SPARS LA GRIPE. Controversias. Contradicciones. Reflexiones Nuria García. Pediatra de Atención Primaria. CAV-AEP

Controversias / contradicciones / reflexiones personales El % de niños ingresados con casos complicados o fallecidos por gripe no tienen condiciones de riesgo ¿Por qué una política de vacunación solo de niños de riesgo? En la fase final de la estación gripal predominó el virus B, linaje Victoria En niños usamos generalmente vacunas trivalentes ¿Qué ventajas tienen las nuevas vacunas?Tetravalentes Atenuadas de aplicación nasal Si solo vacunamos niños de riesgo (en los que la gripe puede complicarse) ¿Cómo nos tomamos esta tarea? Las coberturas son bajas

El % de niños ingresados con casos complicados o fallecidos por gripe no tienen condiciones de riesgo ¿Por qué una política de vacunación solo de niños de riesgo?

Vigilancia de casos graves hospitalizados confirmados de gripe España. El 70 % de los menores de 15 años ingresados por caso grave de gripe, carece de factores de riesgo USA. El 50 % de los menores de 15 años ingresados por caso grave de gripe, carece de factores de riesgo

No hay desacuerdo con las recomendaciones de La Comisión Nacional de Salud Pública vacunación de grupos de riesgo ¿Cuál es la política de vacunación antigripal en España?

Controversias o Protección individual, “solo niños de riesgo” Suponen un 7,4-14,2 %. No tiene efecto en la epidemiología de la gripe No beneficios a la población general o El 45% de niños hospitalizados con gripe y el 43 % de niños fallecidos por gripe, carecen de factores de riesgo

¿La vacunación universal de la población infantil es posible? Una recomendación de vacunación, no solo a niños de riesgo, sino también a sanos, deberá replantearse en Europa* Se tendrán en cuenta efectos directos, indirectos y coste – efectividad Los niños son la fuente principal de propagación del virus de la gripe en la comunidad *Heikkinen T1, Tsolia M, Finn A. Vaccination of healthy children against seasonal influenza: a European perspective.Pediatr Infect Dis J. 2013

Influenza Working Group for the World Health Organisation Strategic Advisory Group of Experts …has recommended that children aged 6 months to 5 years be considered as a target group for annual influenza vaccination… Reingold AL, on behalf of Miller L and the SAGE Influenza Working Group (2012) Proposed revisions to the 2005 WHO position paper on influenza vaccines, Reingold_WHO-InflWorkGrpPosPaper.pdf. Reingold_WHO-InflWorkGrpPosPaper.pdf

¿Qué supone la gripe globalmente? Revisión sistemática y metaanálisis… Estimación año 2008, niños menores de 5 años.  90 millones de casos de gripe  20 millones de infecciones del tracto respiratorio inferior asociadas a gripe (7% graves)  – muertes por enfermedades asociadas a gripe (95% en países en desarrollo) Global burden of respiratori infetion due to seasonal influenza in young children. A systematic review and metaanalsis. Nair H. Lancet 2011

Baguelin M. Asssesing Optimal Target Populations for Influeza Vaccination Programes: An Evidence Syntesis and Modellin Study PloS Med 2013 Se estudiaron datos en Inglaterra y Gales : o Vigilancia epidemiológica o Modelo matemático de transmisión según estadística de Bayesiana o Modelo de evaluación de impacto en el número de infecciones y muertes del cambio del programa de vacunación El modelo de de Baguelin

Según el modelo de Baguelin y cols, el cambio en el programa de vacunanción tendría el siguiente impacto: Programa clásico 1 dosis de vacunaEvita 0,39 infecciones 1000 dosis de vacuna Evitan 1,74 muertes Programa que incluye niños de 5-16 años 1 dosis de vacunaEvita 0,70 infecciones 1000 dosis de vacuna Evitan 1,95 muertes Baguelin M. Asssesing Optimal Target Populations for Influeza Vaccination Programes: An Evidence Syntesis and Modellin Study PloS Med 2013

ECDC informe.  9 países recomiendan la vacunación de niños y adolescentes sanos, pero con diferentes edades de recomendación*  22 la vacunación de la mujer embarazada PaísGrupo de edad a vacunar ** Austria6 meses - 18 años Estonia6 meses - 18 años Finlandia6 meses - 3 años Latvia6 meses - 2 años Malta6 meses - 4 años Polonia6 meses - 18 años Eslovaquia6 meses - 12 años Eslovenia6 meses - 2 años Reino Unido2 años – 17 años (progresivo) *Fuera de Europa tienen un programa de vacunación universal: Estados Unidos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda ** Niños sanos además de la política de niños con condiciones de riesgo

En 2012 se decide la vacunación universal (2-17 años), implementación progresiva : niños de 2-3 años, más otras edades en áreas piloto : niños de 2-4 años más otras edades en áreas piloto Por su idoneidad para un programa de vacunación antigripal infantil universal, se decide utilizar VACUNA ATENUADA TETRAVALENTE NASAL (LAIV) Se valora su mayor inmunogenicidad y gran seguridad Fluenz Tetra ® A pesar de su precio, se estima que es coste-efectiva, por el efecto directo, pero aún más por el indirecto. The national childhood flu immunisation programme 2015/16 As quadrivalent vaccines may be better matched and therefore may provide better protection against the circulating B strain(s) than trivalent flu vaccines, the live intranasal vaccine offered to children aged 2yrs and over is a quadrivalent vaccine, as is the inactivated vaccine recommended for children aged 3years and above who cannot received live vaccine

En la fase final de la estación gripal predominó el virus B, linaje Victoria En niños usamos generalmente vacunas trivalentes

Linaje Yamagata Linaje Victoria (solo presente en vacunas tetravalentes) Semejanza antigénica con el virus vacunal A/California/07/2009

Cepas de la vacuna antigripal para la temporada (recomendaciones de la OMS) - Cepa viral similar a A/California/7/2009 (H1N1)pmd09 - Cepa viral similar a A/Switzerland/ /2013 (H3N2) - Cepa viral similar a B/Phuket/3073/2013 (linaje Yamagata)* * Las vacunas tetravalentes incluirán una cepa B adicional, similar a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria). En gripe B predominó la Brisbane/60/2008

o A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus; o A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus; o B/Brisbane/60/2008-like virus. Quadrivalent vaccines containing two influenza B viruses contain the above three viruses and a o B/Phuket/3073/2013-like virus. It is recommended that trivalent vaccines for use in the northern hemisphere influenza season contain the following: WHO February 2016 Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the northern hemisphere influenza season

¿Qué ventajas tienen las nuevas vacunas?Tetravalentes Atenuadas de aplicación nasal

Tipos de vacunas. 1.Vacunas de virus inactivados. Administración parenteral. Trivalentes y Tetravalentes. IIV3, IIV4 2. Vacunas de virus atenuados. Administración intranasal. Tetravalentes LAIV4 Tienen 2 cepas tipo A y 2 B Fluenz Tetra® Indicada para la vacunación de sujetos SANOS entre 2 y 17 años.

Vacunas de virus atenuados. No indicada en sujetos con asma, otras condiciones de base o historia de sibilantes previos. Actualmente se ha revisado…Asma, alergia a huevo, fibrosis quística Preferibles en un programa de vacunación infantil universal niños de 2-8 años ACIP y CCDC 2014 Green Book 2014 No se mantienen las afirmaciones iniciales…

Vacunas de virus atenuados VS inactivadas Ventajas e inconvenientes. Mejor aceptadas Confieren mejor protección y más prolongada en el tiempo Más eficaces, similar o mejor efectividad, en especial estudios previos a ,2 En niños de 2-8 años, a partir de esta edad no se ven estas ventajas y son similares a las inactivadas. Adultos más eficaz la inactivada Disminuyen los casos de gripe 1 Groshkopf L. et a. MMWR August CDC 2015 Presencia de gelatina de origen porcino. Rechazo entre los musulmanes, no entre judíos. PHE 2014

Menores de 2 años Niños de 2-17 años que reciben tratamiento con salicilatos Reacciones alérgica a la vacuna, sus componentes o a cualquier vacuna antigripal. Mujer embarazada Inmunodeprimidos Alergia al huevo (?) Tema en revisión Menores de 5 con asma (>5 años asma es una precaución) Sibilantes en el año previo en niños 2-4 años Toma de antivirales en las 48 horas previas Vacuna atenuada. Contraindicaciones Groshkopf L. et a. MMWR August 2015

Cualquier persona con asma puede tener mayor riesgo de sibilantes tras la vacuna Seguridad no establecida en personas con condiciones de riesgo distinta al asma En niños mayores de 5 años el asma y las condiciones de riesgo son una precaución, no una contraindicación Convivientes de pacientes imunodeprimidos –No recibir la LAIV, o Aislamiento en los 7 días siguientes Vacuna atenuada. Precauciones Groshkopf L. et a. MMWR August 2015

since 2010, a live attenuated influenza vaccine (LAIV) administered by intranasal spray (FluMist) has been approved for use in healthy children aged between 2 and 17 years in Canada. In 2012, the Quebec Immunization Committee recommended the preferential use of LAIV over TIV for all children aged between 2 and 17 years, including children with underlying chronic medical conditions without immunosuppression. What thiS Study addS LAIV is associated with a low risk of systemic allergic reactions in young people with egg allergy. The vaccine seems to be well tolerated in those with well controlled asthma or recurrent wheeze.

Si solo vacunamos niños de riesgo (en los que la gripe puede complicarse) ¿Cómo nos tomamos esta tarea? …las coberturas vacunales son bajas

La vacunación es la forma más eficaz de prevenir la gripe A pesar de ello Las coberturas de vacuna antigripal son bajas

¿Cómo lo estamos haciendo? Las coberturas de vacuna antigripal son bajas Tanto en la vacunación de grupos de riesgo Como en la vacunación universal infantil Grupos de riesgo: Estudio de un centro de salud urbano*, niños de riesgo La cobertura de vacunación antigripal global calculada en niños de riesgo es 43,1 %. (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 38-50) Estudio población infantil de Cataluña aún más baja 23,9 % Reino Unido 17-42% según edad Vacunación Universal: Alrededor del 45-58,9 % USA. Tendencia al alza. Reino Unido, variable según edad 32-53% *Cobertura de vacuna antigripal en niños de riesgo durante en un centro de Atención Primaria en España. MM. Domínguez Cajal, N. García Sánchez Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:

¿Por qué es importante incrementar la cobertura vacunal? A más sujetos vacunados más casos evitados. Estimación Usa con una cobertura que no alcanza el 50% 7.2 millones de casos evitados. 17% en niños de 6m-4 años 3.1 millones de visitas médicas. 24% en niños 6m-4 años hospitalizaciones. Si se alcanzase una cobertura del 75 % se añadiría o 5.9 millones de casos evitados o 2.3 millones de visitas o hospitalizaciones MMWR December Carrie Reed Estimated Influenza Illnesses and Hospitalizqacions Averted by Vaccination- United States, influenza Season

Estrategias para mejorar la cobertura vacuna antigripal Fallo del profesional que la recomiendaMejorar los conocimientos Aumentar la confianza en la vacuna Poca accesibilidad a la vacunaciónHorarios compatibles con escolaridad y trabajo Llamadas o recordatorios, niños asmáticos. (Italia, Esposito S) Libre de coste Percepciones de la familias Bajo riesgo de la gripe Temores a efectos adversos Importancia de vacunar, en especial pequeños y niños con condiciones de riesgo Ausencia de efectos reseñables: Guillain-Barré Fiebre Narcolepsia etc. No presencia de tiomersal Miedo a la inyecciónUsar peparados nasales Vacunar siempre con técnicas de control del dolor Basado en ECDC 2012

El Reino Unido (NHS) incluye la vacunación de gripe a Niños de 2, 3 y 4 años. Con LAIV Este trabajo estudia el impacto directo e indirecto de la vacunación en niños de 4-11 años ( , cobertura 53%) En 7 emplazamientos. A pesar de observar disminución de los indicadores de gripe, la estimación del impacto indirecto no es significativa.

(Influvac ®, Fluarix Tetra ®, Mutagrip ®, Optaflu ® (adultos) y Vaxigrip ® tienen actualizada en este momento la FT con las cepas ; Fluenz Tetra, en España, seguirá con envases de 10 unidades en esta campaña) Gripe estacional. Recomendaciones de vacunación CAV-AEP

Posibles ventajas de la vacunación universal o Impacto directo Disminución de la gripe y sus complicaciones en niños o Impacto indirecto Disminución de casos de gripe, hospitalizaciones y fallecimientos en adultos Países que vacunan a todos los niños: USA, Canadá, Australia, Nueva Zelanda Reino Unido, Finlandia, Austria, Eslovenia, Malta, Polonia, Eslovaquia, Malta, Latvia