MIP JULIETA FABIOLA LECHUGA VELAZQUEZ VULVOVAGINITIS MIP JULIETA FABIOLA LECHUGA VELAZQUEZ

Vulvovaginitis Problema ginecológico más común Afecta a todos los grupos de edad Ocasionado por diversas causas : Infecciosas : bacterias, hongos protozoarios y virus No infecciosas : dermatitis por contacto, vagintis atrófica y reacción alérgica

Epidemiología OMS 250millones de nuevos casos por año La frecuencia de vulvovaginitis es incierta en México. Infecciones mas comunes son por candida25% tricomonas 25% vaginosis bacteriana 50%

Exudado vaginal Céulas epiteliales y pocos leucocitos Secreciones vulvares de las glándulas sebáceas, sudoríparas, Bartholin, Skene. Trasudado de la pared vaginal Moco cervical Líquidos endometriales Microorganismos pH: 3.8 - 4.4 (vaginal) 7 - 8 (cervical) No suele tener olor, ni causar prurito o ardor La cantidad de descarga varía con el día del ciclo menstrual.

Vulvovaginitis Inflamación e irritación de la vagina y la vulva causada con mayor frecuencia por agentes microbiológicos.

Ecosistema vaginal Se mantiene en interrelación con la microflora endógena. Esta constituida por microorganismos como levaduras, bacterias aerobias (G+ G-), facultativas y anaerobias. Su principal componente es la especie lactobacillus (bacilo de Döderlein) impide el crecimiento de microorganismos facultativos G+, G- y anaerobios obligados produciendo peróxido de hidrógeno. Producción de ácido láctico. bacilo de Döderlein G+ aerobio protector de la mucosa vaginal

Ecosistema vaginal Staph epidermidis y difteroides 12- 92% Streptococo hemolíticos  y  20% Streptococos del grupo D (fecalis) 9.6-41.4% E. Coli 1-24% Klebsiella, Enterobacter, proteus y pseudomonas <12%

Ecosistema vaginal Microorganismos anaerobios 78%: - bacteroides s.p, Clostridium s.p, Peptococus s.p, Peptoestreptococus, etc.

Fisiopatología Alteración del ecosistema vaginal por microorganismos patógenos o por proliferación de la flora. Otras: Medicamentos (antibióticos, citostáticos, corticosteroides, antivirales, antimicóticos, hormonales,) Duchas vaginales repetidas Autodiagnóstico y automedicación Cuerpos extraños (DIU, tampones, diafragmas, condones) Relaciones sexuales ETS Enfermedades inmunosupresoras (DM, VIH) Quistes, pólipos, himen imperforado

Etiología ETS asociadas a aumento en el flujo vaginal Candidosis Tricomoniasis Vaginosis bacteriana ETS asociadas a aumento en el flujo cervical Gonorrea Chlamydia Trachomatis Mycoplasma ETS por linfadenopatía inguinal Sífilis Chiancroide Linfogranuloma venereo Herpes simple ETS por lesiones no ulcerativas Papilomas Molusco contagioso Ectoparásitos ETS de origen viral (sistémicos) CMV VIH Hepatitis

CANDIDOSIS Candida albicans 90-80%, glabrata 20-30% Factores que predisponen: DM descontrolada, Embarazo, Antimicrobianos, anticonceptivos, ETS, inmunosupresores, DIU. Treat Guide Med Lett 2008 Jan 6:1-3

Mecanismo patogenico adhesión para el desarrollo de blastosporas germinación, desarrollo de hifas o micelios invasión del epitelio.

CANDIDOSIS Síntomas: prurito, sensación quemante a nivel vulvar que se exacerba en la micción o coito. Descarga vaginal: no fétida, adherente, “aspecto de queso cottage” Vagina edematosa e hiperémica TX: Intraviginales: Miconazol 100mg/24h/15d Nistatina 100milUI/24h/15d Sistémico: Ketoconazol 200mgVO/12h/5d Itraconazol 100mg/24h/15d Treat Guide Med Lett 2008 Jan 6:1-3

Tricomoniasis Trychomonas vaginalis con adhesinas y 5 flagelos 25% (20-50% asintomáticas) ETS o fomites Síntomas: descarga vaginal abundante (35%), homogénea verde o grisácea y espumosa, fétida, puntilleo cervical “cervix de fresa” 25%, con irritación vulvovaginal y disuria. DX: papanicolaou 70%, pH>4.5 TX: Metronidazol 2gr VO DU Imidazol 500mg VO/12h Clotrimazol 100mg vaginales por 6 días Tratamiento para la pareja Obstet Gynecol 1997 89;699

Criterios de Amsel y cols Presencia de descarga vaginal homogénea grisácea Prueba de liberación de aminas positivas. (KOH) pH>4.5 Presencia de células guía 3 de estos hacen el Dx Gravity N Engl J Med 2006 12;354:202

Vaginosis Bacteriana Papanicolaou ausencia de bacilos de Döderlein TX: - Metronidazol gel vaginal 0.75%/12h/5d, 500mg/12h/5d o 2gr DU - Clindamicina crema 24h/7días 300mg/12h/7d (diarrea)

Gonococo Neisseria gonorhoeae (diplococo G-) incubación 36h-14días Síntomas en las primeras 12 semanas Síntomas dados por la instalación sobre el endocervix lo que ocasiona la infección primaria con aumento de secreción cervical.

Gonococo A la especuloscopía: secreción mucopurulenta abundante, con cervix edematoso y congestivo  vagina y uretra (disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical) trompas uterinas (salpingitis con fibrosis y obliteración de las mismas) glándulas de Skene y Bartholini.

Gonococo TX Pareja Penicilina G 4.8 millUI IM DU 1gr de Probenecid VO Cefrtriaxona 500mg IM DU Criprofloxacino 500mg DU

Chlamydia Trachomatis y Micoplasma s.p Chlamydia Trachomatis + Micoplasma hominis y genitalium Resistentes a la penicilina Uretritis y cervicitis no gonocócica (60% asintomáticos) Síntomas: es gradual con secreción uretral y cervical hialina, disuria, dispareunia, cerivicitis y Bartholinitis, compromete la fertilidad.

Chlamydia Trachomatis y Micoplasma s.p DX: Uso de anticuerpos monoclonales ELISA e inmunofluorescencia indirecta. Si aumenta el VSG es una infección aguda. TX: Doxiciclina 100mg/12h/7d Azitromicina 1g DU

Sifilis Primaria Treponema pallidum Bacteria microaerofílica, 10-90días de incubación Lesión primaria: chancro duro o sifilítico, único o múltiple. Aparece 3 a 4 semanas después de la exposición. Localización: cervix, vagina o vulva Lesión pápuloerosiva de bordes bien definidos, circular, no sangrante, no dolorosa, indurada de fondo limpio. Cura espontáneamente de 3-4 semanas sin dejar cicatriz.

Sífilis 50% adenopatía inguinal Dx: estudio de campo obscuro de material obtenido del chancro, a 2 semanas de la aparición del chancro VDRL y RPR (pruebas para determinación de antígeno no treponémico) y se comprueban con FTA-ABS o TPHA TX: Penicilina Benzatínica 2,400,000U IM Eritromicina 500mg VO/6h/20d Fluorescencia de anticuerpos y hemaglutininas

Chancroide o chancro blando Haemophylus ducreyi G- Inmóvil no encapsulado. Lesión vesículo-pustulosa que deja una ulcera excavada, bordes irregulares e indefinidos, rodeada por un halo eritematoso no indurada muy dolorosa, cubierta por exudado necrótico grisáceo. Localización: clítoris, horquilla, labios menores, mayores o ano. 50% con adenitis inguinal.

Chancroide o chancro blando DX: Aspiración de pus del ganglio PCR TX: Ceftriaxona 250mg IM DU TMP/SMX 800-160 VO/12h/7d Ciprofloxacina 500mg VO/12h/3d Aspiración o debridación del ganglio

VHS VH1 o VH2 Piel genital 90% VH2 o bucofacial Transmisión por contacto con úlceras activas o contacto orogenital con herpes labial activo. 1/3 de los adultos tienen pruebas serológicas positivas. Incubación 2-20 días.

VHS La infección puede cursar asintomática. Herpes genital primario: se disemina, se prolonga de 12-21 días y se acompaña de signos y síntomas sistémicos (cefalea, astenia, malestar, fiebre, datos de meningitis aséptica) Herpes recurrente: circunscrito y dura de 3-4 días.

VHS Se presenta con el signo de “gotas de rocío” que son un grupo de vesículas transparentes o amarillas llenas de líquido con una base eritematosa. Son más frecuentes las ulceraciones dolorosas, pápulas o lesiones parecidas a foliculitis. Las cervicitis herpética suele verse como un área blanca grisácea de necrosis y puede confundirse con CACU. Existe aumento de la descarga vaginal con dolor vaginal o vulvar

VHS DX: papanicolaou (se observan células gigantes multincleadas en 2/3 partes), ELISA y PCR TX Aciclovir 200mg VO/4h/10d Aciclovir 5mg/kg IV/8h/7d

Vaginosis Bacteriana Gardnerella Vaginalis 95% (G- aerobio) Proliferación por disminución de lactobacilos e incremento del pH vaginal Producción y liberación de aminas (Trimetil aminas, histamina, etc) olor a pescado No pruriginosa Descarga blanco grisácea que reviste toda la pared vaginal.

GARDNERELLA VAGINALIS Bacteria Actinobacteria Bifidobacteriales Es un bacilo inmóvil no encapsulado Puede presentar fimbrias 0.5. a 1.5 mm, tiñe como Gram negativo Anaerobio Presenta hemolisis del tipo beta en agar sangre humana. Es oxidasa negativo. Diagnóstico clínico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis* SÁNCHEZ J.A., COYOTECATL L.L., VALENTÍN E.

Etiologia Duchas vaginales y coito frecuente. Múltiples parejas sexuales Uso de hormonales orales, antibióticos, diabetes, embarazos. Contacto directo con secreciones infectadas pacientes inmunosuprimidos. Diagnóstico clínico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis* SÁNCHEZ J.A., COYOTECATL L.L., VALENTÍN E.

Fisiopatología Sobrecrecimiento de microorganismos catalaza negativos Aumento de amonio Aumento de gardnerella vaginalis Aumento de trimetilamina Exfoliación de celulas epiteliales vaginales Aumento de células clave Mal olor Flujo vaginal

Cuadro clinico Leucorrea pastosa, homogénea . Secreción blanca o blanca-grisácea. Olor fétido aminado (pescado). Prurito vulvar . Dispareunia. PH mayor de 4 y 5. Diagnóstico clínico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis* SÁNCHEZ J.A., COYOTECATL L.L., VALENTÍN E.

Diagnóstico de la vaginosis Bacteriana según los Criterios de Asmel y Cols Sintomas Flujo con la olor sin dispareunia Signos Flujo vaginal adherente Ph >4.5 Test de aminas Positivo -70-80% Microscopia salina PMN: Células Epiteliales <1; pérdida de bacilos; incremento de cocobacilos, células clave (>90%) Prueba de hidróxido de potasio al 10% Negativa Misceláneos El cultivo es de poca utilidad diagnóstica Diagnóstico diferencial Otras vaginitis: candidiasis, tricomoniasis, y vaginitis atrófica.

Diagnóstico Prueba de amina positiva. Células indicadoras (células clave) en preparación salina. Diagnóstico clínico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis* SÁNCHEZ J.A., COYOTECATL L.L., VALENTÍN E.

IDENTIFICACION BIOQUÍMICA   Oxidasa - Catalaza - - Glucosa + Maltosa + Lactosa d Sacarosa d Xilosa d Manitol - Reducción de nitrato y nitritos - Diagnóstico clínico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis* SÁNCHEZ J.A., COYOTECATL L.L., VALENTÍN E.

Tratamiento Metronidazol 400-500 mg dos veces al día durante 5-7 días Metronidazol intravaginal diario durante 5 días Clindamicina en crema al 2% diaria durante una semana Clindamicina 300 mg cada 12 horas durante una semana Diagnóstico clínico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis* SÁNCHEZ J.A., COYOTECATL L.L., VALENTÍN E.

Recomendaciones Se recomienda la abstinencia coito ano-vaginal Uso de preservativos No usar tampones Buena higiene vaginal Evitar duchas vaginales Evitar usar ropa interior de algodón Diagnóstico clínico, de laboratorio y tratamiento de la vaginosis por Gardnerella vaginalis* SÁNCHEZ J.A., COYOTECATL L.L., VALENTÍN E.

Bibliografía Obstet Gynecol 1997 89;699 N Engl J Med 2006 12;354:202 Treat Guide Med Lett 2008 Jan 6:1-3 BANKOWSKIJ JohnsHopkins Ginecología y Obstetricia, Editorial Marbán, 2a edición,EUA, 2005. Jimenez Vieyra C. Juarez Sanchez A. Vulvovaginitis,Fundamentos en Ginecología y Obstetricia, Mendez Editores, México, 20042.62-2.73

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