolor, progresión del trabajo de parto, etc. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004.

Tiempos Operatorios Laparotomía. Histerotomía. Extracción fetal. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Tiempos Operatorios Laparotomía. Histerotomía. Extracción fetal. Pinzamiento del cordón. Alumbramiento. Histerorrafia. Cierre de laparotomía. Profilaxis antibiótica.

Incisión Abdominal: Longitud – Depende tamaño del feto. Piel. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Incisión Abdominal: Longitud – Depende tamaño del feto. Piel. Tejido subcutáneo. Músculos rectos & piramidales. (Se separan en línea media) Fascia transversalis y Preperitoneo. Peritoneo.

Laparotomía - Mediana infraumbilical Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Laparotomía - Mediana infraumbilical Vertical en la línea media.

Laparotomía - Pfannenstiel Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Laparotomía - Pfannenstiel Incisión abdominal suprapúbica transversal. Incisión en el pliegue que se forma sobre la sínfisis del pubis, siguiendo una línea ligeramente arqueada de concavidad superior. 10-12cm.

Transversal de Mackenrodt/Maylard: Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Laparotomía - Maylard Transversal de Mackenrodt/Maylard: 5 cm. por encima del pubis.

Laparotomía – Joel Cohen Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Laparotomía – Joel Cohen Transversal; 3 - 5 cm. por encima del pubis. Maylard es curvilínea y más alta que la Pfannenstiel. Joel-Cohen es a la misma altura que la Maylard, pero en lugar de curvilínea es recta.

Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Incisión Uterina: Palpación uterina – Identificar tamaño y grado de rotación. Incisión a través de segmento inferior uterino, 2cm por encima de vejiga.

Histerotomía - Clásica o Corporal Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Histerotomía - Clásica o Corporal Cara anterior de cuerpo uterino, cerca del fondo. Longitudinal. --Riesgo ruptura uterina Se emplea salvo en casos de: Ca Cu Cesárea postmortem

Clásica o Corporal Placenta previa con implantación anterior. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Clásica o Corporal Placenta previa con implantación anterior. Producto de bajo peso – segmento inferior de útero no adelgazado. No exposición de segmento inferior uterino por adherencias, miomas.

Técnicas Transperitoneales Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Técnicas Transperitoneales SEGMENTARIA TRANSVERSAL (KERR) Incisión transversal semilunar a nivel del segmento inferior del útero.

Técnicas transperitoneales Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Técnicas transperitoneales SEGMENTARIA LONGITUDINAL (BECK) Incisión segmentaria longitudinal. *Producto transverso.

Técnica Quirúrgica EXTRAPERITONEAL Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Técnica Quirúrgica EXTRAPERITONEAL --No abrir peritoneo parietal – Se desliza por espacio úterovesical hasta dejar descubierto la pared anterior del útero. --Por problemas infecciosos. --Pocos beneficios, difícil realización, mayor tiempo quirúrgico.

Inspección cavidad uterina. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Expulsión del feto. Inspección placenta. Inspección cavidad uterina.

Histerorrafia y Cierre. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Histerorrafia y Cierre. Incisión uterina: Sutura continua. Catgut crómico 0. 3 planos. Debe penetrar todo el miometrio. Abdominal: - Peritoneo y fascia transversalis (Sutura continua catgut 00) - Músculos – afrontan. - Aponeurosis (0 no absorbible, puntos separados) - Tejido subcutáneo (No necesario si es menos a 2cm de grueso) - Piel ( 00, 000 Nylon, Prolene)

Indicaciones Postcesárea Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Indicaciones Postcesárea Reposo relativo. Promover la deambulación precoz (a las 6 hrs) Ayuno las primeras 6 hrs. – Dieta líquida en presencia de peristalsis. Solución glucosada 5% las primeras 24 hrs. o hasta tener una ingesta adecuada. Uso de procinéticos intestinales Control de signos vitales: cada 15 minutos las primeras 2 hrs. y luego cada 4 hrs. Diuresis horaria Vigilar presencia de hemorragia Retirar apósito de la herida al segundo día Retirar los puntos de piel entre el séptimo y décimo días.

Complicaciones INTRAOPERATORIAS: Lesión de vejiga. Lesión intestinal. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Complicaciones INTRAOPERATORIAS: Lesión de vejiga. Lesión intestinal. Hemorragias de los senos venosos del segmento. Incisión de la placenta. Embolia amniótica. Lesión fetal.

Complicaciones POSTOPERATORIAS: Infecciosas: Hemorrágicas: Otras: Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Complicaciones POSTOPERATORIAS: Infecciosas: Endometritis. Absceso de la herida operatoria. Complicaciones sépticas. Infección urinaria post cesárea. Hemorrágicas: Hematomas pélvicos del ligamento ancho. Hematoma subaponeurótico. Anemia. Otras: Ileo intestinal. Hernia incisional.

Histerectomía (Obstétrica)

Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Generalidades Cirugía en la que se extrae el útero de la mujer, (y anexos). OBSTÉTRICA: Se conservan anexos y cuello uterino. -Útero enfermo que amenace la vida de la paciente. -No exista otra manera de resolver el problema.

Se juzga conveniente sin necesidad absoluta para ésta. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Indicaciones ABSOLUTAS: Proceso obstétrico grave que pone en peligro la vida de la madre y resulta el único tratamiento. RELATIVAS: Se juzga conveniente sin necesidad absoluta para ésta. ELECTIVA.

Valoración Edad de la paciente. Número de gestaciones. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Valoración Edad de la paciente. Número de gestaciones. Estado de salud.

Indicaciones. Infección intrauterina. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Indicaciones. Infección intrauterina. Útero hipotónico que no responde a oxitocina o prostaglandinas. Laceración inadvertida de vasos uterinos grandes. Miomas. Displasia severa o carcinoma in situ del cérvix. Placenta ácreta.

Tipo de Intervención Histerectomía obstétrica (subtotal). Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Tipo de Intervención Histerectomía total con uno o dos anexos. Histerectomía total sin anexos. Histerectomía en bloque. Histerectomía obstétrica (subtotal).

Tipos Histerectomía supracervical (o subtotal): Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Tipos Histerectomía supracervical (o subtotal): Se extirpa la mayor parte del útero, excepto el cuello uterino (cérvix). Histerectomía total: Se extirpa todo el útero, con o sin las trompas y ovarios. Histerectomía radical: Se extirpa el útero y los tejidos circundantes, incluido el tercio superior de la vagina; junto con la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos.

Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Tipos

Complicaciones INFECCIOSAS: Dehiscencia de pared abdominal. Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Complicaciones INFECCIOSAS: Dehiscencia de pared abdominal. Abscesos residuales. Pelviperitonitis. Shock bacterémico. Tromboflebitis.

Complicaciones HEMORRÁGICAS: Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004. Complicaciones HEMORRÁGICAS: Hemoperitoneo por sangrado de pedículos y de cúpula vaginal. APARATO URINARIO: Lesión vesical. Fístulas. Lesión de ureteros. APARATO DIGESTIVO: Ileo paralítico. Obstrucción intestinal por adherencias.

Bibliografía: Cunningham, MacDonald, Gant. Williams Obstetetrics. 18va ed. Appleton & Lange. 1990. Cesárea. Universidad de Chile. Seminarios de Internado. S. Berek Jonathan. Ginecología de Novak. 13va ed. McGraw Hill. 2004.