ALIMENTACION ENTERAL DEL PREMATURO DRA. ROSA UN JAN L. NEONATOLOGIA HOSPITAL NACIONAL G. ALMENARA I.

LECHE MATERNA Y PREMATURO “El alimento para los infantes es la leche humana; ésta es, con ciertas excepciones,la única que debe ser ofrecida a los recién nacidos más débiles”. Pierre Budin, 1907 Meymott: On Human Milk. 1868 Blacker: The care and feeding of premature. 1898 Vanderpoel: American Journal. 1901 Allin: The baby of Chicago. 1911

1933

1940

INCUBADORAS 1936 - FILADELFIA

DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL SEMANAS 13 - 14 MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DESORDENADOS. 16 ESCASA ACTIVIDAD DE LIPASA PANCREATICA 28 APARECE ACTIVIDAD DE LACTASA (30% de la encontrada a término) 34 SUCCION Y DEGLUCION SON COORDINADOS. MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DEL ESTOMAGO SON MAS RAPIDOS. 38 - 40 MADUREZ TRACTO GASTRO INTESTINAL

DESARROLLO DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL Intestino dobla longitud en últimas 15 semanas de gestación Líquido amniótico deglutido en tercer trimestre contiene factores de crecimiento y nutrientes Escaso tono de esfínter esofágico Pobre desarrollo de motilidad intestinal

DESVENTAJAS EN DESARROLLO EMBRIOLOGICO Y FISIOLOGICO MOVIMIENTOS PERISTALTICOS DESORDENADOS ESCASA SECRECION DE SUSTANCIAS REGULADORAS (Gastrina, Lipasas, Lactasa, etc) ESCASEZ SALES BILIARES INMADUREZ REFLEJOS SUCCION, DEGLUCION Y COORDINACION

ALIMENTACION DEL PREMATURO La alimentación enteral precoz, con leche materna, usando bolo por sonda, es la que ofrece mayores ventajas en la alimentación del prematuro. Schanler: Pediatrics. Feb. 99

ALIMENTACION ENTERAL MINIMA ESTIMULACION FISIOLOGICA DE LA MUCOSA GASTRO INTESTINAL EFECTO TROFICO SOBRE DESARROLLO MUSCULAR Y MADURACION FISIOLOGICA (Insulina, Hormona de crecimiento, Gastrina, Secretina, Motilina, Enteroglucagon, etc.) PERMITE ALCANZAR ALIMENTACION ENTERAL EXCLUSIVA MAS PRECOZMENTE (Dunn,1988; Meetz,1992)

ALIMENTACION ENTERAL MINIMA INICIAR EN EL RNMBP ESTABLE EN PRIMERA SEMANA DE VIDA 2.5 - 20 ML/KG/DIA INCREMENTO DE ACUERDO A ESTABILIDAD 5 - 10 ML/KG/DIA Y LUEGO 10 - 20 ML/KG/DIA INTERMITENTE CADA TRES HORAS; GASTROCLISIS EN CASO NECESARIO

ALIMENTACION DEL PREMATURO BENEFICIOS DE LECHE MATERNA NUTRICIONALES ELEMENTOS DE DEFENSA ASPECTOS TROFICOS PSICOLOGICOS

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES PROTEINAS MAYOR CONCENTRACION RELACION A/C 70/30 FAVORECE DIGESTION Y VACEAMIENTO GASTRICO PRESENCIA DE ALFA LACTOALBUMINA vs LACTOGLOBULINA (L. VACA) AMINOACIDOS ESENCIALES : TAURINA CONTIENE LOS ELEMENTOS DE DEFENSA: LACTOFERRINA, LISOZIMA, IgA S.

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES HIDRATOS DE CARBONO PORCENTAJE DE LACTOSA ES MENOR EN LA LECHE DE PRETERMINO, PERO SE ABSORVE EL 90% . PRESENCIA DE LACTOSA EN HECES ES NECESARIA EN LA FORMACION DE FLORA INTESTINAL NO PATOGENA Y MEJORA ABSORCION DE MINERALES.

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS NUTRICIONALES LIPIDOS CONTIENE AC. GRASOS ESENCIALES, INDISPENSABLES EN CEREBRO Y MEMBRANA DEL GLOBULO ROJO ESTRUCTURA PARTICULAR QUE PERMITE ABSORCION ( AC. PALMITICO, OLEICO, LINOLEICO Y LINOLENICO ) PRESENCIA DE LIPASA EN L.M. ESTIMULA SALES BILIARES. ES TERMOLABIL. ACIDOS GRASOS DE CADENA MEDIA SE ABSORVEN DIRECTAMENTE A SISTEMA PORTA

LIPASA EN LECHE MATERNA

COMPOSICION LECHE MATERNA leche pretermino Componentes semanas leche Requerimientos unid/Kg/día 1 2 3 madura calorías 504 504 504 504 504 volúmen 180 180 180 190 150 proteínas(gr) 3.9 3.4 2.8 2.4 3.5 Sodio(mEq) 4.0 2.7 1.8 2.0 3.5 Calcio(mg) 53 46 42 47 160 -200 Fósforo(mg) 25 27 23 26 80 -100

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS INMUNOLOGICOS IgA SECRETORIA, LACTOFERRINA, LISOZYMA, FACTORES DE CRECIMIENTO Y COMPONENTES CELULARES ESTAN PRESENTES EN MAYOR CONCENTRACION EN L.M. DEL PREMATURO QUE EN EL DE TERMINO. NARAYANAN, NUEVA DELHI, 1980 YU, AUSTRALIA, 1981 LUCAS, USA , 1989

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD Ig A SECRETORIA SISTEMA INMUNE ENTEROMAMARIO. MADRE EXPUESTA A ANTIGENO EXTERNO PRODUCE IgA SECRETORIA ESPECIFICA ELABORADA EN MUCOSAS, INCLUYENDO SU PROPIA LECHE.  PROPORCIONA INMUNIDAD PASIVA AL RECIEN NACIDO EN DEFENSA DE LOS PATOGENOS DE SU PROPIO MEDIO. CONTACTO PIEL A PIEL

LECHE MATERNA Y PREMATURIDAD ASPECTOS TROFICOS SON FACTORES QUE ESTIMULAN : CRECIMIENTO : factores de crecimiento epidermico péptidos, insulina Factor de crecimiento endotelial vascular MOTILIDAD MADUREZ ENZIMATICA SE NECESITAN SOLO PEQUEÑAS CANTIDADES DE LECHE MATERNA PARA ESTIMULAR DICHO EFECTO : ALIMENTACION ENTERAL MINIMA.

LECHE DE FINAL GRASAS SU CONTENIDO EN LECHE FINAL PUEDE SER 1.5 A 3 VECES MAYOR QUE EN LECHE INICIAL.  CALORIAS TAMBIEN SERAN MAYORES EN LECHE FINAL (55% vs 42%) EVITAR PERDIDAS O BARRERAS POR USO DE EQUIPOS O SONDAS .

CONTACTO PIEL A PIEL Posición Permite formar anticuerpos en leche materna Mayor producción de leche Precoz (aún con ventilación mecánica)

EXTRACCION Y COLECCION Razones para decisión : fisiológicas e inmunológicas Bombas de extracción : estimula PROLACTINA - precoz -al lado del bebe -intervalos -asepsia (flora de piel) -Infusión continua favorece crecimiento bacteriano y altera lípidos -Continuar hasta conseguir succión directa

GUIA PARA CONSERVACION DE LECHE ALIMENTACION DEL PREMATURO Tipo leche Tiempo para alimentar Calentar o descongelar Fresca 1 - 2 horas * No necesaria Refrigerada 24 - 48 horas * “Baño María” (4 grados) No microondas Congelada 24 horas después Descongelar (-20 grados) de descongelar. lentamente 1 hora (No volver a congelar)

CONSERVAION DE LECHE MATERNA DEBE PREFERIRSE LA LECHE MATERNA FRESCA PORQUE CONSERVA PROPIEDADES NUTRICIONALES Y ANTIINFECCIOSAS. LECHE CONGELADA SOLO CUANDO NO ESTA DISPONIBLE LECHE MATERNA FRESCA.

ALIMENTACION.................... Contínua o por bolo? Alimentación continua y lenta favorece pérdida de nutrientes y crecimiento bacteriano. Lípidos se adhieren a pared de jeringa. Acortar longitud de sondas Cambio frecuente del equipo a usar Controles bacteriológicos

Evitar contaminación de L.M. Instruir a la madre sobre el correcto lavado de manos Bombas y equipos esterilizados Cada extracción debe ir en diferentes recipientes. Vigilar temperaturas recomendadas Preferir leche fresca Preferir bolo antes que alimentación contínua

ALIMENTACION EN EL HOSPITAL Contacto piel a piel Contacto boca - nariz bebe con pezón Extracción leche materna Alertar primeras succiones Coordinación succión deglución respiración Retiro paulatino de SOG Succión directa

METODOS DE ALIMENTACION Método Indicaciones Oral (succión) Prematuro > 1500 > 35 sem Gástrica intermitente Prematuro < 1400 < 35 sem (Bolo) Desórdenes neurológicos Taquipnea > 60/min. Gástrica contínua Distress respiratorio severo Intolerancia a alimentación intermitente

METODOS DE ALIMENTACION ALIMENTACION EN BOLO ES MEJOR TOLERADA QUE ALIMENTACION CONTINUA Y DISMINUYE COSTOS DE EQUIPOS DE BOMBA E INFUSION. ALIMENTACION EN BOLO NO AFECTA DURACION DE VENTILACION MECANICA, NI PRODUCE MAYOR RIESGO DE APNEA NI BRADICARDIA Schanler: Pediatrics, Febr.99

ALIMENTACION AL ALTA No despertar al niño antes de tres horas : Interrupción del sueño interfiere con hormona de crecimiento. Seguridad a la madre Visitas domiciliarias : precoz y frecuentes

VENTAJAS DE ALIMENTACION LM EN PREMATURO Mejor tolerancia enteral y más rápido se alcanza alimentación enteral exclusiva. Menor riesgo de infección Menor riesgo y severidad de NEC Menor riesgo de enfermedades atópicas Estimulación de maduración retinal Mejor desarrollo neurológico Estabilidad psicológica

VENTAJAS DE ALIMENTACION LM EN PREMATURO CANGURO Estabilidad de funciones vitales Mejor saturometría Períodos de sueño Disminución de apnea y bradicardia Disminución de Infecciones Menor estancia hospitalaria

Excusas para no dar alimentación enteral........ APGAR BAJO CATETER UMBILICAL APNEA Y BRADICARDIA VENTILACION MECANICA, CPAP SUSTANCIAS VASOACTIVAS INDOMETACINA Ninguna de ellas demostrada

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES DEFICIENTES EN LECHE MATERNA CALCIO . REQUERIMIENTO DE 160 - 200 MG/KG/DIA FOSFORO REQUERIMIENTO DE 80 - 100 MG/KG/DIA PREVENIR OSTEOPENIA DEL PREMATURO

FORTIFICADORES LECHE MATERNA Administran suplementos de Calcio, Fósforo, Magnesio, Sodio, Zinc, así como ultrafiltrados de proteínas de leche materna. En forma líquida o en polvo Evitar inseguridad de la madre

USO DE FORTIFICADORES Indicado en el RN menor 1500 gr, estable, que recibe 100c.c por Sonda /día ; La preparación en polvo por 100 ml LM agrega: 0.7 gr proteínas, 90 mg Calcio, 45 mg Fósforo, 0.3 mEq Sodio, multivitamínas.

Es necesario humanizar ésta atención...... Lactancia natural Restricción de tratamientos agresivos Máximo contacto con las madres y la familia Mínimo número de análisis * Levin: 1994

Método Canguro 1978: Colombia Posición vertical y contacto piel a piel Nutrición exclusiva o casi exclusiva Estimulación tactil, vestibular, olfatoria y auditiva Altas precoces: vuelta temprano al hogar.

Técnica de canguro y enriquecimiento neurosensorial Facilita el equilibrio de las diferentes intervenciones: estimulación y reposo Contacto directo con piel permite recibir estímulos tactiles, auditivos y rítmicos del latido cardíaco, remedando el medio intrauterino Combina ambos enfoques: mejora estado de alerta y alterna con sueño tranquilo. Integra manipulación mínima, estimulación tactil, enriquecimiento sensorial en forma CONTINUA e INTENSA

Técnica de Madre Canguro Permite que la madre se integre al manejo de su niño y se sienta parte del equipo.

IMPACTO DE NUTRICION EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Malnutrición no corregida a tiempo puede ocasionar déficits no recuperables. Período “crítico” los primeros 18 meses de vida Perímetro cefálico a los 8 meses de edad (predictivo). RNMBP debe recuperar peso de nacimiento antes de 3-5 semanas de vida William Heird: NeoReview. Sep 99

IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZO Lucas: Lancet, 1990 Lucas: Lancet, 1992 Lucas: Arch Dis Child, 1994 Lucas: BMJ, 1998 Lucas:BMJ, 1999

Lucas A. BMJ. Nov 98. 926 prematuros < 1850 gr. 1982-1984. Grupo A: No LM. Grupo B: LM más fórmula 18 meses: mejor desarrollo en grupo LM I.Q. a 7 1/2 - 8 años Evaluación de IQ superior en grupo B Grupo A: IQ superior en los que recibieron fórmula prematuros que los que recibieron fórmula de término. Demuestra que intervenciones nutricionales en periodos criticos de desarrollo neurologico logran efectos a largo plazo

IMPACTO DE MALNUTRICION TEMPRANA A LARGO PLAZO Nutrición subóptima durante períodos sensibles en el desarrollo cerebral pueden tener efectos a largo plazo de la función cognoscitiva: “PROGRAMACION” Evitar la malnutrición del prematuro enfermo parece importante en optimizar el desarrollo neurológico posterior Lucas: BMJ, 1998

Problemas a futuro.......... “Programación” de enfermedades como consecuencia de alteraciones nutricionales y metabólicas en etapa perinatal. Etapas “vulnerables” PEG . Mayor predisposición a diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad isquémica.

PROTOCOLO ALIMENTACION PREMATURO Servicio Neonatología - HGAI - EsSalud ALIMENTACION ENTERAL MINIMA CON LECHE MATERNA DESDE LA PRIMERA SEMANA DE VIDA CON 5 - 20 ML/KG/DIA CONTACTO PIEL A PIEL LECHE DE FINAL SI LA GANANCIA DE PESO ES MENOR DE 15 MG/KG/DIA. FORTIFICADOR DE LM SONDA OROGASTRICA HASTA 34 - 35 SEMANAS E.G. LUEGO SUCCION DIRECTA (PECHO Y VASITO). PASE A INTERMEDIOS : 1400 GR. PASE DEFINITIVO DE INCUBADORA A CUNA : 1600 GR. ALTA CON 1700 GR. CANGURO HASTA 2000 GR.

Gracias