Deterioro cognitivo y demencia Antonio Tramontano R3 MFyC Agosto 2011

Introducción El envejecimiento de la población ha supuesto una sensibilización creciente de los sanitarios y de la población hacia las enfermedades crónicas ,y en particular hacia las enfermedades neurodegenerativas. Las quejas de memoria son un estereotipo frecuente de la conducta y de la edad de las personas mayores.

Algunos conceptos… Trastorno de la memoria asociado a la edad: Cambios de la memoria de fijación, en comparación con sujetos jóvenes. El sujeto es absolutamente autoválido Se trata de cambios propios del envejecimiento normal.

Deterioro cognitivo leve Hay nivel de deterioro en la memoria Las funciones cognitivas globales se preservan. Este grado es motivo de profundo estudio en la actualidad. Un 10-15% de pacientes de este grupo evolucionan anualmente a la demencia

DEMENCIA(DSM IV) Un síndrome clinico adquirido y progresivo caracterizado por afectar a las funciones intelectuales superiores Predomina la alteración cognitiva -memoria. -pensamiento abstracto -razonamiento. En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social y ocupaciónal del paciente

Epidemiología/factores predisponentes 15% de las personas >65 años Factores predisponentes: -Edad ( el más importante ). -Alzheimer: -Factor génetico. -Sexo femenino. -hipertensión sistólica. -Acumulación de aluminio. -Demencia vascular: HTA,Diabetes,Obesidad,Arritmias.

Demencias secundarias CLASIFICACIÓN Demencias degenerativas primarias Demencias Demencias secundarias

Demencias degenerativas primarias Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria Alzheimer : + fr (50%-75% de todas las demencias). Demencia degenerativa lóbulo frontal. Enfermedad de Pick Demencia con cuerpos de Lewy(15-25 %) Parkinson. Corea. * De inicio precoz : < 65 años. * De inicio tardío : > 65 años. CARACTERISTICAS Afectación precoz de la memoria. Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores. Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta. Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD.

Demencias secundarias Etiología muy diversa Tratables El cuadro puede ser reversible Vasculares(Multiinfarto,Enfermedad de Binswanger) Carenciales(Déficit de vit B12,Déficit de Ac. Fólico) Metabólicas(Hipo-Hipertiroidismo,Hipoxia-isquemia, Hipo-Hiperparatiroidismo, Insuf.Hepática,Insuf.renal) Infecciosas(complejo Demencia-Sida,Enfermedad de priones,Neurolúes) Otras causas (alcohol,fármacos,metales,tumores cerebrales primarios o metastásicos,hematoma subdural,Demencia del boxeador,Esclerosis múltiple

Síntomas de alarma I Los síndromes de demencia afectan a cada persona de manera diferente y su impacto depende de: Personalidad del paciente Sus condiciones fisicas Su estilo de vida

Síntomas de alarma II SíNTOMAS COGNITIVOS Déficit de memoria que condiciona las actividades diarias Dificultad en el lenguaje(no se encuentran las palabras adecuadas) Desorientación espacial y temporal Reducida capacidad de juicio(p.j.vestirse de manera inadecuada) Dificultad en el pensamiento abstracto(olvidar el significato del dinero La colocación de objetos en los lugares equivocados

Síntomas de alarma III SíNTOMAS PSICOLÓGICOS Cambios en el estado de ánimo, conducta y personalidad Alteraciones del estado afectivo(tristeza,depresión labilidad emotiva) Alteraciones de la percepción(alucinaciones ,ilusiones)

Síntomas de alarma IV SíNTOMAS CODUCTUALES Vagabundeo Desmotivación Transtorno del sueño Comportamientos repetitivos Agresividad

Alteraciones funcionales Aparecen desde los primeros estadíos Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD) Domésticas. Financieras. Control de la medicación. Manejo de aparatos. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) Higiene. Alimentación. Deambulación. Control de esfínteres

Exploración Física Exploración general: Talla,peso, Tª,presión arterial. Palpación de tiroides Auscultación cardíaca carotídea y pulmonar.Pulsos periféricos Abdomen

Exploración neurológica Orientación y lenguaje Pares craneales Dismetría Fuerza,sensibilidad,reflejos osteotendinosos y signos meníngeos Signos extrapiramidales (temblor,mioclonías,rigidez) Alteración de la marcha

Exploraciones complementarias Analítica(VSG,hemograma,bioquímica con glucemia ,función renal y hepática,sodio,potasio,calcio,colesterol,albúmina,hormonas tiroideas,vit B12) Si hay sospecha clínica serología luética ,VIH y niveles de fármacos o tóxicos Tac craneal:útil para descartar causas secundarias Otras pruebas:son específicas del hospital como RM,EEG,PL,SPECT,PET y marcadores genéticos

Algoritmo diagnóstico de las demencias en Atención Primaria Sospecha de deterioro cognitivo Anamnesis al paciente y del familiar Exploración fisíca y neurológica Deterioro cognitivo No Si Depresión Comorbilidad Alteración del nivel de consciencia Si Si Sdr. confusional Afectación de la vida del paciente No Demencia Deterioro cognitivo leve Diagnóstico etiológico Control a los 3-6m Diagnóstico evolutivo

Diagnóstico Historia clínica Valoración cognitiva Valoración de la discapacidad Antecedentes. Anamnesis. Exploración física. Exp. Neuropsicológica. Valoración funcional. Minimental state Examination. Minimental-test Escala de demencia de Blesseal. Test del reloj Test de Pfeiffer

Diagnóstico diferencial entre Amae,Decae, Y Demencia Caracteristicas Dc leve Demencia Clínica: Alteración de la memoria Sí Sí Sí Problemas en actividades complejas No Sí Sí Otros trastorno cognitivos No Discreta Sí Alteración laboral y/o social signific. No No Sí Test MEC >24 =24 <24 AMAE DECAE

¿ Demencia o depresión? Escasas Características Datos familiares Historia familiar Anamnesis Inicio Progresión Tiempo de evolución El inicio de los sintom Sintomas depresivos Respuesta a los antidepresivos Quejas Detalla sus molestias Autoacusaciones Delirios Preocupado por.. Trastorno alimentarios Examen clinico Respuestas habituales Perdida de memoria Qujas mnésicas Desorientación Afasía,apraxia,agnosia Test de depresión Test cognitivos Sugiere depresión De depresión Agudo Rápida Inferior a 6 meses Precede al deterioro Tristeza,anhedonia Buena Dedefectos cognitivos Sí Exagera sus limitaciones Somáticos Sus síntomas “No sé”,”no puedo” Reciente y remota No Positivos Normales/Poco alterados Sugiere demencia De demencia Insidioso Lenta Más de 6 mesos Posterior al deterioro Labilidad emocional Mala Indiferente Molestias vagas Se quja de los demás Delirio de robo u otros Despreocupado Gira la cabeza y pregunta Mayor alteración de reciente Escasas Negativos Alterados

TRATAMIENTO DEMENCIAS (MULTIDISCIPLINAR) Tratamiento NO farmacológico. Psicoestimulación cognitiva Tratamiento farmacológico: Tratamiento Sintomático de los defectos cognitivos (IACHE, Memantina) Tratamiento sintomático de los síntomas no cognitivos y comportamentales Neuroprotección Valoración de la situación social, con especial atención al “cuidado del cuidador”

TRATAMIENTO FARMACOLóGICOS PARA SíNTOMAS COGNITIVOS: Inhbidores de la acetilcolinesterasa Donepezilo Rivastigmina Galantamina Inhibidores de los receptores NMDA Memantina

En futuro… -NEUROPROTECCIÓN: (Futuro) -Inmunoterapia -Vacuna antibetaamiloide (meningoencefalitis inmune) -Anticuerpos antibeta amiloide periferica -Inhibición de la formación de betaamiloide -Inhibidores de la gammasecretasa y betasecretasa (BACE-1) -Inhibidores de la agregación de Ab42 -Quelantes Cu y Zn -Inductores de NGF -AIT-082

Estrategias en el tratamiento: Tratamiento de la enfermedad de base con IACHE y/o Memantina Tratamiento específico de los síntomas concretos cuando sea preciso Antidepresivos Ansiolíticos Antipsicóticos Otros

Antidepresivos en la demencia Hay que tratar cuando produce malestar en el paciente, estrés en el cuidador e interfiere de forma significativa en el desarrollo de las actividades sociales o convivencia (alucinaciones, gritos, irritabilidad, agresividad, desinhibición, deambulación errática, ansiedad, depresión, llanto, catastrofismo, ideas delirantes, apatía, insomnio, etc.

ANSIOLÍTICOS: No hay ensayos específicos que demuestren la eficacia de los ansiolíticos en la ansiedad asociada a la demencia, ni ensayos comparativos entre los diferentes ansiolíticos, aunque la experiencia clínica muestra la eficacia de estos fármacos Se recomienda utilizar los de vida media corta o muy corta

OTROS TRATAMIENTOS PARA LOS SÍNTOMAS CONDUCTUALES Fármacos anticomiciales (carbamacepina y acido valproico, gabapentina) Antiinflamatorios Antioxidantes

TRATAMIENTO NO FARMACóLOGICO Fases iniciales Adaptación del paciente en función de sus actividades habituales,relaciones,soporte y recursos sociales Fases moderadas Se valorará la retirada del carnet de conducir o de sus responsabilidades profesionales Modificaciones en domicilio para mejor orientación y evitar daños fisicos Muy importante para el paciente mantener una rutina con horarios fijos Fases avanzadas Nutrición y hidratación adecuadas Vestimenta Incontinencia urinaria y fecal Asegurar el higiene

bibliografia - The treatment of dementia. Merec Bull 2007;18(1): 1-7. - How safe are antipsychotics in dementia?. Drug Ther Bull 2007; 45(11): 81-5. - Aguado Ortego R et al. Trastornos psicopatológicos y conductuales en la demencia. En: López Arrieta JM et al., coordinadores. El anciano con demencia. Madrid: Sociedad Española de Medicina Geriátrica, 2007. p. 157-96. - O’Brien J. Antipsychotics for people with dementia [editorial]. BMJ 2008; 337: 64-5. Revista de neurología febrero 2010 Guía de actuación en atención primaria Guía de atención al paciente con demencia en AP. Sacyl 2007

Nos gustaría verlos siempre así……….