Orlando Franco Valdivia Hospital E. Rebagliati M. Lima EsSalud SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) Orlando Franco Valdivia Hospital E. Rebagliati M. Lima EsSalud

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Cuadro de dificultad respiratoria grave, propio de la edad neonatal particularmente del Recién Nacido prematuro, asociado a inmadurez pulmonar INCIDENCIA Según peso al nacer 500 – 750 77% 751 – 1000 74 % 1001 – 1250 46 % 1251 – 1500 27 %

Clínicas de Perinatología 1998 SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Incidencia EMH <30 sem 70-80% 31-34 sem 20-40% 34-36sem RNT <1250 gr 1250-1900 > 2000gr Infrecuente Clínicas de Perinatología 1998

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA EMBRIOLOGIA PULMONAR 3 - 6 semanas : Embrionaria 5 - 16 semanas : Pseudoglandular 16 - 24 semanas : Canalicular 25 - 38 semanas : Sacular 38 semanas a 2-8 años: Alveolar

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Fisiopatología

Prematuridad Inmadurez pulmonar Síntesis disminuída de surfactante Incremento tensión superficial alveolar Atelectasia Hipoxemia, hipercapnea, acidosis Incremento resistencia vascular pulmonar Ruptura capilar pulmonar Membrana Hialina

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Factores de Riesgo Aceleran madurez pulmonar Prematuridad Asfixia perinatal Sexo masculino Raza blanca Gestaciones Múltiples Diabetes Materna Hipertensión materna Insuficiencia placentaria Ruptura prematura de membranas Corticoides prenatales

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Clínica: Dificultad respiratoria desde el nacimiento o dentro de las primeras horas de vida. Quejido, aleteo nasal, tirajes, polipnea. Requerimiento PROGRESIVO de oxigeno. Murmullo vesicular , amplexación  del torax. Diagnóstico Diferencial : Sepsis, Neumonía, Taquipnea transitoria, Malformación pulmonar, Hipoplasia pulmonar, Edema pulmonar por causa cardiovascular

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA LABORATORIO AGA: Requerimiento de FiO2 > 0.3 para PaO2 > 50 Hipoxemia, Hipercapnia, acidosis Indices y Gradientes IO y Relación a/A útiles para valorar severidad de Enfermedad Pulmonar y eficacia de nuestro tratamiento. IO > 15 SDR severo a/A : < 0.35 enfermedad pulmonar severa

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA RADIOLOGIA

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Complicaciones Hemorragia pulmonar Escapes de aire Considerar persistencia del conducto arterioso Hemorragia intraventricular Displasia broncopulmonar

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Corticoides Prenatales 24 – 28 sem: reduce severidad SDR 29 – 34 sem: reduce incidencia SDR Inducen cambios estructurales en pulmón e incrementan síntesis en componentes de surfactante. Cambios ocurren a 48 horas, pero pueden verse desde 12 horas. Aceleran maduración de células del sistema nervioso. Disminuye la incidencia de hemorragia intraventricular y leucomalacia.

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Efectos del surfactante exógeno Aumento de la PaO2 Disminución de la PMA Disminución de la FiO2 Homogenización de la ventilación. Aumento de volumen pulmonar Estabilización alveolar Aumento de la CRF Aumento de la Compliance Dinámica

Composición del surfactante SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Composición del surfactante

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Surfactante: Composición Fosfolípidos: 80% DPPC es el mayor responsable en la reducción de la tensión superficial Lípidos neutros: 8% Proteínas: 12% SP – A: Mejora la acción de superficie y regula la secreción y reciclado. Defensa SP – B, SP – C: Facilita absorción y diseminación de lípidos en la superficie alveolar. SP – D: Ligazón para patógenos. Sintetizada desde 20 sem. por células tipo II

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Surfactante exógeno Primera generación Aislados y purificados de líquido amniótico humano o procedente de animales. Segunda generación Sintéticos. Tercera generación Humanos por ingeniería genética. Disminuye riesgo de antígenos y de infecciones así como costos de producción.

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Tipo de surfactante: Survanta Surfactante natural Constituyente: Extracto de bovino modificado Dosis: 4cc/Kg. Características: Latencia de acción de algunos minutos. Tiene proteína B y C. Permite una disminución más rápida de los parámetros ventilatorios. Exosurf Surfactante sintético Constituyente: Dipalmitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y tiloxapol Dosis: 5cc/Kg. Características: Latencia de acción de alrededor de una hora. No necesita refrigeración. Sin riesgo potencial de alergias o paso de proteínas extrañas

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Cuándo utilizar Surfactante? Valorar factores Riesgo. Cuadro Clínico Radiológico (no necesario) Requerimiento O2 con FiO2 > 0.3 Gradiente a/A < 0.36 SURFACTANTE VMA+ CPAP+TTO SOSTEN

RADIOLOGIA (Post surfactante) SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA RADIOLOGIA (Post surfactante)

RADIOLOGIA (Post surfactante 2da dosis) SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA RADIOLOGIA (Post surfactante 2da dosis)

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA ¿Cuándo debe darse el surfactante? Mientras más temprano es mejor. Profiláctico vs. Rescate Profiláctico Aplicación al nacer en todo RN < 30 sem. en sala de partos una vez estabilizado el paciente dentro de los 15 – 20 min. de vida. Ventajas: mejora la sobrevida y disminuye la severidad del SDR y complicaciones. Desventaja: Tiene alto costo.

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Rescate : Cuando está claramente establecido el cuadro Temprano: dentro de las primeras 2 h. de vida. En RN con distress respiratorio compatible con M. Hialina o déficit de surfactante, FiO2 > 0.3. Tardío:Entre las 2 – 6 horas de vida. Ventajas: sólo RN con SDR son tratados Desventajas: significativo daño pulmonar puede ya haber ocurrido. (hiperoxia y ventilación mecánica)

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Factores que afectan el éxito a corto y largo plazo del surfactante exógeno. No uso de corticoides prenatales Peso excesivamente bajo al nacer Sexo masculino Un bajo Apgar de modo sostenido Asfixia perinatal Formas más severas de la EMH Nacer en otra institución y ser trasladado Otras complicaciones de la prematuridad

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Alteraciones concomitantes que modifican o anulan el efecto agudo del surfactante exógeno. Edema pulmonar severo Persistencia del conducto arterioso Hipertensión pulmonar persistente Shock

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Elementos terapéuticos útiles en el tratamiento con surfactante. Administración de líquidos parenterales Uso de Indometacina Indicación de antibióticos Inicio precoz de la alimentación por vía oral con calostro de la propia madre

PROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE SDR Tipo de Surfactante: Natural Dosis: 4 ml/Kg peso Indicaciones: Profiláctico: RN <30 sem EG Rescate TEMPRANO: Prematuro con dificultad respiratoria y Fi O2 >0.3 Rx no es indispensable. Asegurarse correcta posicion de TET Contraindicaciones: Pretérmino < 25 semanas/600 gr Malformaciones incompatibles con la vida

PROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE SDR Profiláctico : <30 sem EG, luego de estabilizar RN 1ra. Dosis Rescate: precoz , antes de 2 horas de vida 2da- 3ra Dosis: 2 - 6 horas después si FiO2 es > 0.3 Técnica: - Paciente intubado - Administrar surfactante intratraqueal en posición lateral izquierda y derecha , manteniendo ventilación. - No aspirar TET por 2 horas después de administración - Continuar con VM vs CPAP Nasal - Disminuir parámetros de ventilador Monitorizar: FV, AGA/4-6 horas, saturación, Rx tórax

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Surfactante Exógeno. Evidencias (Cochrane) Eficacia demostrada en: Reducir en 40% mortalidad neonatal por SDR Reducir en 60% las complicaciones por escapes aéreos. Reducir las severidad del SDR establecido La combinación de esteroides prenatal y surfactante exógeno es más efectiva que el surfactante aislado. No se ha demostrado efecto benéfico sobre DBP, HIC, PCA Reduce costos médicos en intensivismo

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Surfactante Exógeno. Resumen El uso de surfactante de reemplazo ha demostrado su eficacia en el SDR El surfactante de elección es el natural por su rápida respuesta fisiológica En < 30 semanas debe usarse como profiláctico, luego de estabilizar e intubar al RN. Disminuye riesgo de neumotórax, EIP, mortalidad y riesgo de DBP o muerte Si luego de la primera dosis, el RN requiere de VM, se puede administrar hasta 3 dosis con una periodicidad de hasta 6 horas si FiO2 >0.3 – 0.4 La administración profiláctica o precoz del surfactante seguida de menos de una hora de VM y retiro a CPAP nasal, reduce la necesidad de VM Menos evidencia de neumotórax cuando se usa el esquema dosis múltiple

Surfactante Neonatal. Recomendaciones Sociedad Pediátrica Canadiense Surfactante Neonatal. Recomendaciones Sociedad Pediátrica Canadiense. Feto y Recién nacido Paediatrics & Child Health 2005; 10(2): 109-116 Nivel de evidencia : 1a Revisiones sistemáticas de ensayos controlados randomizados ( ECR ) 1b Ensayos controlados randomisados individuales (con IC estrecho) 2a Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes 2b Estudio de cohortes individuales ( o ECR de baja calidad, ejm. <80% de seguimiento) 3a Revisiones sistemáticas de estudios caso-control 3b Estudios caso-control individuales 4 Series de casos (estudios caso-control y cohortes de baja calidad) 5 Opinión de expertos sin estimación crítica explicita, o basada en la fisiología, o “ el primer principio” Grado de recomendación : A Consistente. Estudios nivel 1 B Consistente. Estudios nivel 2 o 3 C Estudios nivel 4 D Nivel de evidencia 5 o estudios inconsistentes o inconclusos de cualquier nivel

Cuáles son las indicaciones y beneficios del Surfactante de reemplazo ? En RN con SDR el surfactante natural sea como profiláctico o rescate reduce la mortalidad (Nivel evid. 1a ) y morbilidad : déficit de oxigenación, incidencia de neumotórax, EPI y duración del soporte ventilatorio (Nivel evid. 1a ) Aumenta la probabilidad de sobrevida sin DBP, acorta la estancia hospitalaria y disminuye los costos del cuidado intensivo. El incremento de la sobrevida no aumenta los resultados adversos del neurodesarrollo (Nivel evid 1a ) Recomendación : RN con SDR intubados, deben recibir surfactante exógeno (Grado A)

Cuál es el riego del surfactante exógeno ? Riesgos a corto plazo : Bradicardia e hipoxemia durante la instilación, así como obstrucción del tubo endotraqueal Puede haber un incremento en hemorragia pulmonar , pero la mortalidad atribuida a hemorragia pulmonar no se incrementa Hay una rápida mejora en el intercambio de gases y dramática mejora de la compliance pulmonar ( Nivel evid 1b ) El destete de las presiones y parámetros del ventilador debe ser realizado dentro de los pocos minutos a la administración y se debe tener conciencia de la naturaleza y rapidez de estos cambios No hay evidencia de cambios inmunológicos de preocupación clínica

Cuál es el mejor surfactante, natural o sintético ? La mayoría de los estudios muestra que RN tratados con surfactante natural tienen más bajas necesidades de O2 y soporte ventilatorio dentro de las 72 horas luego del tratamiento, comparado con los que recibieron surfact sintético Surfactante natural mejora la sobrevida sin DBP con baja incidencia de neumotórax ( Nivel evid 1a ) Recomendación: Surfactante natural debe ser usado con preferencia a cualquier surfactante sintético disponible al momento (Grado A)

Cuál es mejor: Surfactante profiláctico o de rescate para RN con SDR ? La mortalidad tanto a los 28 días como antes del alta del hospital, parece reducida con Surf profiláctico. (Nivel evid. 1a ) La incidencia de SDR, neumotórax y EPI disminuye con surf profiláctico No diferencias en la incidencia de DBP, aunque disminuye los resultados combinados de muerte y DBP con surf profiláctico No diferencias en incidencia de PDA, NEC, ROP o HIV severa Metanálisis: Por cada 100 RN tratados profilácticamente puede haber 2 veces menos neumotórax y 5 veces menos muertes Si RN < 32 sem reciben surf profiláctico, aproximadamente el doble de RN en riesgo de SDR recibirían surfactante que si se usara como rescate No hay diferencia clínica significativa en administración profiláctica inmediata y la administración a los 10 minutos después del nacimiento luego de estabilización (Nivel evid 1b ) .Continua…

Cuál es mejor: Surfactante profiláctico o de rescate para RN con SDR ? La incidencia combinada de muerte o DBP fue reducida 11% cuando el surfactante se administra a las 2 horas antes que a las 3 horas de edad, mostrando que pequeñas demoras en la terapia empeoran los resultados (Nivel evid 1b ) Con las actuales tasas de mortalidad en centros terciarios, una razonable opción es dar surf profiláctico a RN <26 sen y a los RN de 26-27 sem que no hayan recibido esteroides antenatales Surfactante sintético profiláctico no ha sido evaluado con ECR prospectivos Recomendación : RN en alto riesgo de SDR deben recibir surfactante natural profiláctico tan pronto estén estables dentro de los pocos minutos después de intubación (Grado A)

Cómo debe darse el surfactante de reemplazo ? Solo un pequeño estudio concluye que infusión lenta fue tan efectiva como la administración en bolo No hay evidencias que soporten la práctica de administración de surfactante en múltiples diferentes posiciones

Debe usarse dosis única o múltiple de surfactante ? Hay estudios que comparan dosis única con dosis de retratamiento hasta tres dosis dentro de las 72 horas por deterioro (Incremento del FiO2 en 0.1 después de respuesta inicial) o retratamiento a las 12 y 24 horas después de la dosis inicial si permanecían con requerimiento de O2 e intubados Metanalisis de estos estudios mostraron una reducción en el riesgo de neumotórax y una tendencia a la reducción en la mortalidad. No fueron identificadas complicaciones asociadas con múltiples dosis (Nivel evid 1a ) Recomendación : RN con SDR con persistente o recurrente necesidad de O2 y ventilación mecánica dentro de las 72 horas de vida deben recibir dosis repetidas de surfactante. Administración de más de 3 dosis no ha mostrado beneficios (Grado A)

Cuál es el criterio para y el momento de retratamiento ? Hay datos limitados que comparen los criterios para retratamiento Hay estudios que comparan la adminstración de 2da y subsecuente dosis con FiO2 >0.30 que requieren intubación (unbral bajo), versus FiO2 >40, MAP > 7 cm H2O (umbral alto), después de un mínimo de 6 horas. No beneficio al umbral bajo, excepto en RN complicado (compromiso perinatal o sepsis) quiénes tuvieron mas baja mortalidad (Nivel evid 1b ) En Surfactante administrado a las 2 y 6 horas después de dosis inicial, parece tener alguna ventaja la dosis más temprana en RN más pequeños (Nivel evid 2) Recomendación : Retratamiento debe ser considerado cuando hay persistente o recurrente requerimiento de O2 de 30% o más y debe ser dado a las 2 horas después de dosis inicial o más comunmente a las 4-6 horas de dosis inicial (Grado A)

Cómo debe ser el manejo ventilatorio después de administrado el surfactante ? Debido a loa rápidos cambios en la mecánica pulmonar luego de la aplicación del surfactante muchos RN deben rápidamente ser destetados y extubados a CPAP nasal dentro de la hora siguiente a la administración. Para ello el Staff debe ser entrenado en rápido destete, basándose en la condición clínica y esfuerzo respiratorio espontáneo y requerimiento de O2 del RN Hay dos pequeños estudios randomizados con una conducta de rápido destete y extubación que disminuye la necesidad de Ventilación mecánica a una hora (Nivel evid 2b ). Definitivas recomendaciones requieren posteriores estudios Recomendación : Opciones de manejo ventilatorio a considerar después de surfactante profiláctico incluye un rápido destete y extubación a CPAP dentro de una hora (Grado B)

Si damos surfactante de reemplazo, necesitamos el uso de esteroides antenatales ? Estudios de cohorte indica que la combinación de surfactante y esteroides antenatales es más efectivo que surfactante exógeno solo (Nivel Evid 2b ) Ensayos controlados randomizados muestran reducción en SDR así como un aumento en la sobrevida sin soporte ventilatorio y disminución significativa en HIV severa con el uso de corticoides entenatales Recomendación : De acuerdo a las guías establecidas, madres en riesgo de parto con <34 sem EG deben recibir esteroides antenatales independientemente de la disponibilidad de surfactante posnatal (Grado A)

El surfactante debe darse antes del transporte de un RN con SDR ? Estudios retrospectivos muestran bajos requerimientos de O2 durante el transporte y menos días de ventilación comparados con controles (Nivel evid 3b ) La reducción del riesgo de neumotórax después de recibir surfactante es de potencial beneficio dado la dificultad de manejo de esta complicación durante el transporte Recomendación : RN intubados con SDR deben recibir surfactante exógeno antes del transporte (Grado C) Centros que administren surfactante a RN deben asegurar la disponibilidad continua de personal acreditado para manejar las complicaciones de Ventilación asistida y terapia de surfactante (Grado D)

Cómo debe usarse el surfactante de reemplazo fuera de un centro de tercer nivel ? RN < 32 se EG nacidos fuera de centro de tercer nivel tienen mortalidad y morbilidad a largo plazo incrementadas (Nivel evid 2b ) Esfuerzo debe hacerse para dar esteroides antenatales y transferir a la madre con amenaza de parto antes de las 32 sem EG, independientemente de la disponibilidad de surfactante Considerar que la inmadurez de otros órganos requiere monitoreo y cuidados especiales. RN que reciban surfactante deben ser transferidos a centro de tercer nivel aún cuando tengan poca enfermedad pulmonar residual para asegurar óptimos resultados Recomendación: Madre con amenaza de parto antes de 32 sem EG deben ser transferidos a centro de tercer nivel si es posible RN que nace <29 sem EG fuera de centro de tercer nivel debe considerarse inmediata intubación seguida de surfactante luego de estabilización, si personal competente es disponible (Grado A)

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Manejo de SDR: Etapa prenatal Disminuir la prematurez. Anticipar y diagnosticar amenaza de parto prematuro Maduración pulmonar Betametasona 12 mg. c/ 24 h. 2 dosis, gestantes con APP entre 24 – 34 semanas, RPM y EG < 34 sem. aún en parto prematuro antes de las 24 h. Aplicar 1era dosis. Si embarazo se prolonga, NO repetir dosis. Diágnóstico y tratamiento infección ovular Derivación a centro especializado

Uso de corticoides prenatal Consenso 1995 Beneficio sobrepasa riesgos potenciales Fetos entre 24 - 34 semanas en riesgo de parto prematuro Uso aún con menos de 24 horas se asocia con reduccción de mortalidad neonatal, EMH y HIV. Fetos con RPM sin corioamnionitis clínica deben recibirlo por gran riesgo de HIV Decisión de uso no debe influenciarse po sexo, raza, o disposición de surfactante 2 dosis de 12 mg de Betametasona IM /24

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Manejo de SDR: Recomendaciones Generales Permitir respiraciones espontáneas para no suprimir la presión negativa intratorácica. No paralizar, no existe ninguna indicación No sedar en lo posible Analgesia, sólo para procedimientos invasivos dolorosos No intervenir sobre la presión arterial, en la medida que se mantenga buena perfusión (volumen, inotrópicos) No aspirar de rutina Calorificación y humectación obligatoria de la mezcla gaseosa Adoptar protocolo de intervención oportuna y adecuada (asistencia en nido, decúbito ventral precoz, concentración de procedimientos, etc.)

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Manejo de SDR: Medidas Generales Se ha demostrado influencia negativa en la oxigenación de un RN prematuro con SDR de los siguientes factores: Sueño activo o falta de sueño Posición supina Manipulación excesiva Elevado ruido del ambiente Falta de coordinación de la atención del bebé.

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA CPAP Beneficios clínicos - Evidencias. CPAP nasal es efectivo en prevenir falla de extubación en PT luego de intubación y ventilación mecánica. Surfactante temprano con extubación a CPAP nasal, comparado con surfactante tardío con-tinuación con VM, reduce la necesidad de VM. CPAP temprano con surfactante puede ser beneficioso pero estudios controlados son necesarios, para determinar beneficio a largo plazo en disminuir la tasa de EPC. (Cochrane 2003)

Sindrome de Dificultad respiratoria STORME-TRUFFET 01/2002

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Manejo de SDR: Ventilación Mecánica Optimización de VM convencional Disminuir la incidencia de complicaciones y secuelas de la VM: Displasia Broncopulmonar Mantener saturación entre 88 – 92 % y PaO2 entre 50 y 70 mmHg. No admitir PCO2 bajas (< 40 mmHg.) Tolerar PCO2 entre 45 – 60 mmHg. y evitar volumen tidal altos: DBP Minimizar la Injuria Pulmonar Minimizar el compromiso hemodinámico Si se decide uso de Alta Frecuencia debe ser precoz.

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Ventilación Mecánica: Etapa aguda PEEP altos, 4 – 6 cmH2O (adecuado volumen pulmonar) PIM: obtener mínima excursión torácica (menor barotrauma) TI: evitar volutrauma, utilizar TI cortos 0.2 – 0.3 seg. (menor incidencia de enfisema pulmonar intersticial y neumotórax) pH: aceptar hasta 7.20 FR: lo necesario para mantener una PCO2 entre 45 – 60 mmHg. (Hipercápnea permisiva) FiO2: la necesaria para mantener una PO2 entre 50 – 70 mmHg. Posición: de cúbito ventral, nido, mejor ventilación/perfusión, menor necesidad de sedación. Extubación: En IMV, FR: 10 – 12 y FiO2 < 0.4

SOPORTE RESPIRATORIO Prácticas potencialmente mejores para disminuir Displasia Broncopulmonar. Ventilación gentil en sala de partos RN < de 1000 g. o < 27 sem. Surfactante profiláctico o CPAP en sala de partos. Hipercápnea permisiva. VM con volumen tidal bajo. Reducir días ventilador. Criterios estrictos para destete, aumento CPAP nasal post- extubación.

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Manejo de Persistencia Conducto Arterioso. El diagnóstico es eminentemente clínico No imprescindible ecocardio para inicio de Indometacina, sí para repetir tratamiento Dosis 0.2 mg./Kg. EV c/ 12 – 24 h. Infusión 30 min., 3 dosis. Ayuno sólo si hay patología asociada.

SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Manejo de Persistencia Conducto Arterioso. Diagnóstico Ecocardio Diámetro interno ductal > 1.5 mm. medido por Doopler color (Ductus hemodinámicamente significativo) Turbulencia diastólica en tronco de la AP por Doopler Flujo retrógado diastólico en AO descendente por Doopler Relación AI / AO > 1.4

MUCHAS GRACIAS