POSIBLES ESTRATEGIAS DE VACUNACION ANTIVARICELA EN EL CALENDARIO VACUNAL. Alvaro G. Aledo Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y en Pediatría. 27-3-09

“Criterios para fundamentar las modificaciones de los programas de vacunas” (2004). ¿La enfermedad es un problema de salud pública?. ¿La vacuna es segura y eficaz?. ¿Cómo puede repercutir la introducción en el calendario actual?. ¿Cuál será el coste-efectividad?. Otros aspectos.

¿PROBLEMA EN ESPAÑA?: VARICELA Incidencia: universal (~ 200-400.000/año). Hospitalizaciones 3,2/100.000 hab./año: ~ 1.300/año (hasta 1% de los <1 y > 15a.). Están en aumento: en 1995 era 2,8/100.000 y en 2004 llegó a 4,2/100.000. Complicaciones 6-10% (x3 en <1 año y x12 en >30 años): ~ 40.000/año. Mortalidad: 0,2-0,3/millón hab.: ~ 4-14/año. Máxima en <4 a., 25-44 a. y > 65 a.

COMPLICACIONES DE VARICELA. Infecc. bacteriana invasiva. Neumonía. Neurológicas: encefalitis, mielitis, convulsiones, p. facial... Hematológicas: trombopenia, CID, anemia. De órgano: hepatitis, nefritis, orquitis, pericarditis, multiorgánica. Oculares: retinitis, uveítis. Varicela congénita/varicela neonatal severa. Zóster.

¿PROBLEMA EN ESPAÑA?: ZOSTER Incidencia: 1,3-2,4/1.000 hab/año (~ 80.000 casos/año). 10-20% de la población en algún momento. Hospitalizaciones 2,45/100.000 hab./año (~ 1.000/año). Complicaciones: 50% de > 60 a; neuralgia 25-50% de los > 50 a. Mortalidad 0,3/millón hab: (~ 12-18/año).

¿SEGURA? EEUU de >55 millones de dosis: efectos adversos mucho < que tras varicela. Ninguna reacción en 96,7%. La mayoría locales y rash. Reacciones “serias” en 1,4/100.000 dosis (algunas sin relación causal y otras por vac. de inmunocomprometidos). Ningún fallecimiento por virus vacunal en inmunocomprometidos.

¿EFICAZ?. Punto de vista individual (1 dosis): Entre 12 meses y 12 años: serocon-versión 97-100%. Eficacia 80-90% varicela cualquier gravedad, 100% varicela severa. Varicela atenuada en 3-4% de la cohorte vacunada/año. En vacunados  zóster.

¿EFICAZ?. Punto de vista S. Pública (1 dosis): Con 1 dosis  incidencia 57-90%,  75-88% hospitaliz. y  letalidad 74-92%. Precisa coberturas > 70% para  morbilidad en niños y adultos. ¿Desplazamiento a adultos?. Sólo si cobertura baja. Si alta,  en %, no en tasa. 2ª dosis  eficacia vacunal de 94,4 a 98,3%.

Evolución de varicela en EEUU (1990-2005) Meseta Marin, M. et al. Pediatrics 2008;122: e744-e751

COSTE : BENEFICIO (1 dosis) EEUU perspectiva pagador 1:0,55; p. social 1:5. Italia p. social 1:7. España 1999: p. social 1:1,6; p. del pagador 1:0,54 (A cost benefit analysis of routine varicella vaccination in Spain. Vaccine 1999, 17:1306). España 2003: p. social 1:1,9; p. del pagador 1:1,01 (Epidemiology and economic impact os varicella in immunocompetent children in Spain. A nation-wide study. Vaccine 2003, 21: 3236-9). España 2006: p. social 1:3,7; p. del pagador 1:1,05 (Economic evaluation of varicella vaccination in Spain-Results from a dynamic model. Vaccine 2006, 24:6980-9). Gran Canaria 2000: p. social 1:1,67. Menor beneficio que otros países por < coste médico, < salario, < días laborales perdidos. En España ahorra costes desde ambas perspectivas.

COSTE : EFECTIVIDAD Coste razonable del año ganado. EEUU 50.000 $; Europa 40.000 €; España 30.000 €; OMS: PIB per cápita. España (1 dosis): 3.982 €/año de vida ganado. (Economic evaluation of varicella vaccination in Spain-Results from a dynamic model. Vaccine 2006, 24: 6980). EEUU: 28.100 $/AVG p. pagador (p. social ahorra costes). 2ª dosis 109.000 $/AVG p. pagador (p. social ahorra costes). (Marin M. Varicella prevention in the United Sates: a review of successes and challenges. Pediatrics 2008, 122: e744)

LIMITACIONES MODELOS ECONOMICOS Cuantifican costes por la  incidencia sólo en vacunados. No cuentan  incidencia por efecto rebaño, Ni  contagios en inmunodeficientes, Ni  varicela fetal, Ni el menor coste de la varicela “breakthrough” en vacunados.

OTROS ASPECTOS. Éticos: hacer soportar a un colectivo el riesgo de efectos adversos para beneficiar a otro. ¿Habría que contar con el consentimiento del primero?. Ejs: dTpa adolescentes/adultos para beneficiar a los lactantes, o vac. gripe en escolares para beneficiar a los ancianos. ¿Es el caso de la varicela?.

2 TEORIAS / 2 POSIBILIDADES

DOS APROXIMACIONES Comparar la incidencia de HZ según exposición previa a varicela. Comparar las curvas de incidencia de HZ con las tasas de cobertura de vacuna antivaricela. Modelos matemáticos predictivos.

INGLATERRA 1991-92 (Brisson M. Vaccine 2002,20:2500-2507) Vivir con niños  al doble la exposición a varicela y  HZ 25%. Se basa en encuesta de salud (limitaciones). Predice  HZ durante 40 años, hasta que las cohortes vacunadas lleguen a la edad adulta protegidas. Asume fin inmediato de circulación virus, y que los casos de HZ no transmiten la varicela ( no refuerzan la inmunidad) cuando no es así. Sesgos: personas con mayor riesgo HZ por patologías de base tengan menos probabilidad de vivir con niños. Idem por edad (sólo 6% de los >50 viven con niños).

LONDRES 1997-98 (Thomas SL. The Lancet 2002,360:678-82) Estudio casos y controles. Protección “modesta” frente a HZ tras contactos conocidos con varicela: OR 0,29 (95% IC: 0,1-0,84). Maestros no protegidos, no considera infección VIH ni homosexualidad (> riesgo zóster y < probabilidad de vivir con niños). Sesgos: “de recuerdo” del contacto al tener HZ, de evitar el contacto con niños al tener el HZ, de ser más probable que las personas con enf. de base que predisponen al HZ no vivan ni trabajen con niños, no participación de los controles de 17,5%, etc.. Estudios observacionales que no permiten conclusiones claras.

Massachusetts 1998-03 (Yih WK. BMC Public Health 2005, 5:68) > HZ de 2,7 a 5,2 ‰ al > cobertura del 23 al 89%. Se basa en encuesta de salud autopercibida, con tasa de respuestas del 41-65%, ausencia de diagnóstico médico, atribución arbitraria a los grupos de edad, no recogiendo enf. de base, convivencia con niños, ataque inicial o sucesivos, etc.. Ha habido picos de incidencia de zóster antes de la vacuna (> 41% USA 1940s-1950s; > 35% Canadá 1979-1997). Literal: “Parece improbable que la vacuna sola explique los resultados en zóster”.

MODELO MATEMATICO, CANADÁ (Brisson M MODELO MATEMATICO, CANADÁ (Brisson M. Epidemiol Infect 2000, 125:651-669). 4 estrategias: Sólo a los 12 m. 12 m. + 11 años. 12 m. + todos los de 1-11 años. Sólo a los 12 años. Reconoce que no se sabe el papel de la varicela en la incidencia de HZ.

EFECTO EN VARICELA (Estr. 1, cobertura 90%).

EFECTO EN VARICELA, 4 ESTRATEGIAS.

MODELO MATEMATICO, CANADÁ: efecto en zóster (Brisson M MODELO MATEMATICO, CANADÁ: efecto en zóster (Brisson M. Epidemiol Infect 2000, 125:651-669).

LIMITACIONES MODELO CANADÁ (1) Asume fin circulación del virus inmediata. No considera que la varicela “breakthrough” (hasta 24% de los vacunados en un brote) y el HZ también diseminan el virus, aprox. la mitad que la varicela “normal”. Literal: “Ya que se sabe poco de estas relaciones (entre el refuerzo de la inmunidad del HZ por la varicela y las infecc. de varicela adquiridas desde casos de HZ) los resultados de este modelo son especulativos”.

LIMITACIONES MODELO CANADÁ (2) Literal: “Se debe remarcar que como los mecanismos que conducen al HZ no se conocen completamente, la estructura y los parámetros estimativos de este modelo son especulativos, y probablemente supersimplificados”. A pesar de este estudio se introdujo la vacunación en lactantes en Canadá en 2004.

MODELO MATEMATICO PARA EEUU (Goldman GS. Vaccine 2005, 23:3349-55)

LIMITACIONES MODELO EE.UU. Asume coberturas 50-60% en todos los <10 a. en los primeros 5 años (por exigencia vac. escuelas). Asume protección 100% contra varicela “breakthrough”. Las cohortes vacunadas no son añadidas a la población sucesiva objeto del modelo. La predicción de  HZ primeros 10 años no se ha confirmado unánimemente y sigue siendo polémica.

EL MODELO DE LA VIDA REAL En Japón no se ha detectado (> 25 años después). En EEUU no > HZ 13 años después (cob. 93% en 2004): Washington, Massachusetts, Antelope Valey (California). Seattle: grupo de vigilancia activa de HZ. En South Australia no > HZ. No diferencia HZ entre dermatólogos y psiquiatras, ni menor en maestros.

SEATTLE 1992-2002 (Jumaan AO (del CDC). J Infect Dis 2005,191:2002-7) Longitudinal de casos nuevos (incidentes) diag. por médicos, vigilancia activa y muestreo de las historias. El Group Health Cooperative tiene 350.000 inscritos  más de 3,9 millones de personas-años. Ajusta la tasa de incidencia por edad a una población normal (la de EEUU en 2000). Incidencia HZ  de 4,05 /1.000 personas-año en 1992 a 3,71 en 2002. Sin ajustar por edad la incidencia habría  37% (en EEUU los > 85 años han  en 1 millón entre 1995-2005, y los de 60-85 años aún más). En modelos predictivos a 50 años el sesgo será mayor.

4,05 Zóster 3,71 Varicela

EFECTO EN ZOSTER, RESUMEN. Disminuirá en las cohortes vacunadas. Datos no concluyentes ni a favor ni en contra en las cohortes no vacunadas. No se sabrá en varios años, y habrá que diferenciarlo de las variaciones seculares, independientes de la presión vacunal, ya detectadas. Marin M. Varicella prevention in the United Sates: a review of successes and challenges. Pediatrics 2008, 122: e744-e751.

SITUACION DISTINTA EN ESPAÑA VVZ no dejaría de circular en 12-14 años (cuando se junten las cohortes de vacunados) o más tarde aún por casos de varicela “breakthrough” y HZ ( menor impacto en zóster si la hipótesis fuese real). Cobertura >95% desde primer año (¡EEUU 89% al cabo de 11 años!) ( mayor impacto inmediato en varicela) Uso fuera calendario oficial con coberturas bajas desplazará susceptibilidad a edades mayores (≠ neumococo) y debemos evitarlo.

CONCLUSIONES EuroVar Recomendación países europeos vac. universal 12-18 meses, con garantía de alta cobertura. Susceptibles < 13 años. Adultos susceptibles de alto riesgo de transmisión y exposición. Consensus: varicella vaccination of healthy children-a challenge for Europe. Pediatr Infect Dis 2004, 23:379-89

COHERENCIA VARICELA 1 incertidumbre. 3.982 €/AVG perspectiva del pagador. Ahorra costes (coste:beneficio 1:3,7 p.s., 1:1,05 p.p.). La < morbimortalidad se notará dentro de 1 año. VPH 13 incertidumbres. 8.657-11.915 €/AVG perspectiva del pagador. No ahorra costes. Dentro de 40 años.

CONCLUSIONES ESPAÑA. Tenemos un problema real … Cuya solución genera una 1 sola incertidumbre que parece descartarse … Que si fuera real tendría una solución (vac. de adultos contra el zoster)… Que si no intervenimos la varicela se desplazará a edades mayores por la vacunación privada... Y necesidad de coherencia con otras decisiones vacunales (VPH).

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION.